腹腔镜远端胃癌D2根治术对老年局部进展期胃癌患者应激反应和炎性因子的影响

闫志峰 李永喜 王宗军

(卫辉市人民医院普外科，河南 新乡 453100)

胃癌发生率逐年增长，不仅影响人们的生活，且威胁其生命健康〔1〕。由于胃癌早期临床表现缺乏特异性，不易确诊，导致70%以上患者就诊时已达进展期〔2〕。而采用远端胃癌D2根治术是治疗进展期胃癌的一种标准术式，可扫清区域淋巴结，彻底切除肿瘤，延长患者生存时间〔3〕。开腹D2根治术是常用的治疗进展期胃癌术式，具有清除病灶彻底、术野广阔等优点，但其质醇和血糖水平较恢复时间长，失血量多，并发症多〔4,5〕。而腹腔镜远端D2根治术是逐渐兴起的一门微创技术，相比于开腹手术，具有恢复快、出血量少、创伤小及并发症少等优点，逐渐应用于治疗进展期胃癌〔6,7〕。由于手术作为一种创伤性操作，会引起不同程度应激反应和炎性反应，影响手术治疗效果。因此，选择一种对应激反应和炎性反应影响小的术式尤为重要。本研究拟分析腹腔镜远端胃癌D2根治术对老年局部进展期胃癌患者应激反应和炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择卫辉市人民医院2019年4月至2021年7月老年局部进展期胃癌患者70例，依据手术方法分为腹腔镜组36例与开腹组34例。腹腔镜组男21例，女15例；年龄65～76岁，平均(69.89±3.42)岁；体重42～81 kg，平均(62.41±8.72)kg；T分期：T2期5例，T3期6例，T4期25例；N分期：N0期20例，N1期3例，N2期5例，N3期8例。开腹组男22例，女12例；年龄65～78岁，平均(70.31±3.78)岁；体重41～85 kg，平均(61.56±9.39)kg；T分期：T2期4例，T3期7例，T4期23例；N分期：N0期15例，N1期6例，N2期6例，N3期7例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①患者均于术前经电子胃镜或超声胃镜检查，且术后病理证实；②术前影像学未见远处转移，并且未浸润周围组织；③术中探查肿瘤未出现破裂；④签订知情同意书。排除标准：①肿瘤直径>10 cm；②大面积浆膜层受侵袭；③已出现远处转移；④合并其他恶性肿瘤者；⑤严重精神疾病者；⑥肝、肾、心、肺功能严重异常者；⑦手术禁忌者；⑧腹腔镜中转开腹者。

1.2方法 腹腔镜组：行腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗，取头高足低仰卧位，行气管插管全麻，建立CO2气腹12 mmHg，以常规Trocar五孔法进腹。大网膜经横结肠边缘无血管区域开始进行离断，并将胰腺包膜及结肠系膜前叶进行剥离，分离相关血管及韧带，清扫周围淋巴结；将患者胃大弯显露，并解剖处理胃结肠干，将第14组淋巴结给予清扫；胃网膜右侧血管暴露并离断后，将第6组淋巴结给予清扫；胃十二指肠动脉解剖显露并将胃右动脉离断，将第5组第12组淋巴结给予清扫；腹腔干3大支给予解剖，胃左动脉给予离断，将7、8、9、11组淋巴结给予清扫；小网膜离断，将第1、3组淋巴结给予清扫。术毕取出标本行消化道重建。

开腹组：行开腹D2根治术治疗，取仰卧位，行气管插管全麻，常规消毒，以上腹部行剑突下正中绕脐切口，相关淋巴结清扫及病灶切除依据日本胃癌协会关于进展期胃癌D2根治术要求。

1.3观察指标 ①观察两组根治有效性；②观察两组围术期指标变化；③观察两组术后并发症；④观察两组术后恢复情况；⑤观察两组应激反应水平变化，采集术前和术后72 h患者静脉血3 ml，离心8 min，取血清，运用酶联免疫吸附试验检测肾上腺素和皮质醇水平，运用葡萄糖氧化酶法检测血糖；⑥观察两组炎性因子水平变化，采集术前和术后72 h患者静脉血3 ml，离心8 min，取血清，运用酶联免疫吸附试验检测白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α和C反应蛋白(CRP)水平。

1.4统计学处理 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组进展期胃癌根治有效性比较 两组淋巴结清扫数目、远切端距肿瘤距离和近切端距肿瘤距离无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组有效性比较

2.2两组围术期指标比较 腹腔镜组术中失血量少于开腹组，切口长度小于开腹组，手术耗时短于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.3两组并发症比较 腹腔镜组并发症发生率(8.33%；吻合口瘘、肺部感染、胃瘫各1例)少于开腹组(29.41%；切口感染2例、吻合口瘘3例、肿部感染3例、胃瘫2例)，差异有统计学意义(χ2=5.137，P=0.023)。

2.4两组术后恢复比较 腹腔镜组肛门排气时间、下床活动时间、进流食时间和住院时间均显著短于开腹组(均P<0.001)。见表3。

表3 两组术后恢复比较

2.5两组应激反应比较 两组术后72 h肾上腺素、皮质醇和血糖水平较显著术前升高(P<0.05)；且腹腔镜组显著低于开腹组(P<0.001)。见表4。

2.6两组炎性反应比较 两组术后72 h IL-6、TNF-α和CRP水平较术前显著升高(P<0.05)；且腹腔镜组显著低于开腹组(P<0.001)。见表5。

表5 两组炎性反应比较

3 讨 论

胃癌发病原因较为复杂，可能与胃慢性疾病和癌前病变、遗传、环境及饮食等因素有关〔8〕。临床调查显示，进展期胃癌发生率占胃癌比例较高〔9〕。随着胃癌研究的进展，关于局部进展期胃癌，临床推荐实施胃癌D2根治术作为标准手术方式〔10,11〕。开腹胃癌D2根治术虽治疗进展期胃癌可取得较好效果，但存在诸多弊端，如术后恢复慢、出血量多及创伤大等缺点，且容易发生过度机体炎性反应和应激反应，导致器官损伤加重，以此不利于预后〔12～14〕。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下手术可于腹腔镜监视下进行大部分手术操作，具有视野清晰特点，且于患者腹部行一小切口，将离断胃拖出腹腔，而实施D2根治术主要是指第二站淋巴结全部清除的胃癌根治术〔15,16〕。相比于开腹胃癌D2根治术，采用腹腔镜远端D2根治术可加快患者机体功能恢复，降低术后切口感染和肺部感染的发生，减少手术创伤，有效降低术中出血量〔17,18〕。徐超等〔19〕研究显示，腹腔镜组相比于开腹组，术中出血量明显减少，术后住院时间、离床活动时间和术后首次肛门排气时间明显缩短，术后并发症明显减少，且具有对机体应激反应轻、免疫功能抑制程度低等优点。本研究表明，腹腔镜远端胃癌D2根治术较开腹D2根治术淋巴结清扫数目相当，术中失血量少，切口小且手术耗时短；并发症少，并可加快患者术后恢复。

手术操作的牵拉刺激、术中麻醉刺激及患者焦虑不安，加之术后疼痛，上述因素均会引起患者交感神经-肾上腺髓质系统及下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋，导致肾上腺素、皮质醇及血糖等应激反应出现剧烈波动，且上述指标波动与手术刺激呈正相关〔20,21〕。本研究表明，腹腔镜远端胃癌D2根治术对患者应激反应影响较小，可能与该手术方法微创，切口小，恢复快，术后疼痛轻有关。

手术创伤引起的炎性反应能够在一定程度干扰机体免疫功能。IL-6和TNF-α作为促炎因子，是机体炎性反应的敏感指标，且当组织发生缺血、缺氧、损伤等情况时大量表达〔22〕。CRP是肝组织分泌的一种非特异性急性反应蛋白，其水平变化能够反映机体炎症和损伤，可作为机体早期炎性反应时的观察指标〔23〕。本研究表明，腹腔镜远端胃癌D2根治术对患者炎性反应影响较小。

综上，老年局部进展期胃癌患者采用腹腔镜远端胃癌D2根治术治疗术后并发症少，可加快患者术后恢复，且对应激反应和炎性反应影响小。