仝小林院士“下焦衍系”疾病辨治要诀

林家冉，高泽正，杨映映，赵林华，刘新敏

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

《灵枢·营卫生会》按照部位将人体划分为上、中、下三焦。在此基础上，仝小林院士结合现代解剖学知识，将包含大脑、延髓的颅腔独立划分为顶焦，提出了“四焦”理论，突出强调神经及精神系统的重要性。每一部分涵盖相应的脏腑经络体系，顶焦包括神系、髓系，上焦包括心系、肺系，中焦包括肝系、胃系，下焦包括溲系、衍系，合称“四焦八系”。这里的“系”既包括了现代解剖学的意义，又包含了传统藏象学的内涵。从“四焦八系”的角度认知人体各部生理功能、病理特征，并依此指导辨治各部疾病的方法，即为“四焦八系”辨治体系[1]。本文所阐述的“衍系”正是“四焦八系”体系中“下焦”的重要组成部分，其包括卵巢、输卵管、睾丸、精囊、输精管等与生殖相关的脏器，以及与生殖直接相关的中医概念，如胞宫、精室等。

1 衍系的生理特征

衍系包括肾脏、女子胞、睾丸等生殖器官。其中，肾脏除具调节水液代谢的功能外，与生殖系统亦密切相关，具有藏精、主生殖的功能。1）藏精：肾者主蛰，有封藏之性，除藏本脏之精外，五脏六腑之精气也由肾贮藏。人体脏腑之精由先天之精与水谷之精构成，推动脏腑功能活动。肾藏禀受父母的先天之精，又得后天水谷精微充养，并接受其余脏腑的精气而储藏。《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》曰：“凡一身之精，由脾输化摄聚，归藏于肾，故为生气之本”。因此，肾所藏一身之精气，不仅可以促进肾的正常生理功能，滋养人体各部组织器官并促进机体生长发育，更对全身脏腑经络之气、血、精、津、液均有着调节作用。2）主生殖：肾精是维系人体健康活力的基础，亦是主生殖的基础。肾中精气的盛衰，直接关系到以肾为轴心的生殖机能轴的功能状态，成为孕育之本、衍宗之根，如《素问·上古天真论》言：“女子七岁，肾气盛……二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“丈夫八岁，肾气实……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。

2 衍系的发病特征

衍系位于下焦，通过多个窍道与外界环境相通，因此，极易感受外界邪气。由于下焦位于人体最下部、属于阴位，故秽浊重滞之邪多易侵袭。另外，因衍系正常的功能主要依赖肾中精气的充足与旺盛，不仅维持正常生殖功能，还需资助供养他脏，故肾气易虚、肾精易亏，下焦衍系多亏虚之疾。妇人一生要经历经、孕、产、乳的特殊生理过程，这些过程均须耗血、动血，外邪也易乘虚而入，与血相搏，导致瘀血停滞，故女子“多虚”“多瘀”。男性的解剖特点如阴器在外、络脉分支细小，决定了其易感受外邪，直中精室经脉，精室血凝，经脉不通，故男子亦“多虚”“多瘀”。

因此，衍系由于其特殊的解剖位置和生理功能，具有以下发病特征：1）多虚：钱乙于《小儿药证直诀》中提出“肾主虚，无实也”。精藏于肾而非生于肾，当先天不足、后天失养等多种原因引起肾气虚，最终导致肾封藏失司时，精气下流，此时若肾精未能及时培补，则精血耗损，精气亏虚。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣……而无子耳。”当其余脏腑患病时，肾精无以为继，本源耗伐，亦可导致肾精虚征象。肾虚有阴虚、阳虚之分，肾阴虚损、虚火旺盛，则虚火扰乱精室、胞宫，可见遗精早泄、崩漏等；肾阳不足、命门火衰，则精室、胞宫失于温煦充养，可见阳痿不坚、闭经等。同时，肾之阴阳互根互用，阳虚日久可伤阴，阴虚日久可伤阳，故临床亦可见肾阴阳两虚，导致不孕、不育等疾病。2）多瘀：衍系疾病多起病慢、病程长，《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。久病则病邪深入经络，经络不通，气血运行不畅，瘀血乃生。久病及肾，肾阳亏虚，血失温运，血脉凝滞亦成瘀。瘀血既是病理产物，又是致病因素。瘀血阻滞他脏，则疏泻失和、宣降失调、枢机不利、水火失济，进一步影响血液的生成与运行。瘀血阻脉，新血不得归经而妄行脉外，成为离经之血，久则壅聚成癥瘕痞块。3）易感邪气：一则体内秽气湿邪重浊黏滞，易袭阴位，流注下焦冲任，可伤及胞宫、精室；二则衍系开窍于前后二阴，容易受到风寒湿热毒等外邪的侵袭。尤其妇人经期产后耗伤阴血、正气内虚，血室正开，外邪极易乘虚内陷。

总之，下焦衍系之疾患，其病因为外因（六淫邪气、手术损伤等）与内因（虚劳、瘀血等）两方面；病位主要在子宫、卵巢、睾丸、精囊等衍系相关部位，可进展牵连心、肝等多个功能相关脏腑；病机主要在病理因素的作用下，衍系的藏精、主生殖、主命门之火等功能异常；病症主要包括不孕不育、月经失调、带下量多、遗精滑泄、阳痿不举等。

3 衍系常见疾病的辨治心法

仝小林院士认为，下焦以肾为核心，肾阴肾阳为一身阴阳之根本，就内因所致疾病而言，下焦疾患多是肾中阴阳失衡所致，故阴阳辨证是下焦疾病的辨治总纲[2]。若肾中阳盛阴虚，仝院士首推知柏地黄丸；若肾中阴盛阳虚，则首推二仙汤[2]。另外，针对“多瘀”的病理特征，仝小林院士推荐使用王清任的少腹逐瘀汤，此方主治经、带、胎、产等生殖系统疾病，可治疗无子、小产、崩漏、腹痛等病症。王清任言“此方种子如神”“此方去疾、种子、安胎、尽善其美”[3]。衍系病种主要包括月经失调、围绝经期综合征、痛经、不孕等妇科疾病，及阳痿、滑精、不育等男科疾病，治则皆为恢复衍系藏阴精、主命火的生理功能。本文着重介绍仝小林院士有创新认识或特色治法的衍系疾病辨治思路。

3.1 月经失调

月经失调包括月经周期、月经量以及月经持续时间等失调，临床与冲任、肝、肾关系最为密切。肝肾阴虚，冲任亏损，则月经量少、经期缩短、月经后期、甚则闭经；虚火扰动，血不归经，则见月经先期、量多、经期延长；阴损及阳，肾阳不足，肾精亏损，则月经量少、经期延长、月经后期。针对月经量少之月经不调，仝小林院士强调以治燥、治躁为主。女子以肝为先天，津（精）血同源，常处于血燥、津亏、精少的状态，故易生“燥”态；先天阴分不足、反复流产、精神压力、熬夜耗神等为因，易生“躁”态。临床常用经少燥郁煎，针对“燥”态，以玉竹、生地黄、北沙参甘寒养肺胃之津，当归养血润燥，菟丝子、淫羊藿、枸杞子补肾益精。针对“躁”态，苏木、佛手疏肝解郁，枣仁安眠缓躁[2]。西医妇科常见病多囊卵巢综合征，中医多从“月经后期”“崩漏”等月经失调角度论治，仝小林院士提出“态靶因果”辨治方略学术思想，结合肾阴虚火旺型多囊卵巢综合征特点，以肾阴虚火旺为态靶，血清睾酮升高为标靶，面部痤疮、多毛、面红、脱发、月经稀发、闭经为症靶，通过知柏地黄汤滋肾阴泻相火，降低血清睾酮水平，改善面部痤疮、多毛、面红、脱发等症状，既调态又打靶；针对月经稀发、闭经的症靶，用淫羊藿、菟丝子促进卵泡发育、成熟[4]。

3.2 围绝经期综合征

《素问·上古天真论》言：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，故仝小林院士认为，肾虚是更年期的本质因素、阴阳失调是其核心病机。更年期早期以阴不敛阳、阴虚火旺为主要特征，中期脏腑气血耗伤而致气阴两虚、热象不显，晚期阴损及阳则阴阳两虚[5]。当归六黄汤与坎离既济汤是仝小林院士针对更年期综合征的靶方，两方均能调补阴阳，改善更年期诸症。当归六黄汤主要用于更年期早期伴有月经量多、行经时间长甚则淋漓不止，证属火热偏盛，虚像不显，多在原方基础上减黄芪、去熟地黄以防壅滞滋腻，可加首乌补益精血；坎离既济汤主要用于更年期中晚期或绝经后数年仍伴有潮热汗出、心悸失眠等症状，证属肾阴亏虚，热象不著，若进展至阴阳两虚更可加用肉桂、山萸肉以助温补元阳之力。另外，两方更需随证加减，如肾精不足时，可加淫羊藿、枸杞子以补肾填精，其中淫羊藿是改善卵巢功能低下的良药；多汗时，可考虑加煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉以敛汗固精、滋养肝肾；心烦、失眠时，可加炒枣仁、夜交藤助眠安神，或合用交泰丸、黄连阿胶汤；心悸加苦参、生牡蛎以潜阳补阴、安神定悸。此外，对于易疲劳、月经量少、或有瘀块、腰膝酸软、发白、易脱发的35岁以上女性，仝小林院士自拟延坤散（制首乌2 g，当归1.5 g，淫羊藿0.5 g，三七1.5 g，西洋参1.5 g），无论有无典型更年期症状，均可长期服用。

3.3 痛经

痛经分为原发性痛经与继发性痛经。原发性痛经是青少年女性的常见病，外感风寒湿是原发性痛经的重要病因之一，结合仝小林院士的脏腑风湿理论，可知由外感风寒湿所引起的原发性痛经属于“胞宫风湿病”的一种。在治疗上强调散邪、透邪，特殊之处体现在治疗方案的侧重点会根据所处生理周期的不同而进行调适：经期用药侧重活血化瘀，顺势利导，给邪出路，代表方药为桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤；非经期则侧重扶正壮阳，散寒除湿，增强抗邪能力，消邪气于无形，代表方药为温胞饮、黄芪建中汤[6]。继发性痛经指月经来潮数年后逐渐出现的痛经，生育后及中年妇女常见，多由子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等器质性病变引起。病因、病机、病性、病势均与原发性痛经有较大不同，临证治疗时，仝小林院士提出了“郁者散之，虚者补之”的治疗大法。其中，尤其是子宫肌瘤所致的继发性痛经，多以“郁/瘀”为重，痰气瘀交结，致使瘀血阻滞胞宫，治疗重在活血通络，逐瘀散结。对于直径＜3 cm的子宫肌瘤，临床常用桂枝茯苓丸作为靶方，加三七、浙贝母、三棱、莪术、枯矾、水蛭、土鳖虫等破结散瘀药物，可收获简验便廉的效果[7]。与此同时，仝小林院士发现，子宫肌瘤常与甲状腺结节、乳腺增生联合出现，合称为“女性三联征”，故自拟化斑汤作为临床选用之靶方，药物组成为莪术、三七、浙贝母。莪术作为消女性癥瘕的靶药，仝小林院士常选其为治疗子宫肌瘤等妇科病症的“将军药”，重用能“斩关夺隘，直入敌巢”[8]；三七擅长活血止痛，具有“止血不留瘀、行血不伤新”的优点；浙贝母化痰、消肿、散结，祛有形实邪，药理研究表明，可促进肌瘤细胞凋亡[9]；三者相配活血化瘀以消癥结，抑制肿块、结节的生长和恶变[10]。为预防“女性三联征”发病，仝小林院士建议患者用按摩器或双手按揉耳后、颈部、锁骨下、腋下及腹股沟淋巴结，起到疏通的作用[2]。

3.4 阳痿、滑精

《广嗣纪要·择配篇》记载“五不男”之“漏”，指精液不固，常自遗泄，“怯”，指阳痿，均因肾中阳气不足、摄纳无权、鼓动无力所致。就阳痿而言，仝小林院士认为，淫羊藿为温补命门之圣药，直入命门以补肝肾之精气；蜈蚣性善走窜，通经逐邪，开气血之郁闭；两药相合，则填精之源、搜精之路，共奏起痿之功。仝小林院士指出，二者相合虽生阳功伟，然淫羊藿性温燥，蜈蚣性走窜，皆易耗伤阴血，当配伍枸杞子、白芍、川芎等滋阴补血类药物应用[11]，其中又以枸杞子补肾填精之力为最强，配淫羊藿大起阳痿，伍山萸肉固涩精关，合雄蚕子嗣繁衍[2]。补肾壮阳之法无效时，亦当灵活变通，可考虑“从络辨治”， 以疏通流畅为要，以地龙、水蛭等虫类药搜邪剔络，以川芎、赤芍、当归尾等活血化瘀药疏通络脉[12]。

4 小结

“下焦衍系”的功能主要在于藏阴精、主命火，调控人体的生殖系统机能。衍系因其特殊的生理功能与解剖结构，导致肾中精气阴阳易亏易虚，外邪往往乘虚而入，与血搏结，瘀阻于经络脏腑，发为月经失调、围绝经期综合征、痛经、不孕等妇科疾病，及阳痿、滑精、不育等男科疾病。虽各病种各自具有较完备的辨治体系，但总治则无外乎恢复衍系藏阴精、主命火的生理功能，且仝小林院士认为，肾阴肾阳是人体生命活动的原动力、是化身充盛一身阴阳的根本，下焦疾患大多是肾脏亏损后阴阳失衡所致，因此下焦衍系的辨证总纲亦应遵循阴阳辨证治疗。