孟如教授“治未病”思想尿血治验浅析*

何渝煦，魏艾玲，吕 静，何荣平，孟 如

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021）

孟如教授是云南中医药大学教授，全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，云南省名中医。从事中医理论及临床教学六十余年，治学严谨，博采众长，医术精湛，注重理论与临床实践相结合、从患者体质出发、“防”与“治”相结合，将治未病思想贯穿其中，尤擅长诊治疑难杂症。在血尿的中医诊治方面有独到的理论认识和治疗经验。

尿血属于中医“血证—尿血”范畴，指小便中混有血液，或伴有血块，多无疼痛感的一种病证[1]。我国医家多认为病机在下焦膀胱湿热、肝气郁结等[2-3]。尿血西医称为“血尿”，是肾脏病的常见病症，指小便中的血液量超过正常量，以尿色鲜红或淡红或尿中有血块或在显微镜下尿红细胞＞3个/HP为特征[4]。临床中分为肉眼血尿及镜下血尿，在治疗中可参照尿血进行辨证论治。

1 病因病机

血由水谷之精气化生。其生化统于脾，藏于肝，总统于心，输布于肺，化精于肾，脉为血之府，气为血之帅，气能摄血。《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”总结了血证的病因病机为“火热、气伤”。孟如教授认为尿血“大多因火而起，亦有气虚不摄，血瘀贯穿始终，其不离实、虚两端”。实为“火、热”之邪，因于外感燥、热之邪和饮食辛辣厚味酿生热毒及情志所伤郁而化火。虚乃“气虚、阴虚”，或因于先天不足，素体虚弱，久病体虚致脾、肾气虚；或因素体阴虚或久病阴虚虚火伤络。尚有久病入络致血瘀，血不归经。其病机主要为热伤脉络、气虚不固和血瘀。热伤脉络有实热与虚热之分；气虚不固又有脾气虚和肾气虚之别。孟如教授认为：临床上狼疮性肾炎、急性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病等肾病之血尿常为外感燥热邪毒，热盛伤阴，阴虚火旺，迫血妄行而致[5]；或外感毒热之邪，加之素体阴虚，阴虚火旺，实热与虚火相加，灼伤脉络而致。慢性肾炎则常为久病气虚，气不摄血，脾虚不统血，肾虚失于固摄，血溢脉外所致；且有久病入络，血瘀血不归经而成[6]。

2 临证辨治

2.1 首先要辨证候虚实 实证者常因火热邪毒，迫血妄行所致，症可见血尿色鲜红伴外感、伤食、情志及阴津受损症状；虚证者常为气虚不摄血所致，症见血色淡红伴语言低怯、面色少华等虚证。虚火者为阴虚火旺所致，常伴手足心热、烘热盗汗等症。

2.2 须知血瘀尿血 血瘀或因热邪伤阴，血行涩滞；或因热邪迫血妄行，血溢脉外；或因气虚运血无力或因久病入络，瘀血阻滞，血不归经而成。血瘀既是病理产物又是致病因子贯穿尿血病程始终[7]。

2.3 灵活辨治当掌握 肾脏病多为慢性病，病程长，缠绵难愈。随着病情的迁延，往往虚实夹杂，瘀血阻滞，病情复杂，在不同阶段其证变化多端，各证型可转化或并见[8]。体质具有个体差异性，根据体病相关理论[9]，不同的体质，尿血发病率、复发次数及预后转归也不同，孟如教授多年临床实践发现尿血患者常发于湿热质、气虚质、血瘀质。在治疗时须详辨标本缓急，不可拘泥于某一证型，辨证与辨体质、辨病结合，对证施治，灵活用药，提高正气以祛除邪气，促使病情向痊愈发展[10]。针对虚实夹杂证，寒热兼见证等复杂的证型一个药方不宜兼顾者，孟如教授常用AB方间日交替服用，达到标本同治、虚实兼顾、药效互补和相互制约的目的，临床上常获得显效。

2.4 尿血的治疗 尿血的治则为治火、治气、治血。治火：实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，配以凉血止血。治气：虚证当益气固摄，配以收敛止血。治血：实证配以凉血止血，虚证配以收敛止血，血瘀又当活血化瘀，祛瘀止血。在临床运用上，孟如老师认为：尿血虽有不同的中医证型，但在辨治中应始终贯穿活血化瘀法，既可祛瘀生新，又可使离经之血归循常道达到止血目的，防止瘀血导致进一步病变。中药常选生蒲黄与蒲黄炭各半合用，既活血又止血，一药两效[11]；活血祛瘀生新常用丹参、泽兰、生大黄、益母草、当归。

3 尿血的分型论治

3.1 风热袭表证 症见尿血鲜红，面浮肢肿，发热恶风，肢节酸楚，小便不利，或见咽喉红肿疼痛，口干渴，或见皮肤紫癜，舌红苔薄黄，脉浮数。治法为疏风清热，凉血止血，方用越婢汤合小蓟饮子加减，其中重用连翘以清热毒。若见皮肤紫癜者，加用自拟过敏煎，药用：柴胡、黄芩、荆芥、防风、乌梅、板蓝根、甘草，与越婢汤合小蓟饮子加减AB方交替服用。自拟过敏煎据临床观察有抗过敏的作用，其中重用乌梅抗过敏[12]，且有酸甘化阴生津、敛血之功。

3.2 热毒炽盛证 症见尿血、衄血鲜红，高热，烦渴，甚则神昏谵语，或见皮肤红斑，关节红肿热痛，舌红绛苔薄黄，脉洪数。治法为清热解毒，凉血止血，方选犀角地黄汤合化斑汤加减，其中重用水牛角清热凉血[13]。若口渴引饮，热伤阴液，加用玄麦甘桔汤合青蒿鳖甲汤加减，药用：玄参、麦冬、生地、知母、丹皮、青蒿、鳖甲、天花粉、紫草、白茅根。与犀角地黄汤合化斑汤加减AB方交替服用，既清热解毒，又滋阴生津。方中重用白茅根，既凉血止血，又可甘凉生津止渴。清热与养阴相结合，既治疗目前病情，又可以防治热盛进一步伤阴。

3.3 下焦热盛证 症见尿血鲜红，小便灼热，口渴欲饮，舌红，脉数。治法为清热泻火，凉血止血，方选小蓟饮子合六一散加减。其中药加泽兰既利水消肿，又能祛瘀生新，防治热盛灼津，津枯水停。且现代药理研究表明泽兰具有抗血栓、改善肾功能的作用[14]。

3.4 肝肾阴虚证 症见尿短黄带血，头晕耳鸣，腰膝酸软，咽干口燥，烘热盗汗，心烦不寐，大便干结，舌质红，脉细数。治法为滋养肝肾，养阴清热，凉血止血，方选六味地黄丸合二至丸加减，其中加大蓟、益母草既凉血止血又活血，使离经之血归经，防止病情进一步加重。若阴虚内热症状明显，虚烦不得眠，用以知柏地黄丸合二至丸、酸枣仁汤加减，其中药加用丹参、白茅根、豨茜草既止血又活血祛瘀。与六味地黄丸合二至丸加减AB方交替服用[15-16]，滋阴清热、养心安神。若盗汗，加生龙骨、生牡蛎潜阳止汗。

3.5 脾气虚弱证 症见尿血淡红，镜下血尿，神疲乏力，纳呆便溏，食后腹胀，面浮肢肿，舌质淡边有齿印，苔白，脉细弱。治法为健脾益气，摄血止血，兼以利水消肿。方选归脾汤加减。通过健脾益气增加脾统摄血液能力减少尿血发生。其中药重用黄芪扶正益气消肿[17-18]，加用乌贼骨、艾叶收摄止血。若水肿明显，防己黄芪汤合六君子汤加减，其中药加椒目利水消肿。与归脾汤加减AB方交替服用，健脾利水，消肿。

3.6 肾虚不固证 症见尿血淡红，镜下血尿，腰膝酸软，头晕耳鸣，浮肿，畏寒肢冷，小便清，解溲无力，夜尿，舌质淡，脉沉细无力。治法为补益肾气，固摄止血。肾中元气为人体气之根本，通过补肾气固根本，增强气摄血之功，从而减少尿血的复发次数[19]。方选济生肾气汤合黄土汤加减为A方，加乌贼骨、艾叶收敛止血；方选归附理中汤合黄土汤加减为B方。AB两方交替服用，健脾补肾，益气固肾、收敛止血。

3.7 瘀血阻络证 症见尿血，镜下血尿，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或见肢体浮肿，久不消退，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。治疗活血祛瘀，化气利水，方选桃红四物汤合五苓散加味，中药加用生熟蒲黄、丹参、泽兰。若偏于阴虚者选桃红四物汤合猪苓汤加减，不仅治疗目前存在的瘀血证候，对于尿血可能出现的阴虚变化倾向也提出了治疗，可有效防止瘀血证的进一步发展。

4 西药治疗尿血过程中的中医药辨治

在尿血的治疗中，西医常运用肾上腺皮质激素、细胞毒类药治疗，副作用明显[20]。孟如老师认为此类西药均属阳热之品，易伤津耗液。故在激素治疗的各阶段应配合中医辨证施治，治疗初期病证常属阳热盛，治宜清热为主；中期激素开始撤减，阳盛阴不足，治宜清热养阴；后期激素减为维持量或停服，此阶段阴损及阳，阴阳俱虚或阳气亏虚，又当滋阴补阳或益气壮阳。如此，既可减轻激素、细胞毒类药等西药的毒副作用，又可增强其治疗功效，控制病情，降低复发率，达到一举双效之功。

5 结语

孟如教授认为临证血尿“大多因火而起，亦有气虚不摄，血瘀贯穿始终，其不离实、虚两端”，抓住病证实质，灵活辨治，AB方互补，祛瘀贯穿始终以获良效。孟如教授认为，血尿作为许多肾脏病的早期表现，既要积极治疗血尿，又要防治血尿转变为更严重的肾脏疾病。AB方交替服用，驱邪而不伤正，补虚而不留滞，既治疗目前病情，积极防治并发症，防止病情加重，减少或避免复发。对于血尿患者，可能发生水肿、关格、尿浊、癃闭等变证，要积极治疗防变，除了药物治疗外，平常饮食起居也很重要，定期体检、合理饮食、适当锻炼增强体质[21]可有效避免血尿发生。