七氟烷联合硬脊膜外腔阻滞在老年下肢骨折手术中应用及对循环功能、镇痛效果的影响

刘志永 姚长青 陈金辉 丁翠青

(衡水市人民医院 1麻醉科，河北 衡水 053000；2疼痛科)

随着年龄的增长，老年人身体各部分技能均呈现出退行性的改变，中枢神经、心脑血环系统等极易发生疾病〔1,2〕。老年人的骨骼密度降低，脆性增加，导致老年人群易出现骨折情况的发生〔3〕。下肢骨折在老年骨折中最为常见，治疗时常需要进行手术治疗。但是老年患者的重要器官功能、代偿能力、循环功能减退，会在手术中受到麻醉、疼痛等因素所引起的应激反应影响，导致患者出现一系列并发症，影响预后〔4,5〕。选择合适的麻醉方式能够减少麻醉对老年下肢骨折手术患者的循环功能、疼痛效果的影响，对于患者术后的预后有着一定的价值〔6,7〕。硬脊膜外腔阻滞麻醉是临床通过抑制手术创伤区所导致的神经刺激，从而达到阻滞交感神经的作用，控制手术创伤所导致的应激、炎症反应。有临床研究显示，硬脊膜外腔组织麻醉不仅能够通过控制儿茶酚胺的释放，从而减少手术对呼吸及循环功能的影响，而且还能够阻断交感与机体伤害性刺激的传导，起到较好的麻醉效果。七氟烷作为一种卤族吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比有着诱导快、呼吸道刺激小等特点。在临床研究中发现，七氟烷吸收清除迅速，苏醒较快，对循环抑制较轻，有一定的肌松作用，但其在遇到碱石灰时不稳定。两种麻醉方式各有优缺点，临床上两者联合麻醉应用于老年下肢骨折手术中的文献较少。本研究使用七氟烷辅以硬脊膜外腔阻滞对老年下肢骨折行手术患者进行麻醉，旨在探究七氟烷辅以硬脊膜外腔阻滞在老年下肢骨折手术中的应用及对循环功能、镇痛效果的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年3月至2020年3月于衡水市人民医院进行手术治疗的老年下肢骨折患者152例。按照随机数字法分为七氟烷组和复合麻醉组各76例。七氟烷组中男41例，女35例，年龄61～79岁，平均(70.1±7.1)岁；复合麻醉组中男45例，女31例，年龄63～82岁，平均(72.5±7.6)岁。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①经影像学检测确诊为下肢骨折，需要手术治疗患者；②循环系统无重大疾病者；③均于该院进行手术治疗患者。排除标准：①严重高血压患者；②有心脏搭桥、心脏支架等循环系统手术史患者；③手术禁忌证患者。所有患者及家属对本研究知情，并通过医院医学伦理委员会认可。

1.2麻醉方法 所有患者进行骨科手术治疗，入手术室后连接参数监护，对患者血压、心脑电图等进行监测，开放静脉通路并给予面罩吸氧，给予患者阿托品、苯巴比妥钠，使患者平滑肌充分松弛。七氟烷组给予右美托咪定(上海吉至生化科技有限公司)0.50 μg/kg持续泵注10 min。静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司)1.50 mg、舒芬太尼(宜昌人福有限公司)0.25 μg/kg进行诱导麻醉，待肌肉松弛后进行器官插管、连接麻醉设备，持续吸入1%～3%七氟烷(上海江莱生物科技有限公司)。复合麻醉组在七氟烷组的基础上给予硬脊膜外腔阻滞进行麻醉：在第3～4腰椎(L3～4)间隙行硬脊膜外腔穿刺置管，给予2%利多卡因(上海信裕生物科技有限公司)5 ml进行测试，若无全脊髓麻醉征象则予以0.375%罗哌卡因(上海雅吉生物科技有限公司)10 ml进行硬膜外注射，并在进行皮肤消毒时静脉注射咪达唑仑2 mg，在手术进行时每小时追加0.375%罗哌卡因5 ml。两组麻醉均在手术结束前5 min停用所有药物，进行观察。

1.3患者循环功能、麻醉情况对比 使用心电监护仪对患者血压、心率进行检测：检测时严格按照仪器说明书进行，避免出现误差，收缩压波动差=最高收缩压值-最低收缩压值；舒张压波动差=最高舒张压值-最低舒张压值；心率波动差=最高心率值-最低心率值。临床手术中严密检测患者麻醉起效时间、麻醉持续时间。麻醉起效时间包括感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间，持续时间包括感觉阻滞时间及运动阻滞时间。

1.4神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)水平检测 使用酶联免疫吸附试验检测NGF、BDNF水平：取50 mmol/L碳酸盐包缓冲液对抗原进行稀释，在聚苯乙烯的反应孔内加入使用50 mmol/L碳酸盐包缓冲液稀释后抗原，进行加盖处理之后存放24 h在4℃冰箱内，第2日进行3次洗涤，然后抛干，将稀释液(pH值为7.4 0.02 mol/L Tris-HCl缓冲液)稀释的待测标本0.1 ml放入每个孔中，将阳性和阴性对照标本同时放入其中，随后放置于42℃环境下1 h，移除液体后进行多次(最少3次)洗涤并抛干。在每个孔中放入血浆5-羟色胺(HT)、血清β-内啡肽蛋白抗体0.1 ml，存放60 min，移除液体后。进行3次洗涤并抛干，在每个孔中放入0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸橼酸，进行混匀，当混匀后将0.1 ml邻苯二胺放入，进行30 min遮光反应，最后在每个孔内放入2 mol/L H2SO4，终止反应，使用酶标仪检测A450值检测NGF、BDNF水平。

1.5前列腺素(PG)E2、白细胞介素(IL)-6、IL-10水平检测 使用散射比浊法检测PGE2、IL-6、IL-10水平：根据待检验因子PGE2、IL-6、IL-10中提取的血清样品在凝固的过程中发生变化的散射光确定检测，在光探检测器为90°直角的单色光源中向血清样本加凝血激活剂，在样品凝块的过程中，散射光的强度会慢慢增加，当血清样本完全凝固后，光探测器会发生变化，会送到检测器上处理并且描出凝固曲线后检测PGE2、IL-6、IL-10的变化。

1.6统计学处理 采用SPSS20.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术常规指标对比 两组手术时间、麻醉时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组循环功能对比 与七氟烷组相比，复合麻醉组收缩压波动差、舒张压波动差、心率波动差较低，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表1。

2.3两组麻醉镇痛效果对比 与七氟烷组相比，复合麻醉组的感觉阻滞起效时间、运动阻滞的起效时间均明显缩短，感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间明显增加(P<0.01)，见表2。

2.4两组NGF、BDNF、PGE2、IL-6、IL-10水平对比 与七氟烷组相比，复合麻醉组NGF、BDNF水平显著上升，PGE2、IL-6、IL-10水平显著下降(P<0.01)，见表2。

3 讨 论

随着年龄的增长，老年人由于机体功能减退、骨质疏松、肌群退化等情况的发生，便容易发生下肢骨折〔8，9〕。手术治疗是治疗下肢骨折的抑制手段，但是老年人的组织器官功能、循环功能随之减弱，耐受能力随之下降，所以一种对老年患者手术影响较小的麻醉方式显得尤为重要。一般情况下，凝血、抗凝及纤溶功能相辅相成，保持动态的平衡，手术治疗作为一种应激因素，能够破坏平衡〔10〕。常常在手术时出现高凝血的状态，进而导致术后心脑血管疾病及下肢静脉血栓的形成，影响患者的身体安全。七氟烷作为一种新型吸入型麻醉剂，有着起效快、麻醉深度易调节等临床特点〔11，12〕。还有着血气分配系数低、麻醉诱导迅速平稳的特点，对机体的应激反应可产生抑制或减弱的作用。硬脊膜外腔阻滞有着镇痛和肌松的作用，减少由于疼痛应激给机体带来的内皮细胞损伤，以便增加纤维蛋白的溶解，降低血栓形成〔13，14〕。大量临床研究显示，手术对患者循环功能有着一定的影响。血压和心率是临床检测循环功能的常用指标，对其进行检测能够对循环功能进行较为准确的评价〔15〕。丁飞〔16〕在研究中指出，对老年下肢骨折手术病人行连续性腰麻，患者收缩压波动差、心率波动差较低，说明连续性腰麻对患者循环功能系统有着一定的影响。本研究结果说明，使用七氟烷辅以硬脊膜外腔组织对老年下肢骨折手术患者进行麻醉，两者麻醉的血气分配系数较低、麻醉诱导迅速平稳，对机体的应激反应产生一定的抑制或者减弱作用，从而起到调节患者的循环功能，起到较好的镇痛效果。

NGF能够促进中枢和外周神经元的生长、发育、分化和成熟，在维持神经系统的正常功能的同时加快神经系统损伤的修复。NGF广泛分布于机体各组织器官中，是NGF家族中最主要的一类，在组织中主要以前提的形式存在。BDNF及受体在神经系统广泛表达。BDNF分布在中枢神经系统、周围神经系统、内分泌系统等范围内，主要表达的区域在中枢神经系统，海马及皮质的含量最高。大量临床研究，NGF、BDNF水平在麻醉手术中出现异常表达〔17，18〕。李亚东等〔19〕在研究中发现，腰硬联合麻醉下老年下肢骨折手术患者NGF、BDNF水平较高，说明对老年下肢手术患者进行麻醉能够调节患者NGF、BDNF水平。本研究结果说明，对老年骨质手术患者行七氟烷辅以硬脊膜外腔阻滞患者进行麻醉能够升高患者NGF、BDNF水平，减低麻醉后易发生的并发症的出现。

大量临床研究显示，手术中应激反应与手术的结果有着密切的关联，应激反应常用的指标有PGE2、IL-6、IL-10，对其进行检测能够对患者手术应激反应进行准确的评价〔20，21〕。本研究结果说明，对老年骨质手术患者行七氟烷辅以硬脊膜外腔阻滞患者进行麻醉能够调节PGE2、IL-6、IL-10水平，降低炎症因子的反应，阻断神经介质的传导，降低应激反应。

综上，对老年骨质手术患者行七氟烷辅以硬脊膜外腔阻滞患者进行麻醉，能够调节患者的循环功能，起到较高的镇痛效果，降低患者的应激反应，七氟烷辅以硬脊膜外腔阻滞麻醉更适合老年骨折患者应用。