碳水化合物水饮在全麻术后口渴患者中的研究进展

刘美辰，柏晏杰，孟燕，彭芳

（1.长江大学医学部，湖北 荆州 434000;2.长江大学附属第一医院，湖北 荆州 434000）

0 引言

口渴不仅是一种有意识的饮水欲望，也是人体的重要补偿机制，具有维持机体体液平衡的重要作用[1]。影响术后发生口渴的因素有很多，例如术前禁食禁水、麻醉方式、机体消耗、气管插管、术中出血、心理等。全身麻醉是现代外科手术中最常用的麻醉方式。相关研究表明，患者在接受全身麻醉后，由于机体受到麻醉药物和手术操作的刺激会出现系统功能紊乱导致并发症的发生[2]，加之全身麻醉要求术前常规禁食禁水，术后麻醉药物不能及时排出体外，口渴成为全麻术后最常见的并发症之一。但因口渴不会立即威胁到患者生命，医护人员更多的关注点在于术后疼痛、感染、并发症等，对术后口渴发生的严重性还缺乏足够的认识。如果未及时地进行干预，患者不仅舒适度降低，还易增加口腔粘膜病变、溃疡和机体感染的机会[3]，严重时会使患者处于应激状态，机体耗氧量增加、器官代谢受阻从而影响疾病转归[4]。因此，相关学者在确保安全的前提下，提出了一种低成本且效果显著的碳水化合物水饮干预方法。

1 全麻术后患者口渴现状

1.1 国内现状有研究[5]显示，1735例全麻下腹腔镜胆囊切除术患者，86.8%的患者在术后发生口渴，想要饮水。付诗奕等[6]调查308例在全麻下行胃肠道手术患者术后口渴情况，口渴发生率为69.77%，其中中重度口渴占比69.05%。王晓倩[7]等通过对全麻术后的消化道肿瘤患者进行术后2h口渴评估发现，轻度口渴患者占25%，中重度口渴患者占75%。孙淑凤等[8]采用数字评分表（NRS）评估99例全麻术后的胃肠肿瘤手术患者口渴程度，结果显示术后2h、6h中重度口渴发生率分别为75.76%、79.80%。由此可见全麻术后患者易出现较重的口渴不适感，以及对饮水的迫切需求，随着医学模式的转变，舒适护理作为一种整体护理模式广泛应用与围手术期患者，强调关注患者本身的需求[9]。为此，国内学者提出了湿棉签法、口腔护理、漱口法、柠檬水喷雾、穴位刺激等护理措施[10]，但此类方法作用时间短效果不佳，对于部分患者来说具有一定的局限性。

1.2 国外现状Serato等[11]研究结果显示120例全麻下行胃部分切除术的患者中术后口渴发生率为97.6%，采用数字等级量表（NVS）对口渴程度评估得出7.6的平均分，患者口渴程度较高。Yildiz等[12]对60名腹腔镜胆囊切除术患者研究发现，按照常规术前准备的条件下，术后2h的口渴发生率为100%。Tosun等[13]选取99名腹腔镜胆囊切除术患者纳入研究，采用视觉模拟表（VAS）评估发现术后2h口渴得分为（6.72 ± 2.66）分，患者存在中重度口渴。为此，国外相关研究者提出湿纱布加冰盐水、薄荷冰棒、冰水漱口及口香糖等方法刺激唾液分泌，润滑口腔粘膜达到缓解口渴的目的[14]。

2 碳水化合物水饮的临床应用

Udayasankar等[15]根据加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery， ERAS）指南，选取50例腹腔镜胆囊切除术患者进行随机对照研究发现，术前、手术当日及术后口服碳水化合物水饮的患者所产生饥饿、口渴、疲劳感比传统术前准备的患者有很大程度的降低，与此同时，术后镇痛需求减少，舒适度增加[16,17]。Wendling等[18]的研究中，对照组采用纯净水干预，对比发现碳水化合物溶液更能改善术后口渴、饥饿及焦虑等症状，有效提高术后口腔主观舒适度[19]。研究[20,21]证明饮用碳水化合物水饮不仅因为甜味可以刺激唾液分泌，缓解口渴，还能有效刺激肠道蠕动，有助于术后早期排便排气。传统的胃肠道准备要求术前禁食禁水数小时，目的是为了保持肠道清洁，减少吻合口瘘、麻醉误吸等并发症的发生。但Kaska等[22]研究发现术前补充适量碳水化合物溶液不会增加胃残余体积，也并未增加并发症的发生率，相反，可以减少一定的手术创伤（尤其是新陈代谢方面），还能改善患者心血管功能。Gianotti等[23]认为术前口服碳水化合物可以改善术后胰岛素抵抗所致的血糖不稳定，能降低术后高血糖和其他并发症的发生。综上所述，全麻术后的患者口服适量碳水化合物水饮能使机体处于一个较舒适的生理状态，除了有效改善口渴不适，还能刺激肠蠕动、稳定术后血糖以及降低并发症的发生率，进而促进疾病转归，缩短住院时间。但在干预时需要注意糖尿病患者，根据不同人群选择或调整不同的碳水化物浓度。

3 碳水化合物水饮的选择

3.1 液体选择传统观念认为，延长禁食禁水时间可以降低麻醉误吸的风险，但随着医学技术的进步，经研究发现，长时间的禁食禁水不但没有降低误吸风险还会给患者带来一系列的不良反应和更多不适[24]。根据2018版的《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》，患者在术前2h可以饮用≤400 mL的含有12.5%的碳水化合物饮品[25]，以此减少患者口渴、饥饿等不良反应。同样，2017年美国麻醉医师协会（ASA）所发布的最新术前进食指南推荐口服碳水化合物，不但可以缓解饥饿口渴感，还可以减轻术后胰岛素抵抗程度[26]。目前，国内采用的碳水化合物饮品分为单糖和复合糖，单糖由浓度较高的葡萄糖溶液配制而成，复合糖溶液常采用12.5%或14.2%的术能[27]。国外采用的是由纽迪西亚公司生产的Nutricia preOp溶液，每100mL含碳水化合物12.6g，包括葡萄糖、果糖、麦芽糖及多种电解质[27]。许巧巧等[28]选择了由50g麦芽糊精粉末与200mL水相溶的浓度为25%的碳水化合物溶液以及14.2%浓度的术能，通过超声对比两者溶液胃排空时间的差异，结果显示术能排空时间较麦芽糖精稍提前，并且术能所含营养丰富、口感较好，适用于各大推行ERAS的医院进行临床应用，但和自行配比的碳水化合物溶液相比，医疗费用会有较高。对糖尿病患者来说，尽管有研究[23]表明术前口服碳水化合物可以稳定患者血糖，降低术后高血糖的发生率，但目前针对糖尿病人群的使用方法还没有明确的指南和标准，碳水化合物浓度及用量需要结合患者具体情况，在医生的指导下使用。

3.2 温度选择研究表明[29]，冰水（0℃）比温水（20℃-33℃）更容易产生唾液，因为低温液体可以影响口腔中的温度感受器和渗透受体，通过刺激口腔中的冷受体减慢组织代谢，从而调节口渴的感觉[30]。Conchon等[31]的一项随机对照研究显示，术后即刻给予患者10ml冰棒，1h内共给4次，每15min进行一次评估，发现冰棒比温水能有效地降低口渴程度，在第二次干预后效果最为显著。此外，冰水饮不仅能显著缓解病人口渴程度[32]，还能提高病人口唇及口腔粘膜滋润程度，通过唾液的分泌维持较长时间的口腔湿润感，增加病人舒适度。Puntillo[33]认为冰水除了可以促进口咽部湿化，以及在一定程度上防止胃肠胀气外，还能通过对口腔刺激后产生的加压素为患者增添饱腹感。感觉生理学发现，每一种感觉都依赖于瞬时受体电位(TRP)的激活，而冷感觉是由瞬时受体电位Melastatin 8 (TRPM8)的激活所刺激的[34]。张小雪等[35]表示冰水喷雾可以刺激口腔黏膜的TRPM8 瞬时受体电位通道以此满足患者“前吸收性饱足”[11]（无需大量饮水就可以缓解口渴不适感）。Cho等[36]的研究结果显示，对于胆囊切除术患者来说，术后使用冰冻纱布或冰块不仅可有效降低口渴程度，还能改善口腔黏膜和牙龈的状况。Lemyze等[30]表示采用适量的冰块、冰棒等方式，可以让患者不改变机体生理变化或渗透压的条件下缓解术后口渴的不适。不过，容易忽视的是老年病人对口渴的感知能力会随年龄的增长而降低，特别是禁食禁饮、手术创伤等会导致体内渗透压变化易造成肾功能不全的风险。因此在对老年病人或对冰冷饮食有禁忌疾病的患者，实施干预措施时应该评估其接受度和耐受性，慎重选择液体温度。综上，对于冰水饮无禁忌、可耐受、依从性高的全麻术后口渴患者，可以在指导下口服适量低温的碳水化合物水饮以缓解口渴。

3.3 干预方式

3.3.1 直饮目前临床上大多采用棉签蘸水擦拭口唇、口腔护理、漱口法等方法应对术后口渴。但由于棉签擦拭面积小，且不能促进唾液分泌，需要专业人员频繁操作，这不仅增加临床工作量而且水分蒸发过程中还会带走多余的水分，解渴效果不显著。若使用棉签湿润口腔深处，还容易造成患者恶心干哕。同样，通过口腔护理与漱口法来保持口腔湿润的作用也难以达到预期效果。贾艳红[37]等对意识清楚、吞咽功能正常的使用无创呼吸机患者采用直饮的方式，发现患者的口渴状态有明显好转，饮用30min后的口渴评分明显降低。因此针对神志清楚、吞咽功能正常的患者，可以在指导下选择直饮的方式。

3.3.2 喷雾徐金中等[38]发现采用喷雾方式可以将液体转化为气雾，使其喷射出颗粒小、分布均匀、覆盖面大的雾膜，且雾膜容易被粘膜吸收。这种方法适用于不能吞咽、意识模糊的口渴患者，患者意识不清时用力吸吮棉签，棉絮掉入口腔易引起误吸的危险。而喷雾瓶的使用方法简单，安全性高。Xiaolan等[39]将60例腹腔镜胆囊切除术后患者分为实验组和对照组，实验组采用10mL的喷雾器，将口服液喷于麻醉清醒患者的舌下及左右颊粘膜，对照组用湿棉签湿润患者嘴唇、舌面及口腔黏膜，术后6h口渴评估显示，喷雾剂的解渴效果优于湿棉签法。有研究[24]认为，在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的背景下，使用喷雾剂是一种更为安全、合适的选择。综上所述，对于意识模糊、吞咽障碍的患者来说，合理的使用喷雾器不仅可以更好的缓解口渴，还能防止患者误吸，减少呛咳的发生率。

3.4 干预时机目前，加速康复外科理念已被标准化及证实，正广泛应用于临床。其中提出术前2h和术后早期饮用摄入碳水化合物是安全的，不仅可以降低口渴、饥饿及焦虑发生率，还能促进术后恢复。陈长宽[40]在研究ERAS对腹腔镜协助胃癌根治术的效果中嘱患者术前3h饮用500mL糖水。王伟等[41]则是对91例结直肠癌手术患者采取术前4～5h第一次给予800mL口服糖溶液，术前2h第二次给予400mL的方法进行观察。Lee等[42]在麻醉恢复后的即刻、15min、30min、45min给口渴患者10mL冰水，结论表示从麻醉恢复后的即刻开始往后每15min 供应一次低温水饮是安全有效的。一项随机对照试验[43]对心脏外科术后患者拔管后1h给予口含冰块，结果表明，患者的口渴感降低且没有增加误吸等不良事件的发生。综上，术前2-3h和术后1h内服用适量碳水化合物水饮对缓解术后口渴是安全可行的。

3.5 安全摄入量研究[40,44]显示，手术前晚可饮用碳水化合物水饮400～1000mL，术前2h摄入量可在200～400mL。对于术后患者，出于安全考虑，在麻醉恢复期的术后患者最大口服液体摄入量不超过40mL[39,42]。麻醉清醒后的患者1～2h内可接受的单次摄水量为10mL[5,31,32,39,42,43,45]，少量多次，结果证明此摄入量耐受性好、安全性高，后续可根据个体恢复情况逐步增量。

4 局限性

虽然研究发现冰水和碳水化合物水饮对缓解患者口渴程度效果突出、作用明显，但此干预措施并非适用于所有全麻术后患者，存在部分条件限制，如患者的意识、吞咽能力、病情、年龄、配合程度等限制。特别是对于需要控制血糖的糖尿病患者来说，医护人员必须严格评估病情，慎重选择适合患者的低糖低浓度的碳水化合物饮品。在水温的选择上，有研究证明[33]，冰块虽然能够缓解胆囊术后禁食患者口渴的问题，但对一些重症胆囊疾病患者是禁忌使用冰块的[36]。另一方面，患者缺乏限水医嘱的相关知识，对于术后饮水的依从性不高。殷小容等[46]对结直肠术后麻醉清醒患者饮水意愿的调查显示，纳入的973例患者中有17%的人表示不想饮水，除无口渴症状外，其主要原因是担心饮水会对手术产生负面影响，这可能是因为长期以来大多数人对于术后禁食禁饮文化的默许[14]，患者错误地认为这样才是手术安全成功的保证。因此，在采用（冰/低温）碳水化合物水饮干预前，应首先对患者机体的耐受性进行严格地评估，其次需要护理人员加强对患者健康宣教，针对饮水依从性不好的患者可以采取发放宣传手册、讲授PPT等方式帮助患者了解口渴的严重性，提高对冰碳水化合物水饮的接受度。

5 小结

全麻术后患者受术前准备、麻醉方式、手术创伤等影响，口渴发生率及程度较高，过往的干预措施存在一些不足。传统观念认为全身麻醉手术前应该严格禁食禁饮，防止胃内容物反流，但现在的麻醉技术日益精湛，误吸与呕吐的发生率已较低，并且胃容物也需要足够的总量（至少200mL）才会发生反流。随着医学模式的转变，加速康复外科理念已被标准化并广泛推行，循证发现围术期护理中对口渴的干预被临床证明是有效可行的。碳水化合物水饮是从ERAS理念中衍生出来用于缓解术后口渴的干预措施之一，具有效果明显、操作简单、安全性高、低成本的优势。但在干预前，护理人员要注意评估患者的意识情况、疾病类型、配合程度，以及选择合适的方式、液体的温度及摄入量等，以免对患者产生消极影响。特别是要注意糖尿病患者是否适用于此干预方法，因为目前对这部分人群还没有一个标准化的使用指南，需要结合具体情况进行判断。

国内对于全麻术后口渴患者的护理研究还处于起步阶段，大部分文献采用的干预较为单一，对口渴的评估也缺乏多维度的思考。文中所介绍的碳水化合物水饮与冰水对缓解全麻术后口渴效果显著，但检索文献发现，目前还没有将碳水化合物水饮与低温相结合应用到临床的研究，这也为缓解全麻术后口渴的研究开拓一个新思路，丰富创新缓解口渴的干预措施，期待未来有相关学者能开启这扇新大门，为后续研究（冰/低温）碳水化合物水饮对缓解全麻术后口渴的效果提供科学的理论与依据。