皮肤镜在雄激素性脱发诊疗中的应用研究

李可涵 余霞 于春水

雄激素性脱发（androgenetic alopecia，AGA）是一种雄激素依赖相关的非瘢痕性脱发，男女均可发生。其特征是毛囊进行性、无瘢痕性微小化，终毛逐步转变为毳毛，导致头发的直径、密度、颜色渐进性下降[1]。男性主要表现为前额发际后移和/或头顶部毛发进行性减少和变细，也称为男性型秃发（male pattern alopecia），女性主要表现为头顶部毛发进行性减少和变细，少部分表现为弥漫性头发变稀，发际线不后移，称为女性型秃发（female pattern alopecia）。相关资料显示，近年来中国脱发人群明显年轻化，患病率也呈现出上升趋势[2-3]。AGA 不仅给患者带来了生理上的影响，如头皮瘙痒、刺痛、疼痛等，同时还对患者的心理产生巨大的负面作用。因为头发是自我形象的一个非常重要的组成部分，脱发患者可能会形成扭曲的自我形象并产生负面情绪，包括自信心丧失、自卑感、社交退缩、情绪压力和担忧。因此AGA 的及时诊断和早期干预是十分重要的，皮肤镜可以直观反映头皮和毛发的基本情况，被普遍应用于毛发疾病的诊疗诊断、病情评估和预后随访。相关资料显示，皮肤镜检查在毛发疾病中的应用超越了简单的临床检查，提高了皮肤科医师的诊疗能力[4]。

1 皮肤镜的原理及应用

皮肤镜是一种非侵入性辅助诊断检查，其基本原理是增加皮肤透光性和减弱表皮反光性，放大肉眼不可见的皮肤结构，从而更好地观察皮肤表面、表皮及真皮内的颜色与结构。这些特征图像与皮肤组织的病理改变紧密联系，依据这些内在联系可以在不降低特异度的情况下提高各种皮肤疾病的诊断敏感度[5-6]。目前对于脱发疾病的诊断及评估，常用的辅助检查包括拉发实验、毛发显微象、洗发实验、头皮病理检查等，这些操作相比于皮肤镜检查有主观性强、灵敏度不高、侵入性和需依靠设备等缺点，在临床使用上具有局限性。皮肤可以快速评估毛发情况，在毛发疾病的诊断、鉴别诊断和疗效评判方面的使用意义重大，提高了临床医生的诊断准确性。皮肤镜最初用于观察恶性黑色素瘤及其他色素性皮肤病，近年来已逐渐广泛应用于包括非肿瘤和非色素性皮肤病等的皮肤科其他领域，用于血管性疾病、红斑鳞屑性疾病、毛发疾病及甲病等各种皮肤和皮肤附属器疾病的诊断、预后评估和治疗监测[7]。此外，皮肤镜可以帮助皮肤科医生更好地确定肿块边缘，衡量治疗后的效果和疾病分类。

2 皮肤镜下AGA的特征表现及意义

在毛发疾病中，皮肤镜可以观察到毛干、毛囊开口、毛囊周围和毛囊间的皮肤表面及皮肤血管的信息[8]。AGA 中的特征包括毳毛增多、毛干直径异质性、黄点征、白点征、白色毛周征、褐色毛周征、蜂窝状色素沉着、单一毛囊单位增多和局部无毛征，而白色鳞屑、树枝状红线常作为非特异性特征，具体征象如下。

毛干直径异质性：毛干粗细不同，在遗传易感区由于毛囊毳毛样变，生长出细软毛干，与正常毛囊生长的毛干直径差异明显，可见直径变细的毛发比例大于20%，是AGA 早期诊断的重要指标。

毳毛增多：毳毛定义为颜色较浅的，长度小于3 mm，厚度小于30 μm 的毛发，毳毛增多是由于毛囊微小化后毛发逐渐变短、变细、变白的结果。

单一毛囊单位增多：健康人正常头皮上的一个毛囊单位可包含2～4 根终毛及1～2 根毳毛，随着毛囊逐渐微小化，含有1 根毛干的毛囊单位数目逐步增多。

褐色毛周征：即毛囊开口周围轻微凹陷的褐色晕，直径约为1 mm，这一征象与毛囊周围淋巴细胞浸润有关。是AGA 的特异性征象，也是疾病早期的特异性指标。

白色毛周征：毛囊开口周围的白色晕，在脱发患者的晚期，由于日照增加头皮颜色加深，这一征象更为突出。多与毛囊萎缩纤维化有关，被认为是预后不良的指标。

黄点征：即病损处毛囊漏斗部扩大引起的角质和皮脂在毛囊开口处堆积所致的黄色小点，其本质是一个空毛囊，在斑秃和梅毒性脱发中亦可出现。

蜂窝状色素沉着：头发稀疏部位长期暴露于日晒下形成的色素沉着，表现为黑色素减少的区域与深色线条交界形成的褐色色素网，也可见于正常人群。

白点征：表现为针尖大小、均质分布在毛囊开口之间的白色小点，在深色皮肤或蜂窝状色素沉着的映衬下更为明显。关于其说法有二，一是白点征可能是汗腺或皮脂腺结构，其病理基础尚有争议；二是被纤维束取代的萎缩毛囊。

局部无毛征：病损区域毛囊完全萎缩消失形成局部无毛征，多见于病程后期，表明疾病较重。

白色鳞屑：附着在头皮上的片状白色鳞屑，与头皮微环境失衡、皮脂分泌异常及头皮屏障功能受损相关，无特异性。

树枝状红线：树枝状血管结构，AGA 患者合并脂溢性皮炎时常常出现，与真皮浅层毛细血管扩张有关，是一种非特异性征象。

3 皮肤镜下AGA的诊断与严重程度分级

目前学界对于AGA 的皮肤镜下诊断尚无形成统一标准，Rakowska 等[9]提出了女性雄激素性脱发（female androgenetic alopecia，FAGA）的诊断标准，包括主要的标准：（1）额区4 张图像（放大70倍）中出现4 个以上的黄点；（2）额区毛发平均厚度低于枕区（根据每个部位不少于50 根头发计算）；（3）额区细毛（小于0.03 mm）的比例超过10%。次要标准：（1）额部、枕部单一毛囊单位比例大于2；（2）额部、枕部毳毛比例大于1.5；（3）额部、枕部周围毛囊变色比例大于3。满足两个主要标准或一个主要和两个次要标准即可诊断，这一诊断标准具有98%的特异度和72%的敏感度。已有研究指出毛干直径差异＞20%是诊断早期AGA 的重要指标[5，8]。Zhang 等[10]研究指出白色毛周征、头皮色素沉着、局灶性脱发多见于女性型脱发晚期，且白色毛周征可能是治疗后效果不佳的标志。Melike等[11]研究认为毛周征与男性型脱发早期相关，而白点征和蜂窝状色素沉着与疾病严重程度呈正相关。Hu 等[12]研究报道褐色毛周征多见AGA 早期且与疾病的严重程度无关，而白色毛周征、黄点征、白点征、头皮蜂窝状色素沉着与AGA 的严重程度呈正相关。Chiramel 等[13]研究报道毛周征常见于白种人早期雄激素性秃发，而在印度北部的患者中不常见，这可能是因为在深色皮肤中很难辨别这种征象。Tawfik 等[14]指出黄点征和白点征与女性晚期雄激素性脱发的相关性高（指女性雄激素脱发晚期常可见黄点与白点征），此外在AGA 中，单一毛囊单位增多、毛周征、头皮蜂窝状色素沉着和白点征与深色皮肤显著相关。Ummiti 等[15]研究提出在AGA 的早期分级中可见褐色毛周征，在AGA 的晚期分级中可见白色毛周征和局灶性脱发。头皮蜂窝状色素沉着在各期最常见，与AGA 的病情严重程度无相关性。学者们研究得出关于不同严重程度下的AGA 皮肤镜特征各有异同，这些异同可能与种族群体的差异相关，头皮颜色的差异导致了镜下表现的不同阳性率，其次还包括诊断水平、洗发习惯、文化等因素[15-16]。

4 皮肤镜在脱发疾病中的应用

脱发疾病可分为非瘢痕性和瘢痕性。AGA、斑秃、休止期脱发、拔毛癖是非瘢痕性脱发的常见原因；前额纤维化性秃发、盘状红斑狼疮、扁平苔藓、脱发性毛囊炎是常见的瘢痕性脱发形式。皮肤镜可以显示表皮、毛干的变化情况，在脱发疾病的诊断中广泛应用。

4.1 皮肤镜下AGA 的鉴别诊断 休止期脱发与弥漫性斑秃有时在临床表现上难以与AGA 区分，对于不典型或早期的女性AGA 而言，也常需与女性前额纤维化性秃发辨别，皮肤镜检查有利于AGA与以下疾病鉴别。

4.1.1 弥漫性斑秃 斑秃的皮肤镜下特征包括：黄点征、黑点征、断发、感叹号发、短毳毛、猪尾发、郁金香发等，其中黑点征、短毳毛、感叹号发提示斑秃正处于活动期，疾病各阶段均可观察到黄点征，但与疾病严重程度相关[17]。弥漫性斑秃属于斑秃中的一种，表现为全头皮弥漫受累的脱发，多呈急性经过，一般不形成全秃。毛囊周围长期炎症反应导致毛囊口扩张，角蛋白和皮脂堆积，同时导致毛囊球部营养不良，造成毛干断裂、粗细不一并再生出更细、更短（小于10 mm）的无色毳毛。病变主要分布于顶部与前颞部[18]，其中短毳毛及黄点征诊断弥漫性斑秃的敏感性高[19]。

4.1.2 休止期脱发 由于毛囊生长周期受到诱发因素的影响，大量休止期毛发同步脱落的非瘢痕性脱发，表现为患者在洗头或梳头时大量弥漫性脱发，且休止期脱发和AGA 这两种疾病往往可以共存。休止期脱发缺乏类似其他疾病的典型特征，皮肤镜下可见空的毛囊开口或毛囊口内较多短新生毛发，终毛毛干直径均匀，靠近头皮表面部分的毛干轻度色素减退等[20]。由于休止期脱发患者病损毛囊并不表现为毛囊微小化，故毛干直径差异不明显。毛干直径差异变异度＜20%，是与AGA 分辨的主要鉴别点。

4.1.3 前额纤维化性秃发 是一种原因不明的淋巴细胞性原发性瘢痕性脱发，表现为额颞部发际线渐进性后移，常伴有体毛的稀疏及脱落。皮肤镜下常见征象为绒毛脱落、黄点征、白点征、黑点征、毛囊开口缺失、毛囊周围鳞屑、毛囊周围红斑、毛囊周围色素沉着、毛囊角化过度[21]。其中毛囊周围红斑和毛囊角化过度是前额纤维性脱发的主要皮肤镜表现，绒毛脱落主要发生在病程早期[22]，伴随疾病加重炎症表现更为明显，重症患者常见毛囊开口缺失、毛囊周围鳞屑、毛囊周围红斑、毛囊周围色素沉着[23]。

4.2 皮肤镜在其余常见脱发疾病中的应用 皮肤镜在其余常见毛发疾病中的诊断。拔毛癖多由于人为拔发或搓发所致，皮肤镜下展现了与头发受损相关的各种表现形式，其独有的特征为不同长度的毛发断裂，包括分裂的短毛发、不规则卷曲发、无定形残留发、黑点征、火焰状发、郁金香发和V 型发[24]。在扁平苔藓中可见毛囊周围白色鳞屑和红斑、蓝紫色斑点、白点征和空毛囊开口，白点征和空毛囊开口提示病程处于晚期。盘状红斑狼疮中常见空毛囊开口、毛囊角栓、扩张的分支血管、蓝灰色斑点、瘢痕性白斑，其中粗大的树枝状或分支状血管被认为是盘状红斑狼疮头皮受累的典型皮肤镜特征[25]。粗大的分支状血管和毛囊角栓具有极高的诊断特异度。脱发性毛囊炎的典型皮肤镜征象为簇状发（毛囊丛含有大于10 根的毛干）、毛囊周围可见毛细血管扩张和鳞屑，在活动期可见浅表溃疡、血痂和毛囊周围脓疱，病程晚期随着真皮萎缩可见空毛囊和大片乳白色区域[26]。

5 皮肤镜监测AGA疗效的应用研究

皮肤镜可以观察治疗过程中毛发形态、生长速度、毛囊开口、头皮血管的变化情况，有利于疗效判定。有研究表明经5%米诺地尔联合非那雄安治疗后，皮肤镜下＞20%毛发直径变细、毳毛增多、褐色毛周征、局部无毛征、色素沉着、黄点征的阳性率普遍下降，其中局部无毛征阳性率下降显著[27]。Gajjar 等[28]在用皮肤镜比较评估局部涂抹5%米诺地尔溶液和中胚层疗法治疗男性雄性秃患者的有效性和安全性的研究中表明，中胚层疗法组治疗前后毛干直径变化显著增加。这是由于新生的细毛在皮肤镜的放大作用下易于被观察，从而标志着皮肤镜在识别新生长的细小毛发作为早期反应标志物方面优于临床观察。Jha 等[29]研究口服小剂量米诺地尔1.25 mg 治疗男性AGA，用皮肤镜评价有效性的结果表明在治疗24 周后，78.1%患者单位面积的平均总毛发密度和毛干直径明显改善。以上研究表明，皮肤镜通过其放大作用将毛发及头皮情况可视化，有助于疾病的疗效监测及随访评估。

6 皮肤镜的拓展应用与进展

6.1 皮肤镜与皮肤活检 利用皮肤镜检查进行辅助诊断后，可以利用图像向患者展示皮损情况，同时通过放大病变部位可以帮助皮肤科医生更好地确定肿块边缘、定位手术范围，有助于选择最佳的活检部位。如基底细胞癌和鳞状细胞癌边缘的确定及Mohs 手术的联合应用。通过皮肤镜引导皮肤活检的操作模式在瘢痕性脱发、血管炎、面部黑变病、收集指甲刮屑进行真菌学检查及皮肤肿瘤等方面有优势[30]。有研究报道了皮肤镜有助于提高组织病理学诊断的准确性，皮肤镜检查可以确定组织的高度病变区域，从而优化黑素细胞肿瘤的切片方法[31]，目前利用皮肤镜进行组织活检的操作模式正被广泛利用。

6.2 皮肤镜用于疾病监测和疗效评价 传统的疗效评估方法包括询问患者临床症状的改善和检查皮肤病变的特征与形态。通过医学检查和患者主观感受的改善，特别是色素性皮肤病和脱发疾病的好转往往需要几个星期到几个月，而皮肤镜下的皮损改善往往先于临床。皮肤镜通过放大作用，可以用来观察肉眼不可见的显微结构，从而准确地记录和判断病变的情况变化。在鲜红斑痣的治疗中，血管破裂和点状或球状出血点表明治疗效果较好[32]。毛囊周围脱色和白色毛发提示白癜风处于稳定期，早期色素岛的形成是皮肤镜判断白癜风患者治疗效果的重要指标。面部激素依赖性皮炎多由于在脸部使用类固醇药物不当引起的，皮肤镜下常可见到持续的面部红斑和扩张粗大的毛细血管，红斑和毛细血管扩张的消退往往提示治疗有效。刘晓洁等[33]用皮肤镜对银屑病患者进行连续动态观察，发现银屑病的严重程度与皮肤镜血管改变呈正相关。治疗后，皮损处肾小球血管的直径缩小。皮肤镜检查可评价毛发移植效果，它能够记录各阶段毛囊单位的数量，单位区域毛发的数量，毛囊的大小及毛发移植区毛囊间距离的变化，从而提示毛发生长情况。临床医生使用皮肤镜观察肿瘤治疗后是否留有残余病变，患者也可定期随访确定疾病是否复发，以上所述表明皮肤镜可作为判定疾病发展和治疗前后差异的客观评价手段。

6.3 皮肤镜应用的新进展 皮肤镜的发展经历了从自然光到偏振光，从手持皮肤镜到视频皮肤镜，从经典皮肤镜到数字化皮肤镜的演变历程。近年来出现了一种高级荧光视频皮肤镜（fluorescenceadvanced videodermatoscopy，FAV），其工作原理为内源分子吸收特定波长光后发射荧光，它由手持探头和单色光源组成，能够采集皮肤结构的活体图像，光学穿透深度从200 μm 到400 μm 不等[34]，不同灰度显示了表皮层和真皮上层的差异，反映特定皮肤结构的吸收水平，特别适用于观察含有黑色素或血红蛋白的结构和细胞，在白癜风的临床随访、疾病预后和治疗监测中具有潜在的应用价值[35]。Yang等[36]提出将手持皮肤镜和偏振光显微镜结合起来诊断毛发低硫营养不良的新技术—偏振透射式皮肤镜（polarized transilluminating dermoscopy，PTD），低硫水平会导致毛干结构异常，毛发在偏振光显微镜下可呈现明暗相间的“虎尾状”条带，在皮肤镜下无特异性征象，将两种检查方法结合起来，能够快速筛查毛发低硫代营养不良。PTD 的应用有望扩展到评估毛发异常的其他情况，如类固醇硫酸酯酶缺乏症和白发综合征[37]。Dhurat 等[38]设计了一种利用镜子、玻片、皮肤镜的交叉偏振法。将玻片放在镜子上，并将皮肤镜放在玻片上，被镜子反射的偏振光穿过发干显示在镜头或目镜上，使得头发看起来被折射过，从而清楚地显示毛干的表面下结构及特征性表现，如黑色素沉积、“虎尾状”条带。改良后的交叉偏振皮肤镜是一种经济实惠、简单高效的检查方法，有助于鉴别诊断与发干相关的疾病。使用带有皮肤镜附件的智能手机采集和发送图像进行远程咨询的相关软件也步入大众视线，在网络信息发达的背景下，医师和患者可以随时拍摄图像监测疾病进展，提高了患者的依从性与配合性，提升了诊疗有效率。

7 小结

综上所述，皮肤镜是一种主要的色素性或非色素性皮肤病变诊断工具，具有方便、准确、快速、易操作、价格低廉等优点。在皮肤疾病的诊断、监测、辅助治疗等方面均有重要作用，已被广泛应用于皮肤疾病的辅助检查，是AGA 的常规检查手段，在AGA 的诊断、分级、治疗和疗效判定等方面具有重要价值。相关临床研究证据表明，皮肤镜在毛发疾病临床评估中的应用已明显超越了的其他临床检查，是皮肤科医师的有力助手[39-40]。目前皮肤镜在AGA 中的应用正处于不断探索与发展的阶段，相关研究尚不完善，AGA 的皮肤镜下诊断尚无形成统一标准，严重程度分级与皮肤镜征象之间联系认识不够充分。因此需要更多的临床研究来验证和拓展皮肤镜的应用价值，更好地协助医疗工作者判定病情和选择治疗方案。