血清presepsin及其变化对老年患者钬激光碎石术后尿源性脓毒症的诊断价值

郭银华 王晶 韩雅男 龚晓莹

(中国医科大学附属盛京医院重症监护病房，辽宁 沈阳 110004)

上尿路结石是我国多发病与常见病，其患病率随年龄增大而上升，60岁以上人群患病率高达9.7%〔1〕，上尿路腔内钬激光碎石术主要包括输尿管软镜碎石术及经皮肾镜碎石术，是上尿路结石的金标准术式〔2〕。然而，随着腔内碎石术应用越来越广泛，其术后并发症尤其是尿源性脓毒症的发生也逐渐引起了人们关注，据报道腔内碎石术后尿源性脓毒症发生率为0.3%～7.6%，不仅极大地增加了住院时间及费用，还可能引起脓毒性休克等严重后果〔3〕，其中老龄不仅是发生尿源性脓毒症的危险因素〔4〕，更与其进展为脓毒性休克密切相关〔5〕，提示临床应重点关注老年患者尿源性脓毒症的防治。目前临床主要使用降钙素原作为术后尿源性脓毒症的预测指标，但其仍存在假阳性反应及时效性不佳的缺陷〔6〕，presepsin是近年来新发现的血清标志物，其对于脓毒症显示出较好的诊断效能〔7〕，因此，本研究回顾分析了血清presepsin及其变化对老年患者钬激光碎石术后尿源性脓毒症的诊断价值。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取中国医科大学附属盛京医院2017年4月至2021年4月住院治疗的上尿路结石患者，纳入标准：①年龄≥60岁；②术前经X线片及B超检查确诊为单侧上尿路结石；③接受经皮肾镜或输尿管软镜钬激光碎石术治疗；④结石直径0.6～3.0 cm；⑤术中镜下无感染迹象如肾盂尿液混浊、结石附着脓苔或呈鸟粪石样表现。纳入对象需满足上述全部标准。排除标准：①合并休克或多器官衰竭；②合并甲状腺功能异常；③合并肾脏解剖畸形或孤立肾；④合并肝肾功能障碍；⑤合并糖尿病或免疫抑制疾病；⑥2个月内有糖皮质激素使用史；⑦术后发生血源性或其他系统感染；⑧合并其他严重术后并发症如大出血、肾或输尿管穿孔、周围脏器损伤等，排除具有上述任意一条者。尿源性脓毒症诊断标准为①+②+③～⑦中任意2条以上：①清洁中段尿或导尿留取尿液培养菌落数女性>105cfu/ml，男性>104cfu/ml；②经血培养确定为菌血症；③体温≤36℃或>38℃；④心率>90次/min；⑤呼吸频率>20次/min；⑥需接受机械通气；⑦白细胞计数>12×109/L或<4×109/L，共纳入53例术后尿源性脓毒症患者为脓毒症组，另同期选取53例未发生尿源性脓毒症患者作为对照组。

1.2材料与方法 所有患者入院后抽血并留取中段尿细菌培养，术前选择敏感或广谱抗生素治疗2～3 d，待血、尿检查恢复正常时方行手术治疗。于手术日清晨采集空腹静脉血15 ml，其中5 ml离心后留取上清置于-80℃备用，5 ml用于血常规检查，5 ml用于血生化及降钙素原检查，手术结束返回病房后抽取静脉血10 ml，其中5 ml离心后留取上清置于-80℃备用，5 ml用于血生化及降钙素原检查，如患者出现白细胞计数>12×109/L或<4×109/L或体温≤36℃或>38℃则立即抽取双臂静脉血同时作血培养及厌氧菌培养，间隔1 h再次抽血培养，并且留取中段尿或导尿留取尿液细菌培养，满足尿源性脓毒症者取出前两次留取的血清，采用人presepsin酶联免疫吸附试验(ELISA)检测试剂盒(江苏江莱生物科技有限公司 JL49173-48T)及赛默飞Varioskan LUX多功能酶标仪以ELISA检测血清presepsin水平。术前通过泌尿性CT评估患者结石数目并计算结石最大径，多发结石将各结石最大径相加，术后4 w复查泌尿性CT评估结石清除情况。

1.3统计学分析 采用SPSS26.0 及GraphPad Prism6.0软件，两组计量资料比较使用t检验，计数资料比较采用χ2检验；计算两组患者手术后及手术前降钙素原及presepsin的差值并以Δ表示，绘制受试者工作特征(ROC)曲线并通过曲线下面积(AUC)分析前降钙素原及presepsin的诊断效能，使用Z检验比较ROC曲线的诊断效能。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 脓毒症组结石最大直径及住院时间均明显高于对照组(P<0.01),其余基线资料均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2两组降钙素原及presepsin水平比较 脓毒症组手术前后降钙素原水平及presepsin水平及差值均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

2.3术前降钙素原及presepsin水平对术后脓毒症的诊断效能评估 术前降钙素原及presepsin水平对术后脓毒症诊断的AUC值分别为0.814(95%CI：0.720～0.908)及0.775(95%CI：0.687～0.864)，均P<0.001，两者AUC比较无统计学差异(P>0.05)，见图1。

根据ROC曲线确定的降钙素原及presepsin最佳灵敏度和特异度下截断值分别为0.11 ng/ml和115.7 pg/ml。降钙素原对诊断术后脓毒症的特异度、灵敏度、阴性性预测值、阳性预测值及正确指数分别为79.2%、81.1%、80.8%、79.6%、0.60；presepsin对诊断术后脓毒症的特异度、灵敏度、阴性性预测值、阳性预测值及正确指数分别为50.9%、88.7%、81.8%、64.4%、0.40。

2.4手术前后降钙素原及presepsin变化对术后脓毒症的诊断效能评估 降钙素原及presepsin术前术后差值对术后脓毒症诊断的AUC值分别为0.856(95%CI：0.778～0.933)及0.899(95%CI：0.840～0.958)，均P<0.001，presepsin术前术后差值的AUC高于降钙素原术前术后差值，差异有统计学意义(Z=2.860，P=0.004)，见图2。根据ROC曲线确定的降钙素原及presepsin术前术后差值最佳灵敏度和特异度下截断值分别为0.89 ng/ml和396.4 pg/ml。降钙素原术前术后差值对诊断术后脓毒症的特异度、灵敏度、阴性性预测值、阳性预测值均为83.0%，正确指数为0.60； presepsin术前术后差值对诊断术后脓毒症的特异度、灵敏度、阴性性预测值、阳性预测值及正确指数分别为73.6%、90.6%、88.6%、77.4%、0.64。

3 讨 论

碎石术后尿源性脓毒症虽不常见，但其死亡率高达20%～42%，需要泌尿外科及重症监护室医师警惕〔8〕。与超声波体外碎石术相比，术后尿源性脓毒血症更常见于接受经皮肾镜或输尿管软镜碎石术的患者，由于尿结石体积较大，术前常规应用的抗生素难以根除藏匿其中的病原菌，结石被清除后定植其中的细菌溢出，若结石清除不彻底、机体免疫功能不全术或感染性结石细菌载量较大均可造成脓毒症〔9〕。临床医师更倾向于关注糖尿病或免疫抑制状态及术中镜下有感染迹象的患者，但如何识别潜在的感染高危患者有赖于高效新型的血清标志物的开发。

降钙素原已被证实是有效的脓毒症诊断及预后指标，其不受机体免疫状态及性别、年龄的影响，已有报道术前降钙素原高于0.05 ng/ml是经皮肾镜碎石术后发生脓毒症的独立危险因素〔10〕，从本研究结果看，对照组患者术前降钙素原水平为(0.09±0.02)ng/ml，这可能在于本研究对象结石成分、大小及部位的差异，同时有研究指出手术前后降钙素原的变化对诊断皮肾镜碎石术后发生脓毒症敏感度及特异度分别为79.6%和78.0%〔11〕，低于本研究的83%，这可能是本研究对象包括接受经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术两种手术方式的患者所致。presepsin是CD14的可溶性亚型，由单核细胞产生，是感染和系统性炎症的新兴生物标志物，Tambo等〔12〕报道了其在梗阻性急性肾盂肾炎中对脓毒症的预测价值，发现presepsin升高是脓毒症的独立预测因子(OR=13.13，P=0.044)。本研究结果显示术前presepsin水平对脓毒症的诊断效能与降钙素原相当，其诊断特异度相对更低但敏感度较高，这在尿源性脓毒症这类发病率较低但后果严重的并发症的诊断中更具优势，此外，采用手术前后presepsin的变化水平进行诊断时其诊断效能尤其是诊断的敏感度优于降钙素原，这主要在于presepsin在感染时比降钙素原更早达到峰值〔13〕。

本研究不足之处有以下几点：首先，由于尿源性脓毒血症发病率不高因此未进行样本量计算且难以采用前瞻性试验方法研究，因此无法获得presepsin诊断术后脓毒症的阳性及阴性似然比，这有待于对其进行临床推广应用并扩大样本量后深入探讨；其次，有研究报道了降钙素原可作为感染患者病情控制及停用抗生素的指征〔14〕，后续研究将探讨presepsin与患者病情转归的关联以扩大其临床应用范围；最后，术后尿源性脓毒症还与患者结石类型及术者的手术技巧相关〔15〕，这有待对患者结石进行成分分析及纳入多中心研究后进一步探讨。

综上，血清presepsin对老年患者钬激光碎石术后尿源性脓毒症有较好的诊断效能，与降钙素原联用有助于提高钬激光碎石术后尿源性脓毒症的早期诊断。