韦尼论治青年痛风性关节炎经验撷要

陈霞 韦尼

北京中医药大学东方医院风湿科，北京 100078

痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其中反复发作的急性关节炎是其最主要的临床表现形式[1]。痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）以反复发作性关节红肿热痛为主要临床表现，病情后期可导致痛风石形成、皮肤破溃、窦道经久不愈、关节畸形及功能障碍等一系列严重并发症[2]。流行病学调查显示，我国痛风患病率约为1.1%，呈逐年上升且发病年轻化的趋势[3-4]。美国青年GA 患病率约为0.7%[5]。GA 属于中医“痹病”“历节”范畴[6]，目前认为饮食不节，脾脏受损，日久及肾，痰湿、瘀血内生，久郁化热，痹阻关节是GA 的主要病机[7]。韦尼副主任医师从事中医风湿病临床、科研、教学工作十余年，积累了丰富的CA 诊疗经验。他认为与老年患者比较，青年GA 患者多存在先天肾气不足及更加频繁的饮酒与高嘌呤饮食，加之不良情绪导致肝气郁滞，日久波及心肺，加重痰湿、瘀血，使GA 频繁发作，血尿酸水平居高不下，出现痛风石的概率也更高。治疗上，韦尼副主任医师强调应同调五脏，杜绝痰湿瘀血生成之源，同时尽早使用祛瘀通络药物，预防痛风石的形成。

1 痰湿内蕴是青年GA 的发病基础

1.1 肺脾肾失调是痰湿产生的根本原因

GA 发病与痰湿关系密切[8]。现有研究显示，35 岁之前发病的青年GA 患者酒精、高嘌呤/高蛋白食物、高果糖饮料摄入量更大[9]。青年GA 患者长期饮酒及高嘌呤饮食史，使得肥甘厚味滋腻碍脾，脾失健运，痰湿内生，日久化热生瘀，痰湿、瘀血互结化热，发于关节，可见红肿热痛。韦尼副主任医师认为对于青年GA患者，痰湿的产生还责之于肾、肺诸脏。素体先天不足，肾不化气或分清泌浊功能障碍，可导致痰湿内生，代谢糟粕也无法排出体外，痰湿浊邪留于血分导致血尿酸升高，留滞关节，痹阻气血运行，日久发为GA。现有研究发现，早产儿、低出生体重儿及糖原贮积病、磷酸核糖焦磷酸合成酶活性过高、髓质囊性肾病等遗传病是造成青少年GA 发病的重要因素[10]。陈莉惠等[11]通过调查研究发现，发病年龄<30 岁的GA 患者多具有糖尿病家族史，推测可能与两种疾病存在相似的遗传基因有关。

此外，肺为水之上源，主通调水道，肺气宣发肃降失常，不能正常布散津液，日久势必化生痰湿，蕴藉关节，阻遏经络气血运行，亦可导致GA 发病。从五行相生关系来说土生金、金生水，肺脾肾三脏任一脏失调必将影响其他两脏，导致痰湿久经不去，变生坏证，导致GA 反复发作。关于GA 中医证型的调查研究也发现，青年GA 患者痰湿蕴藉化热证较多，且多累及脾、肾、肺三脏[12]。

1.2 心肝失调影响痰湿的病理转化

韦尼副主任医师认为对青年GA 患者而言，肺脾肾失调是痰湿产生的根本，而心肝两脏则影响痰湿的病理转化，使病机趋向复杂化。肥胖是GA 发病的独立危险因素，青年GA 患者多伴有肥胖[13]。现有研究发现，肥胖者多存在不良情绪，日久可影响肝主疏泄、调畅气机的功能[14]。肝之疏泄太过或不及一方面可导致脾胃升降失序，运化不及，化生痰湿；另一方面，“三焦之源，上连肝胆之气”，一旦肝气失于调畅，则三焦决渎水道失职，可加剧痰湿，诱发GA。此外，心脾为母子之脏，脾主生血而统血，心主血脉而行血。《医学发明·饮食劳倦论篇》云：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，心包与心主血，血减则心失所养。”青年GA 患者过食膏粱厚味，可加剧脾胃受损，中焦气虚无以上奉养心，日久虚则化火，心火亢盛，煎熬血中津液，凝聚为痰湿，导致GA 频繁发作，甚至出现虚、热、痰、湿等虚实夹杂的复杂证候。

2 瘀血内生是青年GA 病情加重的关键

2.1 气机失调导致瘀血内生

韦尼副主任医师认为，瘀血是导致青年GA 病情加重、缠绵反复的关键因素，而瘀血的形成首当责之于脾。《格致余论》云：“是脾具坤静之德，而有干健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”青年GA 患者脾虚失运，日久影响气机运行，无论是气滞，还是痰湿阻遏，均可导致瘀血生成，若与痰湿蕴藉，可造成痛风石形成。韦尼副主任医师还认为，肝在瘀血生成的过程中也扮演着重要角色。青年正处人生奋斗期，超负荷学习、工作更为频繁，加之当今社会竞争压力大，容易滋生不良情绪。现有研究发现，压力等不良情绪与尿酸代谢水平紊乱有关，可加速GA 进展，在青年GA 患者中表现得更为明显[15]。赵琪珩等[16]也发现青年GA 患者虽然在疾病认知度方面较好，但在心理社会自我管理方面较差。一方面，肝失疏泄，影响气血津液输布，可直接导致瘀血内生。另一方面，肝为刚脏，主疏泄，居下焦，以左升为常，肺为娇脏，主肃降，居上焦，从右而降，且肝藏血、心主血，肝气郁滞亦可影响心肺功能，进一步加重瘀血，甚至化生瘀毒。对于病情控制不佳的青年GA患者，其心血管患病率增加，易出现左心室增大、收缩功能减退、心力衰竭等病变[17]。

2.2 脏腑亏虚导致瘀血难去，新血不生

GA 病程漫长，缠绵难愈，“久病入络”是其重要的病机转归[18]。韦尼副主任医师认为随着病情进展，青年GA 患者逐渐出现络脉阻滞，日久脏腑失养，功能紊乱，痰湿、瘀血互结又可进一步痹阻络脉，由此形成恶性循环，瘀血难去，新血不生，导致GA 频繁发作，甚至形成痛风石。马利丹等[19]发现，高血尿酸水平、高血压及肾功能不全的青年GA 患者更容易出现皮下痛风石。此外，韦尼副主任医师发现不少青年GA 患者伴有畏寒喜暖、手足欠温、倦怠懒言、大便溏泄、关节肿胀明显而皮温不高、舌淡胖有齿痕等表现。此类患者平素喜贪凉饮冷，每于GA 发作时频繁且大剂量服用四妙丸、八正散等寒凉之剂及对消化道刺激较大的非甾体类消炎止痛药、激素，日久损伤体内阳气。明代医家张景岳云：“气不足便是寒。”血络失于阳气温煦，极易因阳虚寒凝而成瘀，促进痰湿与瘀血互结，可进一步伤及脏腑气血，导致GA 迁延难愈。

3 青年GA 的治疗

3.1 调补脾肾是治疗青年GA 的基础

韦尼副主任医师认为青年GA 的治疗当以调补脾肾为基础，临证中健脾可选四君子汤、参苓白术散、补中益气汤，益肾可选桂附地黄丸、济生肾气丸，同时配伍土茯苓、萆薢、虎杖、泽泻、泽兰、车前子等清热利湿之品。韦尼副主任医师在临证中发现，辨证属脾肾俱虚的青年GA 患者日益增多。除了典型关节症状外，此类GA 患者多伴有畏寒、疲倦、腰膝酸软、失眠健忘等不适。他认为此类青年GA 患者脾肾不足日久及心，导致心肾不交、心脾两虚，若治疗不及时极有可能累及肺、肝，造成五脏俱虚，加重GA 病情。韦尼副主任医师临证多以还少丹为基础加减治疗，方中除了杜仲、牛膝、巴戟天、肉苁蓉、山茱萸、山药、茯苓等益肾健脾之品外，配伍远志、五味子等养心安神之品。清代医家喻嘉言认为：“杨氏制此方，可缓补心、肾、脾、肺，正合《内经》‘劳者温之，损者温之’之义，温养和平，以虚羸之自复耳。”

此外，在温补脾肾之阳的同时不可忽视脾肾之阴，但应少用及慎用滋腻碍脾之品，以防加重痰湿病邪。临证中韦尼副主任医师遵循“酸甘化阴”的原则，将木瓜、白芍与甘草配伍，不但能滋养阴血，而且有舒筋活络、缓急止痛之效。现有研究发现，白芍总苷可减轻GA 大鼠关节肿痛程度，降低血清白细胞介素-6、白细胞介素-1β、肿瘤坏死因子-α 等炎症因子水平[20]，同时对高尿酸血症肾损害大鼠具有肾脏保护作用[21]。

3.2 疏肝养肝是治疗青年GA 的关键

韦尼副主任医师认为青年GA 的治疗虽以调理脾肾为本，但更要重视疏肝，因为肝是决定病情发展方向的关键。此时的疏肝不仅包括疏肝理气、养血柔肝，还要不忘活血祛瘀。首先，疏肝理气是基础。在药物选择上需遵循“用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”的原则，以川楝子、郁金、香附、佛手、香橼等为主，避免疏散太过而耗伤肝血。其次，养血柔肝是关键，临证中可选择何首乌、女贞子、墨旱莲、桑葚、酸枣仁、白芍等药物。此外，韦尼副主任医师还通过“辛酸配伍”达到疏肝与养肝兼顾的目的，多用川芎与酸枣仁、柴胡与白芍等药对。正如《素问·脏气法时论》云：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”

再次，韦尼副主任医师强调对于病史长久，关节肿痛频繁发作，或已有巨大痛风石形成的青年GA 患者，恐痰湿与瘀血早已互结，应当尽早联合活血祛瘀之品，以开其血道。临证中他主张以叶天士“辛咸通络”为选药原则，将能行能散的辛味药与咸味虫类药相配伍，以达到活血祛瘀通络的目的[22]，如川芎、桃仁、当归等配伍土鳖虫、水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蚕等，突出虫类药可深入经髓、剔除败瘀凝痰的功效。但需要注意的是，虫类药用量不可过大，使用周期不宜过长，应中病即止。

3.3 兼调心肺是治疗青年GA 的补充

韦尼副主任医师认为，在青年GA 的治疗中还需通过调养心肺来增强脾肾功能，减少痰湿、瘀血的产生。他认为调养心肺应当有所侧重，遵循“肺主气”“心主血”的理论基础，补肺气而益心血，可用黄芪、鸡血藤、当归、丹参等药物。其中黄芪甘温，兼顾益气与行水之功。现有研究发现，防己黄芪汤对高尿酸血症小鼠具有降尿酸及肾保护作用[23]，而黄芪甲苷能明显抑制尿酸钠诱导的大鼠急性GA，减轻炎症反应[24]。鸡血藤、当归养血活血，丹参补心生血祛瘀。有学者发现当归拈痛汤可有效缓解GA 小鼠足爪炎症肿胀程度，下调炎症因子，降低血尿酸浓度[25]。中药药理学研究也证实，鸡血藤水提物的抗痛风作用明显，镇痛消肿效果最为突出[26]，而丹参能促进尿酸排泄，降低血尿酸水平[27]。

4 验案举隅

患者，男，32 岁，2021 年6 月3 日就诊于北京中医药大学东方医院。主诉：突发右踝关节肿痛。患者GA病史2 年，多因饮食不慎或劳累导致GA 频繁发作，既往不规律使用双氯芬酸钠缓释片、非布司他等药物。3 d 前患者饮酒后突发右踝关节肿痛，不能行走，当地医院查血尿酸656 μmmol/L，予双氯芬酸钠肠溶片治疗后自感关节肿痛不明显。患者平素易疲劳，畏风寒，四肢欠温，腰膝酸软，喜食寒凉之物，食后排便不爽加重，每日2～3 次，黏腻不成形，夜尿频且清长，入睡困难，多梦易醒，舌黯淡胖大，有齿痕，苔腻色黄白相兼，脉沉细。近年因工作繁重，自感压力较大，情绪急躁。西医诊断为GA，中医辨证脾肾两虚、痰湿瘀阻，治宜健脾益肾、化痰祛湿、化瘀通络。方药组成：杜仲15 g、牛膝15 g、巴戟天15 g、炒白术15 g、山药15 g、土茯苓15 g、萆薢15 g、虎杖15 g、泽泻15 g、炒枳壳15 g、全蝎6 g、当归15 g、丹参15 g、炙甘草6 g、炒白芍15 g、鸡血藤15 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，同时嘱患者卧床休养，低嘌呤饮食。

二诊（2021 年6 月10 日）：患者右踝关节已无肿痛，疲劳感减轻，仍畏风寒，大便仍不成形，排便不爽及黏腻感减轻，仍多梦易醒、急躁，舌苔色已转白。在前方基础上去全蝎、泽泻、虎杖、丹参，加香附10 g、佛手10 g、远志10 g、五味子10 g、黄芪15 g，其余不变，14 剂，水煎服，每日1 剂，同时嘱其加用非布司他40 mg/次，1 次/日。

三诊（2021 年6 月24 日）：患者无疲劳感，畏风寒减轻，大便可成形，情绪急躁好转，入睡已不困难，但仍多梦，复查血尿酸460 μmmol/L。嘱患者继续口服上方14 剂及非布司他40 mg/次，1 次/日。

此后患者定期复诊，随证加减用药，复查血尿酸维持在380 μmmol/L，非布司他逐渐减少至20 mg/次，隔日1 次，GA 未再发作。

按语：该患者青年男性，病史长久，喜食寒凉之物，有饮酒史，加之长期工作过劳，情志不畅，素体脾肾不足，肝失疏泄，日久心肾不交、心脾两虚、肺气不足卫外不固，故可见疲劳、畏风寒、四肢欠温、腰膝酸软、失眠多梦等一系列不适表现。一诊时痰湿、瘀血互结，且已化热，此时当以治标为主，故在健脾益肾的基础上配伍清热祛湿、化痰祛瘀、通络止痛之品。方中以巴戟天、杜仲补肾通经、活血利水为君；炒白术、山药、牛膝补益脾肾，土茯苓、萆薢、泽泻健脾化痰利湿，当归、丹参、炒白芍、鸡血藤行气通滞、化瘀生新共为臣；枳壳、全蝎通络止痛，畅达气机，虎杖清热利湿、散瘀止痛为使；以炙甘草为佐调和诸药。二诊时已无右踝肿痛，排便不爽及黏腻感减轻，舌苔色已转白，应酌情去寒凉之清热祛湿之品及虫类祛瘀止痛药，避免进一步防伤及脾肾，同时加强扶正力度，加香附、佛手、远志、五味子、黄芪疏肝养血、交通心肾、补益肺气，并联合降尿酸西药治疗。三诊时，患者诸症改善，效不更方，继续坚持治疗，并定期随访。

5 小结

目前GA 发病率日益增高，患者年龄结构也发生了一定的变化，青年GA 患者比例逐年上升。在疾病特点上，青年GA 患者和中老年GA 患者存在诸多不同。韦尼副主任医师认为青年GA 患者多存在先天肾气不足及更加频繁的饮酒与高嘌呤饮食，加之不良情绪导致肝气郁滞，日久波及心肺，加重痰湿、瘀血，使GA 频繁发作，血尿酸水平居高不下，出现痛风石的概率也更高。因此，治疗上当同调五脏，杜绝痰湿瘀血生成之源，并尽早使用祛瘀通络药物，预防痛风石的形成。但韦尼副主任医师也强调，青年GA 患者治疗及用药依从性不佳，临床治疗中应根据患者的个体差异进行针对性的教育，提高患者疾病自我管理水平。