基于寒地病因特点探讨儿童哮喘缓解期的中医诊治

2022-11-21 13:12李勇军刘璐佳司秀影潘光霞王有鹏
长春中医药大学学报 2022年4期
关键词:儿童哮喘寒地儿科

李勇军,梁 嫄,刘璐佳,郭 峥,司秀影,潘光霞,王有鹏*

(1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,哈尔滨 150001)

支气管哮喘为临床常见的呼吸系统疾病,具有反复发作和季节相关的特点,治疗周期常达2~3年之久[1]。缓解期支气管哮喘与急性发作期不同,其严重程度较低,但持续时间却远超发作期,若不加以治疗也可加重哮喘的发作[2]。近30年来,儿童支气管哮喘发病率明显上升[3],并有起病年龄逐渐变小的趋势[4],儿童哮喘治疗费用高达2.74%,占用了巨大医疗资源。由于医疗水平的提高,哮喘发作期控制良好,缓解期支气管哮喘已成为儿科重点慢性疾病[5]。随着对哮喘宿根与体质研究的深入,地域气候因素对哮喘缓解期的影响也备受关注。南北迥然各异的气候条件形成了独具特色的病因特点,不同病因所致的儿童哮喘表现与诊疗也差异颇大。因此,我们从寒地病因特点为出发点,对儿童哮喘缓解期的诊疗进行了简单剖析,期冀能够为寒地儿童哮喘缓解期的辨析提供方法,为寒地儿科诊疗减轻负担,现述于下。

1 寒地的概念

中国纬度南北跨越近50度,太阳辐射差异巨大,加之近海与内陆降水量的差异,形成了我国南北地区气候的天壤之别。东北地区地处42°N~53°N之间,属亚寒带及温带,气候主要受极地寒风气团与西伯利亚寒流的影响,气候寒冷,冰冻时期漫长。《说文解字》中注言:“寒,冻也。”寒地即指阴湿而且寒冷的地区。长期以来,学术界将纬度高、冬季长、气温低的北疆与东北辽宁、吉林、黑龙江及部分内蒙古地区统称为寒地[6]。

2 寒地病因特点

2.1 风邪肆虐

寒地儿童风邪致病多见。《黑龙江地方志》中描述黑龙江气候“朔风狂吹,雪花如掌”,可见大风气候在东北地区较为多见。大风的产生与寒地气候密切相关。寒地春秋季节受温带季风气候影响。“三山夹一原”的地形使太平洋副热带高气压在夏季直入东北平原,冬季受西伯利亚气团影响,一年多风,且风力较大。《素问·阴阳应象大论》言:“天有四时五行,以生长收藏,以生寒暑燥湿风”,《素问·六节藏象论》载:“天食人以五气”,天生五气,五气由鼻而入,润养五脏,则五色修明,五脏融睦。然而寒地风气过妄,极则必反,反成风淫,风淫伤人则为风邪。因此,在寒地风淫旺于四时,风邪常年肆虐为患。

2.2 寒邪猖獗

在寒地,秋冬季节寒邪猖獗缭乱,肆虐伤人。清·吴振臣在《宁古塔记略》中记载:“七月中有白鹅飞下,不数日即有浓霜,八月中即下大雪,九月中河尽冻,十月地裂盈尺,雪才到地,即成坚冰,虽向日照灼不消。”东北地区的高纬度与特殊地理位置决定了其寒冷的气候。北半球高纬度的蒙古、俄罗斯、新英格兰岛及加拿大等北美国家均气候寒冷,但与我国东北地区却又不尽相同。我国东北地区北邻东、西伯利亚,西接蒙古高原,而近年来西部的大兴安岭森林植被群砍伐严重,难以抵御寒流入侵,故西伯利亚寒流常以高屋建瓴之势直侵东北平原,致使气温骤降。本区冬季气温较同纬度大陆低10℃以上,最低气温常达零下30℃~40℃,秋冬平均气温不超过5℃,天气以极度严寒、冰雪、冷风为主。《素问·阴阳应象大论》云,“北方生寒”,寒地儿童久居寒风凛冽环境中易于感寒而病。因此,寒地儿童感寒邪而发病者居多。

另外,寒冷饮食亦是寒地寒邪重要组成部分。寒地常冰雪冻彻大地,无霜期短暂,新鲜蔬菜供应难度大,为应对漫长的寒冷冬季人们对食物的需求,同时利用大自然赐予的食物保存条件,寒冷地区人们多食用冷冻食品,冬季亦然。然而在温暖的室内环境下食用冻食亦为“非其时而有其气”,故食用寒凉食物亦可产生寒邪而中人胃腑,伤人阳气。

2.3 燥热丛生

燥热为寒地冬季反气候特征。《说文解字》云:“燥,干也”[7],凡津液不润者便为燥。寒地虽冬季降雪量大,蒸发量少,但冻土期长达半年,潮湿的降雪以冰冻的形式沉积,空气潮湿度低。另外,寒地每年供暖长达五个月,改革后的新式地暖供暖系统供暖面积大,温度高,对室内空气水分蒸发巨大,空气干燥。《素问·阴阳应象大论篇》云:“西方生燥,燥生金”,燥作为六气之一,为秋金当令之气,应见于秋季,但基于以上两条因素,燥热之气在寒地冬季亦为常见。然而非其时而有其气,则为虚邪贼风,伤人最速,燥热邪气成为寒地冬季迥异的病因特点。

3 寒地儿童哮喘缓解期的中医诊治

目前哮喘缓解期的治疗多立足于脏腑亏虚病机,在治疗中根据不同证型分别治以补肺健脾之人参五味子汤、温补脾肾之金匮肾气丸、滋肾益肺之麦味地黄丸。然而《病因脉治·哮病》曰:“哮病之因,痰饮留伏,结成窠穴,潜伏于内”,哮病缓解期咳喘虽已平息,但易遇诱因或感邪引触复发,其根本原因在于宿痰沉伏之宿根[8]。寒地冬季漫长,农作物缺乏,寒地人们多食肉类与腌制食品,钱乙指出:“小儿脾常不足”,消化能力低下,寒地儿童长时间受东北饮食结构影响,易于饮食积滞,蕴郁不消,化湿生痰,痰湿在外邪作用下伏留肺络。哮喘伏痰易成而难祛,哮喘缓解期的治疗应最为注重伏痰。

王有鹏临床倡导分消走泄法,以其代表方剂温胆汤加减化裁,治疗哮喘缓解期之伏痰。分消,指疏利三焦,开通结气;走泄,指应用走而不守的药物,通其束,动其痰,使痰无所伏,道无所闭。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出:“病痰饮者,当以温药和之”,故方中用半夏辛温,以温化伏痰;竹茹可疗顽痰,与半夏相伍,可开结聚之痰;陈皮梳理中上二焦气机,肺气通方能祛伏痰;肺与大肠相表里,腑气不通,则肺气不降,郁闭不通,故方中用枳实通腑下气,腑气得通,则肺气得降,郁闭得化;茯苓健脾渗湿,以杜生痰之源;生姜、大枣调和脾胃,制约半夏毒性;甘草调和诸药。诸药配伍,以宣通上中二焦气闭,温化伏痰为主,通过调理气机,予伏痰以出路,使宿根得除。本病缓解期治疗除以温胆汤为基础方分消痰浊,祛痰除根外,尚需根据寒地“风”“寒”“燥”邪突出的特点,临证加减用药,从多角度根治哮喘之本。

3.1 搜风剔络,柔肝息风

寒地风邪肆虐,风性疏散,易耗正气。肺主一身之气,外合皮毛,宣卫气于肌表,风袭卫表,疏泄津气,耗损肺气,则致肺络空虚,风邪乘虚伏于肺络,与伏痰胶结。《黄帝内经·咳论篇》曰:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。哮喘病位虽主要在肺,却与肝、脾、肾密切相关。脾为气血生化之源,肺气耗损,子病及母,可见脾气虚弱,故寒地儿童哮喘缓解期多见风痰伏络,肺脾气虚之证。临床常见反复感冒,稍有表证便诱发哮喘发作,对多种物质过敏,常喷嚏,眼痒畏风,喜流泪,肺部听诊可有微弱的喘鸣音或哮鸣音,舌质淡胖,苔薄白,脉细软,指纹淡。治疗宜搜风剔络,柔肝息风。若风痰胶结,导致患儿哮喘屡发,发则哮鸣如拽据,治疗时应加用僵蚕、地龙、威灵仙等入络搜风之品。王有鹏认为,肝主风,伏风虽在肺,亦应从肝论,而酸先入肝,伏风的治疗应配伍白芍、五味子之酸,以柔肝息风。哮喘患儿多为特禀过敏体质,若风伤肌表而见咽干鼻痒、喷嚏频作或皮肤瘙痒、皮疹隐隐者,则加浮萍、蝉蜕解表祛风、截敏止痒。

3.2 温阳通络,化痰行瘀

寒地外寒与食寒多致寒哮发作,寒邪收引凝滞,寒邪伤肺,肺窍收缩,痰浊凝滞肺窍,难以排出,而成伏痰。肺朝百脉,寒邪伤肺,脉络拘急,气血凝滞而为瘀,痰瘀互结,形成暗瘀宿痰[9]。小儿生理上“肺脾肾”三脏不足,患病易寒易虚,肺与脾肾通过经络相连,寒哮日久,肺寒循经络伤及脾肾,则形成暗瘀伏痰,脾肾阳虚之证。治疗应以温阳化痰,活血行瘀为主。《黄帝内经》言:“春夏养阳,秋冬养阴”,若寒痰深伏肺络,喘息每于秋冬季节便屡次发作且日久不愈者,可于夏季借助天气之阳热,加用白芥子、细辛通络利气,温化寒痰。若颜面口唇略发绀,手足青紫发凉,则应加用活血化瘀之品,轻者如郁金、虎杖等,病重瘀久者可加丹参、桃仁、红花等。《难经二十二难》言“血得温则行”,根除暗瘀宿痰还应温阳益气,气温则瘀消,瘀消痰自化。而五脏皆可阳虚[10],温阳尚需辨清肺脾肾三脏阳虚的偏重。偏于肺阳虚者,肺失宣降,津液不布,表现以咳吐大量清稀痰涎为主,治疗应主以温化寒饮,可加用苓桂术甘汤;偏于脾胃阳虚者,脾失运化,大便溏薄,胃失腐熟,食滞纳差,脾胃气机升降失司,脘腹胀满,治以温补脾土之甘草干姜汤;偏于肾阳不足者,肾不纳气,喘促咳嗽,呼多吸少,肾阳失于蒸腾温煦,面色苍白,形寒肢冷,可加用肉苁蓉、巴戟天、甚或参附汤大补元阳,回阳益气。

3.3 凉燥开郁,润肺复络

燥热邪气为寒地秋冬特殊邪气,燥为金气主令,而肺亦属燥金,燥热病邪由口鼻而入,必先犯于肺。燥热燔肺,碍肺之宣降,燥热留肺,郁而化火,郁火炼肺之津液而为痰核,灼肺之脉络而损络,痰核与郁火结聚,随络损伏藏,成为宿根。《素问·玄机原病式》云:“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,燥热犯肺易伤津液与阴液而致肺阴亏虚。俞根初《通俗伤寒论》中言“燥邪先伤肺津,次伤胃液,终伤肝血肾阴”,燥热哮日久不愈必伤肾阴,终成火郁络损,肺肾阴虚之证。表现为喘促乏力,呼多吸少,干咳频作,偶有痰核咳出,舌红少苔,脉细数,指纹淡红。治宜凉燥开结,润肺复络。芳香行气之品方可开郁结,但行气必耗气伤阴,阴伤反而加重燥热,行气开结与凉燥润肺之间的矛盾使得本证在临床中治疗尤为困难。临床中常用桑叶、杏仁清肺凉燥,连翘、桔梗、淡豆豉辛开郁结,浙贝母、玄参、皂角刺咸以软坚,助温胆汤消伏痰。小儿脾常不足,用药稍呆则滞,滋肾润肺需用川贝母、枇杷叶等清凉濡润之品,而不可使用熟地黄、阿胶等过于滋腻之物。若痰中带有血丝者,为燥热伤及肺络,加百合、橘络等润肺复络。若盗汗明显者,加知母、黄柏养阴清热。若干咳频繁,夜间较重者,加重麦冬、五味子用量,增强润肺敛阴止咳之功。

4 结语

寒地独特的气候、饮食、起居习惯形成了“风”“寒”“燥”邪气旺盛的特点。在哮喘发作期,“风”“寒”“燥”三种邪气便影响哮喘伏风、暗瘀、伏痰的形成。《吴越春秋·阖闾内传》云:“夫筑城廓,立仓库,因地制宜。”哮喘的治疗亦应因地制宜。寒地儿童哮喘缓解期伏痰易成,治疗应注重祛伏痰,以分消走泄法之温胆汤宣闭化痰,同时结合伏风、暗瘀、郁火之特点,分别治以搜风剔络、柔肝息风,温阳通络、化痰行瘀,凉燥开郁,润肺复络。结合寒地病因特点,辨析病机之演变,立治疗之法则,临证加减,方可收效卓著。

寒地儿科作为我国儿科学术流派的重要分支,自清代至今,相继出现了众多杰出的儿科医家[11]。邹德琛推崇经方,博采众长;衣震寰分位攻下,立起沉疴。胡景瑞倡寒地小儿湿热患病,一代代寒地儿医筚路蓝缕,总结寒地特点,诊疗寒地疾病,形成了寒地儿科医学流派。然而战火纷争等种种原因,各位医家诊治病案佚失严重,学术思想传承出现断层。王有鹏秉承经典,融汇新知,再提“寒地儿科”,带领学术团队对寒地儿科学术流派进行挖掘与研究,通过分析寒地儿科病因特点,总结病机演变,分析寒地儿童证型分布,探讨诊疗用药,旨在为寒地儿科乃至全国中医儿科的发展提供思路。

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