三维盆底超声参数预测POP女性盆底重建手术预后效果

吴明秀 李秋萍 张斌 刘巍 刘月媚 李丽娟 罗海波

(1南方医科大学附属东莞医院(东莞市人民医院)妇产科，广东 东莞 523059；2东莞谢岗医院妇产科；3南方医科大学附属东莞医院(东莞市人民医院)超声科)

女性盆腔器官脱垂(POP)是临床常见疾病，主要由于盆底支持结构薄弱或损伤，引起盆底器官位置下降、功能异常所致，包括膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠膨出及肠疝等〔1～3〕。POP虽然不是致死性疾病，但对生活质量有严重影响，需要通过手术重建盆底的支持结构，从而恢复盆底正常的解剖和功能。由于脱垂程度随患者不同条件存在动态变化，如负重时加重脱垂程度，因而需要结合Valsalva试验评估盆腔储备功能，精准诊断盆腔脏器最大脱垂程度，为手术方案提供参考。根据修补材料的不同，目前盛行的POP手术主要分为自体组织盆底重建术(RPF-AT)和网片植入盆底重建术(RPF-MI)〔4，5〕。但两种盆底重建术各有利弊，对POP患者而言，选择何种手术方式最合适，目前尚未形成共识。三维盆底超声能够直观、准确显示盆底结构、器官运动及脱垂情况〔6〕，本研究拟分析术前三维盆底超声的相关参数，预测POP患者盆底重建术的治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2021年6月南方医科大学附属东莞医院收治的POP患者125例。纳入标准：明确诊断为POP者，患者及家属签字同意。排除标准：患者合并有盆腔或腹腔占位性病变；患者不能配合进行Valsalva试验；复发后第2次手术者。根据术前三维盆底超声检查结果将患者分为两组。观察组：Valsalva状态下膀胱或宫颈最低点超过参考线，共68例，年龄60～71岁；其中31例选择RPF-AT，37例选择RPF-MI。对照组:Valsalva状态下膀胱或宫颈最低点均未超过参考线，共57例，年龄61～69岁；其中26例选择RPF-AI，31例选择RPF-MI。

1.2手术方法 腹腔镜下RPF-AT：切除子宫，腹腔镜下分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，游离骶韧带，重建宫颈环，荷包缝合阴道前、后壁筋膜并与宫颈环相连；加固宫骶韧带，并与重建的宫颈环骶主韧带缝合。腹腔镜下RPF-MI：切除子宫，腹腔镜下暴露骶前区域，分离膀胱阴道间隙和直肠阴道间隙，将聚丙烯网片设计剪裁成双网片，将网片分别用缝合固定于阴道前后壁纤维肌层上。向上牵拉网片至缝合位点，将网片另一端间断缝合固定于S1椎体前方的骶骨前纵韧带上，缝合深度应包含前纵韧带全层，并将网片充分展平，将网片包埋于腹膜后。

1.3经会阴三维盆底超声检查 POP患者手术前1 w内进行经会阴三维盆底超声检查，手术后随访6个月。超声设备为GE Voluson E8，使用三维容积探头RAB4-8-D进行三维成像，探头频率4～8 MHz。检查前排空膀胱，患者取仰卧屈膝位，充分暴露会阴。三维容积探头先涂抹耦合剂，然后用无菌超声薄膜套包裹，置于会阴部。探头保持矢状位显示盆底纵轴切面，常规二维图像上由左至右一次显示耻骨联合、尿道和膀胱、阴道和子宫、肛管和直肠。启动三维成像模式，采集静息状态下容积图像并存储后处理分析数据。嘱患者深吸气后屏气10 s，完成Valsalva动作，超声实时观察并保持探头不动，采集容积图像并存储，后处理分析。静息状态和Valsalva动作下的图像各采集3次，数据测量取平均值。

数据测量：在盆底正中矢状面上，以耻骨联合后下缘水平为参考线，测量膀胱最低点、宫颈最低点距参考线的距离，当器官最低点位于参考线头侧时为正值，位于参考线足侧时为负值。

1.4生活质量评分评估 术前、术后随访采用PFIQ-7评估患者生活质量，满分100分，分值越低生活质量越好，分值越高生活质量越受影响，表示POP程度越重。

1.5统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组POP患者术前、术后生活质量评分比较 POP患者进行盆底功能重建术后，患者生活质量评分明显降低(P<0.05)，不同脱垂程度患者生活治疗评分无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组POP患者术前术后生活质量评分比较

2.2POP患者选择不同手术方式对术后生活质量评分的影响 术后患者生活质量均显著改善(P<0.05)。脱垂程度重的观察组患者，RPF-AT和RPF-MI术后生活质量评分，差异无统计学意义(P>0.05)；脱垂程度重的对照组，选择不同手术方式术后生活质量评分无统计学差异(P>0.05)。选择相同手术方式，脱垂程度不同的患者组间比较术后生活质量评分均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

2.3POP患者术前、术后三维超声参数比较 POP患者进行盆底功能重建术后随访6个月，术后超声测量参数均明显改善(P<0.05)，对照组术前Valsalva状态下膀胱最低点、Valsalva状态下子宫最低点均明显高于观察组(P<0.01)；两组术后比较，仅Valsalva状态下膀胱最低点对照组明显高于观察组(P<0.01)，见表3。

2.4不同手术方式对POP患者预后的效果 观察组采用RPF-MI手术后，能显著改善术后的恢复效果。RPF-MI手术后Valsalva状态下膀胱最低点与RPF-AT手术相比差异有统计学意义(P<0.01)，Valsalva状态下宫颈最低点亦有统计学差异(P<0.05)。对照组RPF-MI手术和RPF-AT手术的术后效果相近(P>0.05)。

采用RPF-AT手术方式治疗，对照组，术后Valsalva状态下膀胱最低点仍明显高于观察组(P<0.01)；采用RPF-MI手术方式治疗，对照组术后Valsalva状态下膀胱最低点与观察组相近(P>0.05)，见表4。

3 讨 论

正常女性盆底结构由多层肌肉与筋膜封闭骨盆出口，其中包括尿道、直肠、阴道等，这些筋膜、肌肉与神经共同构成盆底支持系统，支撑女性膀胱、子宫、直肠的正常解剖位置并参与功能运动〔7〕。因妊娠与分娩，女性可能出现盆底肌肉松弛，神经与筋膜损伤，甚至发生断裂，从而导致盆底的形态结构发生缺损，功能被损伤〔8，9〕。该病临床诊断比较简单，其症状主要包括膀胱脱垂、子宫脱垂、直肠膨出及肠疝等，但主要为定性诊断，且对盆底肌功能状态判断欠准确。三维盆底超声能够简便、直观对POP女性的盆底结构进行观察，实现定量评估，从而弥补POP-Q分度的不足〔10〕。此外，三维盆底超声还能够测量患者静息状态和Valsalva 状态下膀胱后壁距离、膀胱颈距离、膀胱颈移动度、尿道后角等径线，尤其观察患者Valsalva 状态下盆腔脏器的位移，可以更准确评估盆底肌功能和脏器脱垂程度。因此，利用盆底超声结合Valsalva试验能够帮助临床医生对盆底功能进行准确的量化评估，明确脱垂程度及脱垂类型〔11〕。手术重建盆底结构后，Valsalva状态下盆底脏器的移动范围也是评估其术后效果的重要超声参数，比静息状态下的超声测量参数更能敏感、准确反映盆底肌功能。孟春梅等〔12〕研究提出盆底超声能够对盆底重建术治疗POP的效果进行初步评估，为POP的诊断与疗效评价提供有力依据。玄英华等〔13〕研究也认为经会阴三维超声诊断能够更敏感、可靠的诊断POP术后复发，并通过显示盆底肌肉损伤筛选复发的高危患者。

对POP患者而言，通过手术重建盆底的支撑结构和功能是主要治疗手段，常用的手术方式包括骶棘韧带固定术、宫骶韧带悬吊术和经阴道植入网片等盆底重建手术〔14，15〕。但对于不同脱垂程度的患者，选择何种手术方式，目前尚无明确共识。本研究结果表明RPF-AT与RPF-MI在生活质量改善中均有良好效果。

在改善盆底功能方面均有可靠效果。但对于脱垂程度重的患者，采用RPF-MI术式比RPF-AT术式能更好改善患者盆底功能，前者Valsalva状态下膀胱最低点和宫颈最低点均明显高于后者，重建后盆腔对脏器的支撑效果更佳。本研究结果提示RPF-MI能够更有效改善脱垂程度重的患者术后盆底功能，对脱垂程度重的患者更适用，其术后效果与脱垂程度轻的患者相似。因此术前三维盆底超声精准评估最大Valsalva状态膀胱最低点和宫颈最低点，对盆底重建术的选择有一定帮助，并能预测患者盆底重建术后的预后效果。

综上，三维盆底超声检查在POP患者诊疗中可提供重要价值，结合Valsalva试验能够更精准化评估盆底功能，并在重建术式选择中提供一定参考；当Valsalva状态膀胱最低点或宫颈最低点超过参考线时，选择RPF-MI可以获得更好的治疗效果。