仝小林院士下焦“溲系”疾病辨治要诀

苟筱雯，姚晨思，高泽正，杨映映，2，李 敏*

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029)

“三焦”的概念源于《灵枢·营卫生会》，上焦出于胃上口，仝小林院士在此基础上，结合现代解剖学知识，以“腔”为分界，在“三焦”的基础上，将颅腔单独列出，命曰“顶焦”，并前“三焦”合称“四焦”。又根据各部脏腑功能的差异，将“顶焦”分为“神系”“髓系”，将“上焦”分为“肺系”“心系”，将“中焦”分为“脾胃系”“肝胆系”，将“下焦”分为“溲系”“衍系”。这里的“系”既包括了现代解剖学的意义，又包含了传统藏象学的内涵。从“四焦八系”的角度认知人体各部生理功能、病理特征，并依此指导辨治各部疾病的方法，即为“四焦八系”辨治体系。本文所阐述的“溲系”正是“四焦八系”体系中“下焦”的重要组成部分，其包括肾、膀胱、输尿管等泌尿系统的器官和组织，主司水液的吸收、利用、转输、排泄等功能[1]。

1 溲系的生理特征

溲系位于盆腔，归属下焦。《灵枢·营卫生会》有云：“下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉”[2]。论述了古人认为下焦具有灌渗水液、泌别清浊的功能。但由于解剖学知识的局限性，未能将肾、输尿管、膀胱、尿道等泌尿系器官进行串联。黄元御在《四圣心源卷五·杂病解上》中提到：“下焦水盛，故如川渎之注泻”是对于“下焦如渎”的解释，论述了下焦在水液代谢方面同沟渠排水，决渎流通的功能。

“溲”字从水从叟，叟亦声，“叟”意为“掏空”。因此，“水”与“叟”联合起来表示“失去了营养物质的废水”，在本文中特指尿液。溲系主要负责津液中废物的排出，其中枢在于肾。肾为先天之本，主水，开窍于膀胱，为水火之宅。《内经》认为，水饮由胃而入，经脾运化转输，上归于肺，宣发肃降，下输膀胱，形成人体水液代谢的流程，其中离不开肾的气化作用。肾将津液蒸腾气化，以三焦为通路，循环周身，代谢后的液态废物，经下焦入膀胱，经前阴排出。肾与膀胱在经络上互相络属，肾司膀胱开阖，开合有度为溲系重要的生理功能。

2 溲系的发病特征

由于溲系的生理功能与水液代谢密切相关，其发病也多集中于泌尿系统的功能障碍。在脏腑辨证方面，溲系病主要责之肾和膀胱，与肺、脾、三焦相关。其病位在下焦，病因包括外感邪毒、饮食不节、情志失调、禀赋不足、劳伤久病等。主要病机为在各种病理因素的作用下，水液代谢功能失调导致下焦脏腑功能失常。可见尿频、尿急、尿痛、血尿、尿浊、尿中砂石、排尿困难甚或尿闭，可伴随高热、寒战、水肿、腰痛等。

3 溲系常见疾病的辨治心法

仝小林院士认为，阴阳辨证是下焦疾病的辨治总纲[3]。下焦以肾为里，阴窍为表，病在里者缓图，病在表者速攻。就溲系而言，主要在于治水。水喜温，温则流畅滋润，过热则化气伤阴，过寒则水凝冰伏。因此，在治疗过程中应重点关注寒热阴阳的调整。另外，病在下焦当因势利导，故以通利为法。溲系涉及的疾病主要包括泌尿系感染、慢性肾功能衰竭、尿路结石、慢性肾炎、肾病综合征、神经源性膀胱等泌尿系统相关疾病，其总则为恢复阴阳之平衡。由于其中大多数病种均已形成完善的辨治体系，此处重点介绍仝小林院士有特殊见解或独特治法的病种，详述如下。

3.1 泌尿系感染

泌尿系感染属于中医“淋证”范畴，以小便频急，滴沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为基本特征。仝小林院士对于糖尿病合并泌尿系感染及老年女性泌尿系感染有独特的经验。

3.1.1 糖尿病合并泌尿系感染 泌尿系感染在糖尿病患者中十分多见，主要是由于糖尿病患者糖代谢紊乱，血液、尿液中含有过量的葡萄糖。这些葡萄糖作为营养物质为细菌的增殖提供了良好的环境，导致此类感染不易痊愈且复发率较高。仝小林院士认为，糖尿病合并泌尿系感染多属本虚标实之证，本虚多为脾肾两虚，标实多为湿热为患，治以清利湿热，补益肝肾为主以标本兼顾。在治疗过程中，应结合患者患病的分期采取不同的治疗策略。

疾病早期一般由于湿热下注，郁久化火，溲系失利，故见尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染症状。仝小林院士擅于采用八正散治疗本病，该方是治疗湿热淋证的常用方剂。对于年纪稍长，湿热略轻的患者，重用滑石、甘草即六一散（又名天水散）进行治疗。滑石甘淡性寒，体滑质重，上能发表，荡上中之热，燥上中之湿；下利水道，荡中下之热，燥中下之湿。热散则三焦宁而表里和，湿去则净腑通而阴阳利。甘草居中，取冲和之性，调和表里，保元气而泻虚热，与滑石相伍，疗效更著。

疾病中期则由于病情迁延，湿热之邪伤及阳气，结合糖尿病病人自身由热转虚的病势，患者多表现为下焦湿热合并脾肾阳虚。此阶段患者病情由实转虚，故应在清利的同时，佐以化气利水，滋肾降火之品。仝小林院士擅用滋肾通关丸合当归贝母苦参丸进行治疗。《素问》云：“无阳则阴无以生，无阴则阳无以化。”故膀胱所藏津液藏需经气化方能泻出。患者脾肾阳虚，无力气化，故取滋肾通关丸以肉桂之甘温，引知母、黄柏等大苦大寒之药入肾以奏其效。当归贝母苦参丸原用于治疗妇人妊娠小便难，是以其血虚热郁，津液涩少。这与糖尿病患者所患泌尿系感染的病机有相似之处，病情迁延内火更旺，津液已亏。本方以当归补心血，苦参清心火，贝母开肺郁而泻肺火。三者看似与下焦溲系无关，然而肺主治节行于膀胱，是水之上源，心与肺同在上焦，心火不降则小便短涩，肺气不行于膀胱，则水道不通，故以此三药除邪热之气，清水液之源，是下病上取之妙法。此两方合用，扶正与祛邪并举，常取效于临床。

疾病后期由于患糖尿病日久，泌尿系统反复感染，逐渐转为慢性感染，久稽难愈。故患者常以脾肾两虚，肾虚火旺为主，伴热毒蕴结，耗伤津气。此期病理因素以虚为主，虚实夹杂，治以补肾降火，滋阴解毒，方以知柏地黄丸为主。其核心药物是生地黄、盐黄柏和知母。地黄禀甘寒之性，滋补肾阴，壮水之主。黄柏选取盐制，增强其入肾之力。知母与黄柏相伍用以治疗下焦之阴火。三者鼎足而行，滋肾水，清虚热，起到调整患者易于泌感状态的作用。同时还要兼顾患者血糖，从祛除病因、解决发病高危因素、兼顾症状等多方面综合治疗[4]。

3.1.2 老年女性泌尿系感染 老年女性绝经后随着体内雌激素水平的降低，尿道黏膜变性，对局部细菌生长的抑制作用减弱。加之老年女性由于生产等因素，盆底肌功能减弱，膀胱收缩能力下降，尿反射减弱，尿液在膀胱内停留时间较长。上述原因导致老年女性泌尿系感染复发率高，迁延难愈。仝小林院士认为，本病病机在于老年女性肾阳已亏，下焦复感湿热邪气，湿郁热结，耗伤气阴。创制了靶方仙茅、淫羊藿、土茯苓、败酱草。方中土茯苓清热解毒，祛湿利水，为妇女泌尿系感染的要药。败酱草散瘀止痛，清热利水，与土茯苓相须为用，共泻下焦之湿热邪气。仙茅、淫羊藿取二仙汤之意，温肾阳，益精气，温阳利水。二仙合用，有类雌激素样作用，能够调整老年女性体内阳气不足的状态，祛除疾病滋生的土壤。标本兼治，攻补兼施。

3.2 慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是由肾脏疾病发展至晚期，肾功能严重下降，代谢产物和毒物潴留，水、电解质和酸碱失衡，全身多系统中毒症状为特征的一组综合征。在中医学中属于“水肿”“关格”“肾劳”等范畴[5]。

仝小林院士认为，慢性肾衰竭多以肾元不足为本，加之外邪引动等原因引发，以脾肾阳虚为本，浊、毒、瘀为标，如失治、误治，迁延日久导致阴阳失调、脏腑衰败，变证丛生。在治疗上，以通络化浊，补气养血为法。基础方用仝氏芪丹军蛭汤，即生黄芪、丹参、生大黄、水蛭粉。黄芪是本病第一要药。其突出的特点在于补气的同时具有一定的收涩作用，在治疗慢性肾衰竭过程中，能够收涩由于肾气不足泄露的精微物质。大黄，古人将之誉为药物中的“将军” 其性走而不守，能泄诸渣秽之物，一则泄气闭利小便，二则泄血闭利大便。在本病中主要以其通行之力排出肾中稽留的浊毒。丹参、水蛭均为入血分之药，其目的在于通肾络。《本草正义》将丹参的功效描述为“内之达脏腑而化瘀滞，外之利关节而通经络”。丹参能够深入肾中的脉络，祛除里面的微小癥瘕。作为虫类药，水蛭的搜剔效果更佳，《神农本草经》云其“破血瘕积聚，利水道”。临床观察，黄芪合丹参补气养血，能够消蛋白，水蛭合大黄通络泻浊，可以降肌酐。本方可作为治疗慢性肾功能衰竭的基础方。

由于本病病情复杂，故应结合患者的自身情况加入适量改善异常指标和症状的靶药。如患者蛋白升高明显，可加入水陆二仙丹（金樱子、芡实等分）以收涩蛋白。如患者水肿明显，可配合五苓散，温阳利水。如血肌酐、尿素氮升高，说明瘀毒内生，肾络不通，方用大黄附子汤。采用通腑泻浊法，给邪以出路的同时温补脾肾，扶正固本；如患者合并贫血，可加入二仙汤，温阳补肾生血；如合并肾性骨病，可加补骨脂等补肾壮骨[3]。

3.3 尿路结石

尿路结石是泌尿外科常见疾病，结石可引起疼痛、血尿、发热等症状，甚至导致急性尿路梗阻，急、慢性肾功能不全等病症。在中医学中属于“淋证”之“砂淋”“石淋”“血淋”等范畴。病因有年老肾虚，饮食不节，情志不舒，房劳过度等。

尿路结石需要结合其大小采取适当的疗法，如结石过大可采用超声波碎石进行治疗。仝小林院士对于体积较小，有自行排出潜力的结石采用行气化瘀通络法治疗，取得了良好的疗效。金钱草入肾、膀胱经，清热利水通淋，善泻湿热，尤善化坚排石，其力专而势雄，为治疗尿路结石的核心靶药，可用15～30 g。小结石难下，原因有二，其一为结石与周围组织摩擦日久，形成水肿、炎症、纤维组织增生等，使得结石黏连在局部。可以将这一现象视作微型的癥瘕对结石起到了固定作用。因此，可采用三七、莪术化瘀止痛，解除结石黏连，起到松动结石的作用。三七为伤科圣药，化瘀不伤正，有良好的止痛作用。《药品化义》中形容莪术“味辛性烈，专攻气中之血，主破积削坚，有星移电闪之能。”可以进一步推动行气行血，促进结石外排。其二为结石周边组织推动无力，使得结石停留原地。可以使用厚朴三物汤行气助推，促进结石自行排出[6]。《神农本草经疏》中对于这三味药的描述：厚朴气味辛温，其功长于泄结散满。枳实性专消导，破气损真，有冲墙倒壁之力。大黄性猛利，善下泄，推陈致新无所阻碍，所至荡平[7]。此三药合力，即可顺应下焦溲系以通为要的思想，推动结石外排。

3.4 神经源性膀胱

神经源性膀胱是糖尿病的慢性并发症之一，多见于糖尿病病程较长的中老年女性。主要表现为尿频，排尿时间延长，排尿时用力、滴沥，排尿不尽感，甚至出现尿潴留及溢出性尿失禁。本病的出现主要由于膀胱开合失司，但究其根本绝非膀胱一腑之责，需兼顾气与水的关系，其中调气最为重要。可采用葶苈子、黄芪、大黄分别降肺气、补中气、通腑气以调三焦气机，在膀胱局部以橘核、荔枝核、沉香粉疏通膀胱郁气[8]。《血证论》有云“气之所至，水亦无不至焉。气化于下，则水道通而为溺，是气行水亦行也”。因此，稍加竹叶等利小便之品即可引水下行，使小便通畅。

对于以失禁为主要表现的神经源性膀胱，《素问·脉要精微论》云：“水泉不止者，膀胱不藏也。”此类患者多为中老年女性，本就阴气自半，加之多产伤肾，肾阴大亏。因此，需要采用“散者收之”的思想，治以敛气固本，滋肾填精。五味子、五倍子、桑螵蛸、芡实、金樱子等酸收之品以治标，外加熟地黄、山萸肉等滋肾阴药物以治本，佐以紫河车、淫羊藿等温补肾阳药以调阴阳，多管齐下，方可缩泉[9]。

4 小结

中医学对人体的认知是多维度的，从脏腑经络、气血阴阳等角度均可以针对疾病做出特定的分析。然而现代疾病种类繁多，现代医学基于自身体系借助分类思维将疾病归类于各个系统，进一步形成多个学科，便于深入研究。作为结合了传统与现代的中医师，如果单纯按照症状进行辨证论治，将很难满足于现代专科诊治疾病的需求。仝小林院士以《内经》中“三焦”为线索，结合人体的腔体结构将人体分为四焦，通过每焦两系，将具有一定相关性的疾病串联起来，整体归纳其特点，形成有针对性的治疗思路，这是一种中西医结合思想的有效尝试。其中溲系作为下焦的重要组成部分，承担了人体水液代谢的部分功能，在治疗中应结合不同疾病的特点，调整患者寒热阴阳之状态，因势利导，以通利为法，参考疾病的宏观及微观表现，适当运用对于疾病有特效的方药提高临床疗效。