免疫检查点抑制剂治疗结直肠癌的研究进展

景建军，吴佳骏

川北医学院附属三台医院肿瘤科，四川 绵阳 621100

结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一。流行病学研究显示，由于饮食结构、生存环境的改变，结直肠癌发病率从2003年的12.8/10万提高至2011年的16.8/10万，病死率从5.9/10万升高至7.8/10万[1]。结直肠癌的早期症状多不明显，多数患者确诊时就已经处于晚期，手术、化疗和放疗均是结直肠癌的主要治疗手段，但患者的总体预后较差。免疫疗法被认为是一种新的抗肿瘤治疗方法，在黑色素瘤治疗方面取得初步成效后，免疫治疗迅速被作为多种实体癌（包括结直肠癌）的主要治疗方式。免疫检查点抑制剂在伴有微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）和（或）错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）结直肠癌患者的治疗中取得了突破性进展[2]。本文对免疫检查点抑制剂在结直肠癌治疗中的研究进展进行综述。

1 免疫检查点抑制剂

T细胞是机体抗肿瘤免疫反应的核心执行者，通过识别及提高细胞毒性反应来进行抗肿瘤治疗。同时，T细胞增殖还需要有效和持久的刺激信号，这个刺激信号包括增强免疫的共刺激信号和抑制免疫的共抑制信号[3]，这些关键的免疫抑制信号即为免疫检查点。免疫检查点作为负性调控分子，可以调节免疫反应的强度和广度从而保护正常组织免受损伤。肿瘤细胞利用此机制，通过使免疫检查点分子过表达，抑制人体免疫系统的反应，减弱机体的抗肿瘤反应，使肿瘤细胞逃避机体免疫系统的识别和杀伤作用，促进肿瘤发生免疫逃逸、免疫耐受，从而促进肿瘤细胞的生长。免疫检查点抑制剂通过阻断抑制性检查点与相关配体间的相互作用，重新激活T细胞对肿瘤的免疫应答，从而达到杀伤肿瘤细胞的目的，在肿瘤治疗领域具有良好的应用前景。免疫检查点分子主要包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte associated antigen 4，CTLA4）、程序性死亡受体 1（programmed cell death 1，PDCD1，也称PD-1）及程序性死亡受体配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）。

2 免疫检查点分子在结直肠癌中的表达

2.1 PD-1

PD-1在调节T细胞免疫平衡方面发挥关键作用。吴佳茗等[4]研究显示，结直肠癌患者外周血中PD-1的阳性表达率高于健康者，PD-1阳性表达与肿瘤分化程度、淋巴结转移、Duke分期密切相关，结直肠癌组织中PD-1阳性表达率高于癌旁正常组织。流式细胞仪检测结直肠癌荷瘤小鼠脾脏和移植瘤组织中PD-1阳性表达情况发现，肿瘤进展过程中，荷瘤小鼠脾脏和移植瘤中PD-1阳性表达率均逐渐升高，PD-1特异性高表达可能促进结直肠癌细胞的侵袭和转移。冯稳等[5]免疫组化法检测结果显示，低分化结直肠癌患者PD-L1的阳性表达率高于中高分化患者，高度微卫星不稳定（frequency microsatellite instability-high，MSI-H）结直肠癌PD-L1的阳性表达率高于低度微卫星不稳定（frequency microsatellite instability-low，MSI-L）、微卫星稳定（microsatellite stable，MSS）患者。一项Meta分析纳入18项病例-对照研究共5260例结直肠癌患者，结果显示，PD-L1高表达与结直肠癌患者淋巴结转移、TNM分期及不良预后密切相关，而与浸润深度、远处转移、血管侵犯情况、分化程度、性别及肿瘤部位均无相关性[6]。

2.2 CTLA4

Wang等[7]采用TaqMan分析对311例大肠癌患者和389例无癌对照患者的CTLA4 A49G多态性进行基因分型，结果显示，CTLA4 A49G多态性增加了中国汉族人群结直肠癌的易感性。谢荃沁等[8]的研究显示，结直肠癌患者血清中可溶性CTLA4（soluble CTLA4，sCTLA4）水平明显高于健康对照者，溃疡型腺癌患者sCTLA4水平明显高于隆起型腺癌患者，sCTLA4诊断结直肠癌的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为74%、92%、96%、54%和78%。

2.3 PD-L1

PD-L1抑制剂在dMMR、MSI-H的转移性结肠癌患者中临床疗效显著[9]。结直肠癌组织中PD-L1基因及蛋白的表达水平均高于癌旁正常组织，与肿瘤组织的分化程度和淋巴结转移情况相关，这可能与PD-L1/PD-1信号通路能促进肿瘤细胞的免疫逃逸机制有关[10]。

3 免疫检查点抑制剂在结直肠癌中的应用效果

3.1 派姆单抗

派姆单抗是抗PD-1高亲和力人源化免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）4单克隆抗体[11]。一项多中心、开放标签的Ⅱ期临床试验KEYNOTE-164共纳入124例MSI-H/dMMR结直肠癌患者，其中A组为既往接受至少二线治疗的患者，B组为既往接受至少一线治疗的患者，两组患者每3周接受200 mg派姆单抗静脉注射，治疗时间达2年或因病情恶化或出现不可耐受的毒性而停药，结果显示，A组和B组的客观缓解率（objective response rate，ORR）均为33%，中位无进展生存期（progression free survival，PFS）分别为2.3个月和4.1个月，中位总生存期（overall survival，OS）分别为31.4个月和未达到，3～4级治疗相关不良事件（adverse event，AE）分别为16%和13%[12]，提示派姆单抗对MSI-H/dMMR结直肠癌患者有效，不良反应可耐受。另一项Ⅱ期临床研究结果显示，dMMR进行性转移性结直肠癌患者每14天给予派姆单抗10 mg/kg静脉滴注，免疫相关客观应答率和免疫相关无进展生存率分别为40%和78%；全外显子组测序显示，dMMR结直肠癌每个肿瘤细胞中平均1782个体细胞突变[13]。高体细胞突变量与PFS延长相关，提示派姆单抗对dMMR结直肠癌具有临床益处。尽管派姆单抗对MSI-H结直肠癌患者具有抗肿瘤活性，但仍有30%～35%的患者未能从中获益，目前临床关注的重点应为派姆单抗联合治疗，以克服结直肠癌对派姆单抗的耐药性，使免疫治疗成为局部MSI-H结直肠癌患者有意义的治疗选择[14]。Colon GVAX疫苗是一种同种异体、全细胞、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子-分泌细胞免疫疗法，可诱导针对肿瘤相关抗原的T细胞免疫，既往曾与低剂量环磷酰胺联合以抑制调节性T细胞。一项GVAX疫苗联合派姆单抗治疗17例错配修复完整（mismatch repair proficient，MMRp）转移性结直肠癌的单臂Ⅱ期研究结果显示，疾病控制率为18%，中位PFS为82天，中位OS为213天；41%的患者存在生化反应[癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）下降≥30%]，2例患者出现≥3级治疗相关不良事件（溶血性贫血和角膜移植排斥）；配对的治疗前和治疗中活检标本显示，部分患者存在PD-1表达上调和肿瘤坏死增加[15]。

3.2 纳武利尤单抗

纳武利尤单抗是一种全人源化的IgG4、抗PD-1单克隆抗体[16]。美国食品药物管理局（FDA）已批准帕博利珠单抗和纳武利尤单抗单药治疗、纳武利尤单抗+伊匹单抗联合治疗用于氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康治疗后进展的转移性结直肠癌。一项多中心、开放标签的Ⅱ期临床试验共纳入74例MSI-H/dMMR复发或转移性结直肠癌患者，患者正规化疗后进展或不耐受，每2周给予纳武利尤单抗3 mg/kg，直至疾病进展、死亡、出现不可耐受的毒性或退出研究为止，中位随访12个月，结果显示，总缓解率为31.1%，69%患者病情控制12周或更长时间，截至目前所有免疫应答患者仍生存，其中8例患者免疫应答持续了12个月或更长时间，3～4级药物AE为脂肪酶（8%）和淀粉酶（3%）水平增加[17]。纳武利尤单抗为dMMR/MSI-H转移性结直肠癌患者提供了持久的免疫应答和疾病控制，并且可能成为这些患者的新治疗选择。一项Ⅱ期临床研究表明，对于dMMR/MSI-H转移性结直肠癌的患者，使用纳武利尤单抗具有客观和持续的临床反应[18]。移植了人类结直肠癌HT-29细胞和同种异体人类外周血单个核细胞（peripheral blood mononuclear cell，PBMC）的小鼠，应用纳武利尤单抗可显著减慢小鼠肿瘤的生长，这可能与肿瘤异种移植物中分泌γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）的T淋巴细胞数量增加和调节性T淋巴细胞的数量减少有关[19]。纳武利尤单抗在初治患者中比在难治性MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者中的效果更好，局部晚期肿瘤患者的获益更多，1例患者确诊MSI-H/dMMR后，第1天，给予伊匹单抗1 mg/kg；第1、15天，给予纳武利尤单抗3 mg/kg，治疗开始后第21天记录到完全的临床反应，第30天接受了全直肠系膜切除术，切除的组织中证实了完全的病理反应[20]。

3.3 伊匹单抗

伊匹单抗是抗CTLA4的人源化单克隆抗体，通过结合CTLA4诱导T细胞活化，发挥抗肿瘤作用，于2011年被FDA批准用于晚期黑色素瘤的治疗。伊匹单抗与其他药物（包括疫苗或其他抗肿瘤免疫检查点抑制剂）联合使用时会产生积极影响。FDA批准了伊匹单抗联合纳武利尤单抗治疗转移性黑色素瘤、转移性结直肠癌和晚期肾细胞癌。CheckMate 142研究中，119例dMMR/MSI-H转移性结直肠癌患者给予纳武利尤单抗（3 mg/kg）联合低剂量的伊匹单抗（1 mg/kg）治疗，患者的ORR达55%，12个月总生存率达85%[21]，表明伊匹单抗联合纳武利尤单抗是MSI-H结直肠癌患者的治疗新选择。目前，仍有几项关于纳武利尤单抗联合伊匹单抗治疗结直肠癌疗效的试验正在进行中[22]，如一项Ⅱ期、多中心、单臂（NCT03832621）试验评估纳武利尤单抗、伊匹单抗联合替莫唑胺治疗27例MSS、O～6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（O～6-methylguananine-DNA methyl-transferase，MGMT）沉默的转移性结直肠癌患者的疗效和安全性；NCT04008030试验评估纳武利尤单抗、伊匹单抗治疗MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者的PFS、ORR和OS；NCT03104419试验评估纳武利尤单抗、伊匹单抗联合放疗治疗MSI-H/MSS的结直肠癌有效的可能性。

3.4 阿特珠单抗

阿特珠单抗是一种完全人源化的工程单克隆抗体，可以特异性靶向PD-L1。阿特珠单抗已被FDA批准用于治疗转移性非小细胞肺癌和晚期尿路上皮癌。正在进行的转移性结直肠癌早期研究显示，阿特珠单抗与化学疗法和（或）靶向疗法（特别是与MEK抑制剂考比替尼联合使用）的临床疗效显著[23]。

3.5 联合治疗

联合疗法通过增强趋化因子释放、促进CD8+T细胞浸润和活化、降低调节性T细胞比例和提高巨噬细胞M1/M2比例来重编程免疫微环境。纳武利尤单抗+派姆单抗、纳武利尤单抗+小剂量伊匹单抗目前已被FDA批准用于正规化疗失败后的MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者[24]。研究显示，119例结直肠癌患者接受纳武利尤单抗3 mg/kg+伊匹单抗1 mg/kg治疗，每3周1次，然后每2周给予1次纳武利尤单抗3 mg/kg治疗，中位随访时间为13.4个月时，ORR为55%，≥12周的疾病控制率为80%；95%患者出现免疫应答，截至目前，无进展生存率和总生存率分别为76%和87%，纳武利尤单抗+伊匹单抗的应答率较高，延长了12个月的PFS和OS，安全可控，对患者预后的改善效果较为明显[25]。与PD-1免疫检查点抑制剂单药疗法相比，联合疗法具有更高的疗效和免疫应答率，患者临床受益更为显著。有研究共纳入25例结直肠癌患者，给予瑞戈非尼80～160 mg治疗，每天1次，连续治疗21天后停药7天，每2周给予纳武利尤单抗3 mg/kg治疗，结果显示，瑞戈非尼联合纳武利尤单抗治疗结直肠癌的抗肿瘤活性更强，治疗效果更好，不良反应可控[26]。纳武利尤单抗联合疗法的反应率较高，可改善随访12个月的PFS和OS，表明联合疗法治疗结直肠癌的疗效较单药疗法更好。动物实验表明，传统中药组方芩连汤联合PD-1有效抑制了异种移植模型中结直肠癌CT26细胞的生长，上调IFN-γ和白细胞介素-2的表达、下调PD-1的表达，其机制为甘油磷脂代谢和鞘脂代谢信号转导通路发生变化，通过抑制PD-1抑制性检查点来有效恢复T细胞功能，为MSS的结直肠癌患者的治疗提供新思路[27]。

4 免疫检查点抑制剂的安全性

接受PD-1抑制剂治疗的患者中，任何级别的免疫相关不良事件（immune-related adverse event，irAE）的总发生率为26.82%，严重的irAE发生率为6.10%，因irAE病死率约为0.17%[28]。一项研究共纳入119例MSI-H/dMMR转移性结直肠癌患者，给予纳武利尤单抗治疗，内分泌、胃肠道、肝、肺、肾、皮肤irAE发生率分别为25%、23%、19%、5%、5%和29%，其中57%为1～2级，71%的非内分泌不良事件得到缓解，22%～56%的患者应用免疫调节药物治疗后均好转[21]。免疫检查点抑制剂治疗引起的irAE的诊断和管理指南指出[29]：①2级irAE中断免疫治疗，在症状和（或）实验室值降至1级以下时恢复治疗，若症状持续超过1周，则应开始给予糖皮质激素（泼尼松每天0.5～1.0 mg/kg或等效物）。②对于3～4级毒性，应给予高剂量的糖皮质激素（泼尼松每天1.0～2.0 mg/kg或等效物），症状消退至1级或更低时，糖皮质激素应逐渐减量；若静脉注射糖皮质激素后症状持续超过3天，应考虑替代免疫抑制剂（英夫利昔单抗5 mg/kg）；持续症状应在2周后重复使用英夫利昔单抗5 mg/kg。③对于4级毒性，除激素替代控制的内分泌疾病外，应永久停用免疫治疗。研究显示，皮肤irAE发生较早，在初始免疫检查点抑制剂剂量后的前6周内出现斑丘疹，轻至中度（1～2级）皮疹可使用局部皮质类固醇，重度（3级）皮疹联合应用全身性皮质类固醇，4级皮疹应停止免疫治疗[30]。肺炎是一种罕见但严重的irAE，应用皮质类固醇治疗可使症状迅速消退[31]。广东省药学会以PD-1抑制剂为代表，撰写免疫检查点抑制剂全程化药学服务指引，包括免疫检查点抑制剂临床适应证、用法用量、配置与输注（包括配置前注意事项、配置要点、配置流程、安全输注）、特殊人群使用、不良反应综合管理、不良反应处理和患者教育等环节，尤其关注不良反应监测，定期或不定期通过对某些检验指标和脏器功能进行监测，早期、及时发现不良反应，以确保该类药物安全、合理、经济、适宜地使用[32]。

5 小结与展望

肿瘤的免疫治疗已成为抗肿瘤治疗的重要组成部分。免疫检查点抑制剂是疗效突出的药物，在结直肠癌的治疗中已显示了令人瞩目的疗效。但免疫检查点抑制剂在结直肠癌的应用中尚有诸多问题亟待解决，如精确筛选适合免疫检查点抑制剂治疗的有效人群，寻找预测疗效的生物标志物，减少药物不良反应，与靶向药物、免疫调节剂、细胞毒性化疗药物联合应用以增强疗效等，这也是今后结直肠癌治疗的研究方向。