全身麻醉患者围麻醉期肺保护性通气策略研究进展

熊杰，戴继容

（湖南省长沙市中医医院/长沙市第八医院 麻醉科，湖南 长沙 410100）

0 引言

近年来开展全身麻醉手术的患者数量逐渐增多，而在麻醉期间出现的并发症也越来越得到临床重视，特别是手术后肺部出现的并发症[1]。在实施全身麻醉后，若出现严重并发症，则极易引起患者死亡，对其生命安全产生严重威胁。临床有研究指出[2]，对于开展高危手术的患者而言，其在手术后出现肺部并发症的概率是5%，并且受到并发症影响还会明显增加住院天数，使得患者治疗费用增加，而病死率也有显著上升。在全身麻醉期间，会有多种因素对呼吸系统产生影响，其中机械通气是保障肺有效通气的重要形式，但该方式也会引发机械通气相关肺损伤，为此，临床提出肺保护性通气策略，当前临床已经有大量研究表明该项措施能够减少急性肺损伤以及急性呼吸窘迫综合征，降低病死率。为此，本文就近年来临床围麻醉期肺保护性通气策略进行整合，综述如下。

1 围麻醉期机械通气相关性肺损伤的发生机制

全麻过程中，因多种因素造成机械通气相关性肺损伤。既往临床多采用大通气量方式，该种通气模式会导致患者肺泡频繁扩张以及开放，进而形成剪切应力和肺塌陷等情况，出现剪切伤、容积损伤以及气压伤等，进一步出现炎症反应，以上损伤情况均会使得肺功能下降，对氧合造成一定的影响。

1.1 气压伤

肺部气压伤一般是指自开展机械通气治疗时，当气道内压力过大，出现心包积气、张力性气胸、皮下气肿、肺间质气肿以及纵隔气肿等，进而发生气体栓塞情况。在肺血管和肺泡之间，压力梯度不断升高，使得肺泡破裂，进而发展成间质性肺气肿，气体经支气管血管鞘到达纵膈内，之后经周边间隙到达心包、皮下组织、腹腔等[3]。当脏层胸膜发生破裂情况时，大量气体到达胸腔，在肺间质部位出现气肿；当气体达到肺循环后，极易诱发气体栓塞，严重威胁患者生命安全，肺损伤机制在机械通气压力性损伤中最为常见。

1.2 肺容积伤

呼吸机造成的肺部机械性损伤较为直接，其与高潮气量（12～15mL/kg）通息息相关。以往临床认为围麻醉期高潮气量通气能有效改善患者的氧合情况，伴随临床在肺保护性通气措施方面研究的逐渐扩大，认为若以大潮气量方式长时间进行通气治疗，会加大术后器官功能损伤的风险。大潮气量通气会造成气道压力增加，导致气压伤，例如肺泡毛细血管通透性改变、间质性水肿、肺气肿以及闭合容积减少等。而在临床表现方面，可有纵隔气肿、气胸和空气栓塞等。同时若潮气量处于较低水平，而氧分压大幅度提升，则会使得病患由于肺容量下降而发生肺不张，进而出现持续低氧血症。在机械通气期间，利用改变肺顺应性、缩小肺气道阻力和机械性扩张肺泡、气道作用，将肺部容积进一步扩大。在呼气末，若肺容积增大，则会过度牵拉肺部血管内皮和肺泡上皮，进而出现容积伤。

1.3 肺通气损伤

机械性损伤和生物性损伤共同构成肺通气损伤，在损伤机制方面，生物性相较于机械性更加复杂，分析可能是氧化应激性损伤以及抗炎/促炎机制失调形成生物反应，包含生物基因和蛋白质表达受到氧自由基活化影响、细胞生长分化凋亡受到炎性反应影响等。受到以上情况的影响，损伤患者机体免疫功能，进而出现肺部损伤情况。上述两种损伤情况并非单独作用，而是通过相互影响，以高潮气量方式长期通气，使得肺泡毛细血管通透性逐渐增大，肺部炎症情况进一步加重，出现更加严重的肺损伤。既往，肺保护性通气策略主要在呼吸科以及重症监护室应用，并且主要用于治疗急性肺损伤以及急性呼吸窘迫综合征，在麻醉学进步的基础上，在临床麻醉时，医师逐渐选择开展肺保护性通气策略，进而改善手术期间病患氧合，降低病患手术后肺部并发症，对促进疾病恢复具有积极与意义。

2 围麻醉期开展肺保护性通气策略

在围麻醉期实施肺保护性通气策略的主要目的在于以下几点[4]：①通过呼吸末正压通气（PEEP）将大量肺泡维持开放状态，从而降低肺不张发生风险；②降低潮气量或控制平台避免呼吸末肺容积过高，减少气压伤于容积伤；③控制吸入氧浓度分数，防止氧化应激损伤；④进行肺复张策略，避免局部病灶肺不张的发生，改善肺顺应性。

2.1 控制潮气量

目前临床，较多的研究显示低潮气量通气能维持良好的通气效果，还可降低气道压，减少机械通气相关肺损伤的风险，气道良好的保护作用。同时胡召锟等学者研究显示[5]，大潮气量的机械通气可导致大鼠肺组织自噬激活和线粒体损伤，且随着通气时间延长，肺内自噬现象越来越明显。一般认为6～8mL/kg的小潮气量与人体静息状态下的生理水平较为接近，但是也不可将潮气量设置得过低，若潮气量过低则会导致机体处于低氧合状态，出现肺不张。故而，临床逐渐开展低潮气量机械通气方案。崔丹等人[6]研究显示，对于老年肥胖患者，冠状动脉旁路移植术后根据理想体重计算的呼吸机潮气量取得较好的肺保护效果，可减少呼吸机相关并发症的发生。徐莉等学者认为[7]，低潮气量机械通气方案治疗小儿急性呼吸窘迫综合征疗效更为理想，能够有效降低病死率，且安全可靠，不会增加不良反应发生率。但也有学者认为对患者实施小潮气量通气无法有效改善其肺功能，需要在实施其他肺保护通气策略的基础上，强化保护机制。

2.2 PEEP

PEEP能促使处于萎陷状态的肺泡保持长时间开放，提升肺顺应性，改善肺内分流情况，增强呼吸末内压，有利于氧气扩散至血液内，有效的调节通气/血流比例。但临床有研究显示，不适宜的PEEP会增加患者的病死率，给疾病的转归造成负面影响。为此临床出现高水平PEEP、低水平PEEP及最佳PEEP等。高水平PEEP适用于呼吸窘迫综合征，尤其是肥胖和重度呼吸窘迫综合征患者。杨国科等人[8]研究显示，与标准PEEP比较，高水平PEEP治疗可有效改善重症急性胰腺炎伴急性呼吸窘迫综合征患者的氧利用率和炎症状，有效缩短机械通气、住ICU时间，有利于改善患者预后。而低水平PEEP并不能降低患者肺不张发生风险，其不能稳定肺泡和避免肺不张，而肺不张也会加大患者病死率。有相关资料显示，PEEP+小潮气量保护措施更适用于胃肠手术的患者，同时保护作用可维持至术后5d。周雁楠等[9]研究显示，术中应用小潮气量、适度呼气末正压联合手法肺复张可以改善老年患者术后呼吸功能，具有一定的保护作用。在围麻醉期，针对肺功能较差的高危患者开展PEEP具有一定的积极作用，但目前尚未发现有相关研究明确何种PEEP最有益，仍需临床进一步研究。

2.3 肺复张策略

肺复张策略（recruiting maneuvers，RM）逐渐应用于机械通气中，针对健康者，将吸入压增强至40cmH2O能有效的促使萎陷肺组织开放。邓利等人[10]研究发现，针对老年患者而言，全麻手术中采用喉罩联合驱动性压力肺复张压力通气肺复张肺保护性通气策略有提高肺功能恢复和降低并发症的可能。喻娟学者[11]发现，在经胸入路行胸椎结核病灶清除植骨融合内固定手术中使用肺保护性通气策略联合潮气量递增法肺复张策略，能够有效促进术后肺功能恢复，同时能显著降低术后肺部感染及肺部其他并发症的发生率。但RM具有一定的不足，在压力控制期间容易发生气压伤，因此对复张时机、频率以及压力维持时间需合理控制，同时结合患者的自身肺功能合理地选择。

2.4 压力控制通气

在以往的麻醉中，通常选择容量控制通气（volume-controlled ventilation，VCV），其是指呼吸机将预设的容量气体均匀输送至肺内。而压力控制通气（pressure-controlled ventilation，PCV），是在吸气初期气道内压力即可到达预定状态，在早期能够快速充气，使得不稳定气泡处于开放状态，均匀分布潮气量，降低死腔通气。陈平等[12]研究显示，在压力控制容量保证的单肺通气中，适当增加吸气流速不仅能够减少气道内压力，还可促进气体弥散，避免出现大量死腔，提升肺动态顺应性。陈小莉等[13]研究显示，压力控制容量保证用于婴幼儿先心病心脏手术可有效的降低气道压，改善肺顺应性，增加肺通气与氧合效率，可产生肺保护性通气效果，有助于改善患儿预后。

2.5 适当的吸入氧浓度分数

以往临床认为，在全身麻醉过程中对患者吸入氧浓度进行提高，可显著纠正低氧血症。但伴随临床研究项目的逐渐扩大，对能否使用高浓度氧有不同看法[14]。麻醉期使用高吸入氧浓度分数（FiO2）能加强氧合，降低伤口感染与术后呕吐等风险，但也存在肺内分流或肺不张等不良状况，会加大复吸性肺不张发生率，引发肺损伤。在麻醉诱导及维持阶段，需满足患者氧合指数及充足供氧的状况下，选择最低FiO2，从而降低肺损伤风险，避免不良反应的发生。在全身麻醉期间，尽量避免使用纯氧进行通气，但是当手术期间出现低氧血症时，需要首先提升FiO2，增加机体氧合，防止严重的不良情况发生。

2.6 俯卧通气

俯卧通气是应用于呼吸窘迫综合征患者的重要辅助治疗手段，也是肺保护性通气策略之一。通过病患体位变化，促使肺组织在胸腔内位置相对较低，进而减轻膈肌和心脏等胸腔内脏器对肺组织的压迫，促使胸腔容积相对扩大，肺组织更加容易得到扩张。因此实施俯卧位通气，能够改善肺通气功能，同时由于背部处于更高位置，在重力作用下更容易将气道内分泌物引流出来，获得良好的通气效果。宋晓燕等人[15]认为，采用俯卧位机械通气治疗肺结核合并ARDS患者，效果较好，可改善患者氧合状态，从而提高总有效率。但与仰卧位通气相比该方式未降低相关并发症的发生，反而加大了不良事件风险，例如导管堵塞、脱落等状况。

3 结论

现如今，呼吸机相关肺损伤已受到临床的广泛关注，怎样安全、高效地降低全身麻醉手术患者术后肺内外并发症仍是临床需重点关注的公共卫生问题。在临床上常用的肺保护性通气策略有低FiO2、RM、PEEP以及小潮气量。上述保护性策略均有各自优势以及不足，临床科根据患者的病情、手术的需要合理的学者，从而有效的降低呼吸机相关肺损伤的发生率，有利于改善患者预后状况，减少病死率。