慢性硬膜下血肿的中西医治疗进展

黄安杰 陈 新

(1.福建中医药大学,福建 福州 350122; 2.福建中医药大学附属人民医院神经外科,福建 福州 350004)

慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma，CSDH)是临床上神经外科最常见疾病，临床以外科手术为主，少数无症状或症状轻微可用药物治疗，但手术存在复发率高、手术费用高昂等一系列突出问题。中西医结合治疗 CSDH 在降低复发率、提高患者生活质量及减轻患者经济负担等方面具有一定优势。

1 发病机制

1.1 西医观点 早些年研究认为，CSDH是由急性硬膜下血肿(ASDH)发展而来，实际上ASDH确实可以由液化期转入慢性期，但绝大多数可以被人体自行吸收，只有当存在有足够的潜在硬膜下空间(PSS)时，才可能有极少数的ASDH缓慢发展，并最终形成CSDH。往后的研究发现，外伤后形成的创伤性硬膜下积液(TSE)发展为CSDH在临床上更为常见[1]，桥静脉破裂、纤溶功能亢进等一系列原因是TSE演变为CSHD的一些传统解释。特别是外伤后，TSE的发生率高达21.6%，而TSE发展成CSDH的比例最高达58%[2]。单纯的外伤并不能解释术后复发的原因，更无法解释青少年与老年人在发病比例上有巨大差异。新证据表明CSDH是炎症、血管生成、局部凝血、复发性微出血和渗出物相互交织的复杂途径[3]，局部炎性反应是CSDH发展不可或缺的因素，血肿液中存在大量的促炎因子和抗炎因子，早期促炎因子的表达使血管重建增强，后期抗炎因子的表达加速了血肿的复发。总之，CSDH的起源与发展是多因素共同参与的结果。

1.2 中医观点 CSDH可归属于中医学“中风”范畴，病位在脑。《黄帝内经》云：“若有所坠堕，恶血留内而不去”，患者头部外伤后，伤及血络, 脑络气血失和，以致恶血溢脉外，恶血不行致瘀。络伤血溢,气血运行失司，瘀血内阻,上犯清窍,髓海失养,故出现头痛,头晕。气机逆乱,津液运行失常，痰乃津液之变,凝聚成痰,痰瘀互结，内扰神明，致痴呆或癫狂。唐容川的《血证论》记载：“离经之血,虽清血,鲜血,亦是瘀”，并依据急则治其标的准则指出“血之原委,不暇究治,唯以止血为一要法”。唐容川在后续的治疗中提出了治疗血证的四法，即“止血法、消瘀法、宁血法、补虚法”对今天临床上CSDH的治疗仍具有指导意义。

2 治疗进展

2.1 手术治疗 在针对全球443位神经外科医生问卷中，手术是临床上CSDH的首选治疗方式[4]，特别是长期服用抗凝药的老年人。现临床常用的手术方式包括钻孔引流术、开颅去骨瓣血肿清除术、内镜手术和介入栓塞手术。瑞士在一项对全世界神经外科医生关于CSDH手术方式的调查问卷中发现，89%的医生首选钻孔引流术[5]。针对钻孔引流术，有单孔钻孔与双孔钻孔2种引流方式，就缓解症状和复发而言，单孔钻孔与双孔钻孔一样有效，手术时间上也无显著性差异。神经内镜技术也有独特的优势，神经内镜技术最好用于复发性CSDH，因为可以看到整个血肿腔来清除血肿和隔膜，当术中发现血块或有活动性出血时，能用注射器抽吸和双极电凝电凝。但与钻孔引流术相比，因为创建了骨瓣，平均手术时间增加。在常规外科手术中，报告的复发率差异巨大，复发率为2%～37%，多数估计在10%～20%[6]。脑膜主动脉(MMA)栓塞作为新兴的介入治疗手段，能减少术后复发。Srivatsan[7]报告栓塞术后的复发率较常规治疗降低2.1%～27.7%。大部分患者在经过手术治疗后能取得效果，但有一小部分患者经过多次手术仍再发出血，甚至引起脑疝危及生命，临床上称之为难治性CSDH。在评估了脑膜中动脉栓塞术与常规手术治疗CSDH的效果与安全性后，临床医师认为脑膜中动脉栓塞术是治疗难治性CSDH最有效的方法。这是因为通常认为脑膜中动脉栓塞时CSDH并没有消失，只是阻断硬脑膜到血肿外膜的血液供应，能一定概率阻断CSDH的复发，但血肿外膜会形成新的侧支循环导致复发，所以在多次手术后仍有组织血肿的CSDH，需要开颅清除血肿和切除包膜。但开颅去骨瓣血肿清除术会增加患者住院时间，手术费用也较为高昂。

2.2 非手术治疗

2.2.1 密切观察 在某些情况下，无需手术和药物干预，CSDH可能会自发消退。临床上对于部分老年患者，中大型CSDH甚至可以自发消退。Mr Hyung Chan Kim等[8]对临床上没有症状和症状较轻的患者进行研究，发现满足以下条件的患者可以进行临床观察：(1)Markwalder评分量表中Ⅰ～Ⅱ级，(2)头部CT显示平均血肿体积为43.1 mL(范围为11.9～68.3 mL)，平均血肿厚度小于13.3 mm(范围为9.3～17.3 mm)，中线移位的平均程度为5.3 mm(范围为0～10.4 mm)。患者均具有良好的预后，其临床症状得到改善且没有CSDH复发的迹象。在出现无症状小型血肿、患者拒绝手术或者手术风险高时，可以采用保守治疗的方法。

2.2.2 西药治疗 对于无法耐受手术的患者，药物治疗在临床越来越被大家所接受。既往甘露醇、血管紧张素抑制剂(ACEI)、氨甲环酸、类固醇激素和阿托伐他汀等都被应用于临床。早期甘露醇被应用于治疗CSDH，但往后发现甘露醇并不能改善症状，现临床上已经被淘汰。ACEI用于控制肺动脉高压的抗血管生成不良作用可降低CSDH 复发的风险，但CSDH的发展似乎不受ACEI的影响。氨甲环酸是临床上常用的止血剂，在没有威胁生命的情况下，使用氨甲环酸治疗CSDH是安全有效的选择。氨甲环酸能同时抑制纤维蛋白溶解和炎性系统，从而分解CSDH，在临床上更适合中度或高度高血压患者，以抑制血肿扩大。大剂量的地塞米松能改善初期的症状，但因激素类药物容易导致肥胖、骨质疏松等一系列并发症，现单独大剂量应用已经被淘汰。近些年来，阿托伐他汀开始逐渐应用于ASDH。阿托伐他汀能明显改善神经功能，证明了阿托伐他汀是治疗CSDH患者一种安全有效的非手术替代方法。且无论是手术还是非手术的患者，服用阿托伐他汀都能明显改善预后。

2.2.3 中医或中西医结合治疗 由于该病高发于老年人，部分患者对手术的耐受性大大降低，且存在手术后感染、复发等一系列问题，因此，对于符合手术或者西药治疗条件的患者，早期介入中医配合治疗，能大大改善疾病的预后。北京天坛医院通过回顾性研究，观察中草药(CHM)对非手术治疗CSDH的疗效，列出了中药中十大单一中草药：益母草、桃仁、石菖蒲、红花、怀牛膝、黄芪、川芎、茯苓、白术、水蛭[9]，能迅速缓解神经系统症状，有效促进血肿吸收。Goreisan是日本使用的一种汉方制剂，由猪苓、泽泻、苍术、茯苓、桂皮组成，起源于中医经典《伤寒杂病论》的五苓散，日本的一项随机研究发现术后服用Goreisan的复发率为5.8%，低于不接受药物治疗的12.5%[10]。王孝芳等[11]针对CT显示血肿厚度<10 mm或中线结构移位<5 mm的CSDH患者，对照组21例采用西药进行补液、营养脑神经等治疗，观察组26例在西药基础上加用中药复原活血汤加减，3个月后对CT结果进行分析发现，观察组治疗总有效率88.46%，对照组总有效率57.14%，差异有统计学意义(P<0.05)。王培宇[12]对30例对照组CSDH患者予阿托伐他汀20 mg每日晚餐后口服，疗程1个月，治疗组予阿托伐他汀20 mg联合血府逐瘀汤加减治疗，治疗后复查CT，治疗2周、1个月后治疗组血肿吸收均比对照组好。李陇平[13]发现，培元化瘀方可以促进家兔CSDH的吸收。刘平文[14]对20例对照组CSDH患者行钻孔引流术后常规护理，20例治疗组CSDH患者行钻孔引流术后服用补阳还五汤，发现在术后的第1天、第3天、第10天2组血肿无差异，第30天、90天治疗组剩余血肿量较对照组小，差异有统计学意义(P<0.05)。陈周昌[15]对年龄>60岁，CT确诊血肿量>90 mL的CSDH患者进行研究，对照组50例给予颅内钻孔引流术治疗，研究组50例在对照组的基础上予中药补阳还五汤加减治疗，治疗后对CT结果进行对比后发现，研究组患者住院时间比对照组短：研究组患者总有效率为88.00%,对照组总有效率为74.00%,研究组比对照组治疗总有效率高，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组并发症发生率为16.00%,对照组并发症发生率为30.00%,研究组并发症发生率比对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。霍孜克等[16]将符合《神经外科学》诊断标准的70例CSDH患者分为对照组35例和观察组35例，对照组在钻孔置管引流术治疗后进行止血、营养支持等西药治疗，观察组在对照组的基础上加用活血醒脑汤加减治疗，术后72 h后开始服用，日1剂，早晚分服，2个月后依据《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》对神经功能进行评估，观察组总有效率为94.29%,对照组总有效率为74.29%,观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。姜国勇等[17]将55例CSDH患者随机分为对照组和观察组，对照组不采用药物治疗，定期复查CT，观察组服用血府逐瘀汤，早晚分服，定期复查CT，疗程2个月。观察治疗后2组各时间段的血肿量。结果显示，2组治疗后第3天、第10天血肿量比较,差异无统计学意义(P>0.05)：2组治疗后第1个月、第2个月血肿量,观察组显著少于对照组,差异有统计学意义 (P<0.05)。

3 结语

CSDH的发生发展是多种因素共同作用的后果，以老年人较为多见。根据患者的症状和体征，有不同的治疗方式，临床对有精神症状的CSDH首选手术治疗。在危急重症患者和医疗资源匮乏的地区，选用钻孔引流术。内镜手术能更好地清除血肿和包膜。介入栓塞相比其他手术治疗复发率最低。开颅去骨瓣是针对难治性CSDH的最后方案。面对无症状的小型血肿、患者拒绝手术或者手术风险高时，可以采用保守治疗的方法。甘露醇现在临床应用中已经被淘汰。类固醇、氨甲环酸、血管紧张素抑制剂、阿托伐他汀是治疗CSDH的药物，但临床证据等级不高，仍需进行后续的循证研究。中药在外科手术后使用能改善患者预后，配合西药治疗能提高患者的生活质量，减轻患者的经济压力，降低并发症的发生率，值得临床上推广。