产后腹痛源流考

姜德友，段芳芳，蒋希成，李文昊，韩凤娟

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

产后腹痛在西医学称“宫缩痛”“产后痛”，属于生理现象，一般不需要治疗，或针对性给予止痛药及心理疏导；而在中医学中指产妇产褥期，发生与分娩或产褥有关的小腹疼痛，往往需要治疗[1]，并且在千年医学发展史中积累了充分的理论基础及实践经验。

1 病名

产后腹痛，病名最早见于《金匮要略》：“产后腹痛，烦满不得卧”[2]。后世医家多沿用此病名，然因产后腹痛病因、病位、病性之异，历代称谓略有异同[3]。

1.1 以病因病机分类命名

儿枕腹痛属产后腹痛，其为胞中宿有血块，未随胎而下，停留而作痛，因古人认为，胞中疼痛之处为婴儿所枕之处，故名“儿枕”。宋代陈自明《妇人大全良方》首载儿枕痛：“夫儿枕者，由母胎中宿有血块……则令结聚疼痛，名曰儿枕也。”明确定义本病乃因母胎素停之血块，未随胎产而下，结聚作痛。明代万全在《万氏女科》指出，儿枕痛“腹中有块，上下时动，痛不可忍”的特点。然而，不可将产后腹中有块之疼痛尽数归结于宿血停留之儿枕腹痛，明代张景岳《妇人规》提出：“盖子宫蓄子既久，忽尔相离，血海陡虚，所以作痛。胞门受伤，必致壅肿……肿既未消，所以亦颇拒按。”当考虑生产之时胞门受损肿胀，加之血海陡然空虚，血虚所致腹中疼痛，此症状极易与儿枕痛混淆。

1.2 以病位命名

历代医家将本病发病部位大致分为小腹（少腹）、心腹、胁腹、腰腹及脐腹等。隋代巢元方《诸病源候论》记载产后腹痛，病位分析细腻，分篇列产后腹中痛候、产后小腹痛候、产后心腹痛候、产后两胁腹满痛候，为后世医家诊疗提供了清晰思路，其后医家依病位分类多如此述。唐代孙思邈《千金要方》记载本病位包含心腹、少腹、腹痛引腰，发病位置不一。唐代许仁则《子母秘录》记载“产后腰腹痛”。宋代王怀隐《太平圣惠方》提及治产后心腹痛、产后小腹痛、产后两胁胀满方，均以病位命名。清代徐灵胎《女科指要》大抵如上，载有少腹痛、腹痛、小腹痛、心痛、胁痛等。

1.3 以疼痛性质命名

产后腹痛据其疼痛性质，有以下记载：唐代王焘《外台秘要》中描述：“产妇腹如刀绞痛者”“产后腹中绞刺痛不可忍”。孙思邈《千金要方》记载，本病可有“产后腹胀痛不可忍者”“产后腹中疾痛”“产后腹中苦痛”。宋代朱端章《卫生家宝产科备要》中记载“产后心腹阵痛”，陈自明《妇人大全良方》记载“产后儿枕心腹刺痛”，明代曹弼臣《保产全书》中记载“产后脐下冷痛”。以上医书所记载之腹痛，疼痛性质各异，丰富了本病的内涵。

2 病因病机

纵观历代医家所著，将产后腹痛之病因病机罗列如下。

2.1 寒凝血瘀

人之气血贵在温通，产后胞门大开，若寒邪侵袭，客于腹中，则血脉凝滞，筋脉收引，即作腹痛。巢元方《诸病源候论》曰：“或新产血露未尽，而取风凉，皆令风冷搏于血……共相搏击，故令痛也。”新产气血大虚，营弱则卫外之阳亦不固，风寒入侵，津血凝滞，与未下之血露搏结，必作疼痛。

2.2 血热血瘀

除寒凝外，血热亦可导致产后腹痛。清代竹林寺僧《竹林寺女科秘传》曰：“产后血气痛，遍身发热。此症产后余血不尽，腹中作痛。”认为产后余血瘀积腹中，日久郁而遍身发热，热灼血干，瘀血更甚，瘀积作痛。此外，清代郑玉坛《彤园妇人科》提及少腹痛，有腹坚硬，红肿闷痛之表现，推之亦属于瘀血化热所致[4]。

2.3 水停血瘀

仲景言：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也。”指出产后小便不利，水停血瘀，可致少腹疼痛。同样，巢元方《诸病源候论》曰：“膀胱宿有停水，因产恶露下少，血不宣消，水血壅痞，与气相搏……而气动与水血相击，则痛也。”亦认为宿水与产后之恶露相结，可相击作痛，甚至阻碍经水，日久则可形成血瘕。

2.4 气滞血瘀

气滞血瘀之产后腹痛临床最为常见，巢元方《诸病源候论》言产后小腹痛：“产时恶露下少，胞络之间，有余血者，与气相击搏。”盖因生产之际，胞络之间余血未净，气血搏击，则腹中攻痛。此外，亦有医家认为，妇人产后情志极易波动，肝气郁结，易诱发气滞血瘀之证，如薛立斋《校注妇人良方》曰：“妇人每怒，心腹作痛，久而不愈。”肝主疏泄，若思虑善怒，则肝脾郁结，或肝火伤脾，均导致疏泄失司，气血不畅，气滞血瘀型产后腹痛之机即成。

2.5 气虚血瘀

宋代陈自明《妇人大全良方》言产后腹痛：“此由妊娠聚血，产后气羸，恶露未尽，新血与故血相搏而痛。”血行赖气足、气畅，现产后气弱，难以推血行，旧血恶露不下，与新血相搏则生痛。同样，明代万全《万氏女科》记载：“故产妇中气多虚，不能行血，血斯凝滞……故为腹疼。”指出妇人产后中气多虚，不能行血，坏血停滞腹中，加之胞脉不荣，虚实夹杂而作痛的现象。

2.6 气虚血弱

隋代巢元方《诸病源候论》曰：“产后气血俱虚，遇风寒乘之，与血气相击……故令心腹痛。”产后下血过多，或者素体气血亏虚，均易受邪，气血较弱，邪气四处攻击而痛。后至宋代官修方书《太平惠民和剂局方》论妇人诸疾篇记载：“皆因新产去血过多，津液燥少，阴阳俱虚，脏腑怯弱。”同样认为产后气血亏虚，为产后腹痛的病因病机。此外，明代张景岳《妇人规》产后腹痛篇曰：“盖子宫蓄子既久，忽尔相离，血海陡虚，所以作痛”[5]。指出妇人产子后血虚致痛，不仅如此，产子之时，胞门受伤肿痛，若素体虚弱，产后恢复较慢，亦可疼痛拒按，切不可误以为实。

2.7 阳虚里寒

仲景《金匮要略》曰：“产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之”[2]。此处产后腹痛为阳虚里寒，血海亦虚。后至明代，张景岳《妇人规》产后腹痛篇曰：“凡新产之后，其有阳气虚弱，而寒从中生，或寒由外入，以致心腹作痛”[5]。明确指出，阳气本虚、里寒内生，或阳虚而外受寒邪，均可导致血瘀而作产后腹痛，二者无论外感内伤皆以阳虚为本。

2.8 产后脏虚

隋代巢元方《诸病源候论》曰：“产后脏虚，或宿挟风寒，或新触冷，与气相击搏，故腹痛。”明确指出，产后腹痛本于“脏虚”，标于“外邪”。后世医家多宗此说，如陈自明《妇人大全良方》曰：“产后肠胃虚怯，寒邪易侵……故腹痛作阵，或如锥刀所刺。”强调产后肠胃虚怯，亦属于“脏虚”。景岳《妇人规》产后腹痛篇曰：“产后有脾虚肾虚而为腹痛者，此不由产，而由脏气之不足”[5]。从脾肾二脏论析产后腹痛之脏虚致病机理，脏气不足，血不荣脉，故而作痛。

3 证候分类

历代医家对产后腹痛证候分类的表述有：阳虚里寒，寒凝血滞，气滞血瘀，恶露不下，瘀血内结，瘀血内结兼阳明里实，伤食裹血，肝气郁滞，肝脾郁结，脏气不足，血虚血瘀，血虚空痛，气血不足，气弱寒阻，血瘀化热，水停血瘀。

4 治疗

本病最当辨察虚实，基于不同病机特点，临证施治时灵活分辨，加以调治。

4.1 辨证论治

4.1.1 祛风散寒，活血止痛 产后胞门未闭，易受寒扰，当需驱散寒邪，温通胞脉，活血止痛。唐代孙思邈《千金翼方》腹痛篇列单行茱萸酒为“治产后腹内疾痛方”，方中吴茱萸温中散寒止痛，酒增其活血之力，血畅痛消。景岳《妇人规》产后腹痛篇曰：“产当寒月，以致寒气入腹，脐下胀痛，手不可近者，宜羊肉汤主之。”此篇用《良方》羊肉汤，较仲景当归生姜羊肉汤，多一味川芎，可消脐下胀痛。景岳于此篇亦曰：“若气实寒甚者，宜蟠葱散”[5]。清代照碑山人《女科医则玄要》曰：“又有因新产时，寒气客入子门……但不能作胀，且无形影为异，用金铃子散主之”[6]。此乃寒气入侵，无气滞，无血瘀，方用金铃子散散寒止痛，温肾助阳，散邪且扶正，阳气通达其身，风寒腹痛定宁。清代郑玉坛《彤园妇人科》记载：金匮羊肉汤以治疗“风寒湿冷滞涩胞门”之产后腹痛。其书亦曰：“治产后风冷乘虚袭入胞中，腹常冷痛者”[4]。以香桂散治之，方用当归、川芎、桂心、木香汁，诸药合用，温阳散寒，行气止痛。

4.1.2 清热凉血，破瘀止痛 产后腹痛属瘀热者，当活血与清热并施。宋代王怀隐《太平圣惠方》记载：“治新产儿枕上下刺痛，壮热口干，烦渴头痛……但与生姜、童子尿频服，其病亦顺。若风血相搏，其病未愈，宜服牡丹散方。”生姜解表，童子尿滋阴降火、凉血散瘀，病轻者可愈；若不愈，则服牡丹散，滋阴清热，凉血活血。明代武之望《济阴纲目》记载：玉烛散治疗“产后恶露不尽，脐腹疼痛，大便燥结，时发寒热”之症，玉烛散乃四物汤与大承气合剂，蕴咸能走血之意，且此方性凉，为血瘀生热、大便燥结所设，无症切不可妄用。清代竹林寺僧《竹林寺女科秘传》曰：“产后血气痛，遍身发热……当去其余血，其热自退。用红花散方”[7]。方中红花、苏木、三棱、莪术活血通经止痛，同时加入行气活血之当归、川芎、牛膝、枳壳等，瘀血祛则郁热自散。清代郑玉坛《彤园妇人科》引用丹溪方治产后血气作痛，言其可“治恶血攻痛，发热便秘”，方以炒五灵脂配没药下恶血，滑石配牡丹皮清郁热，标本兼治，通腑泻热复津，则腹痛消失。其书亦列济阴方：“治血气痛甚，不拘新久虚实。”方用乳香、没药、赤芍、牡丹皮，共奏活血清热止痛之功[4]。

4.1.3 通利小便，活血下瘀 产后分娩，可兼有大小便闭塞不通，“妇人少腹满如敦状”水血互结的产后腹痛，仲景对此用大黄甘遂汤破血逐水。明代林皋《宋氏女科撮要》文曰：“产后一二日，小便不通作痛，带赤”[8]。治以当归、生地黄滋阴补血，桃仁、红花、乌药、川芎、益母草活血行气，白术、茯苓、泽泻、木通、车前草、灯芯草等补气健脾利湿，全方喻通于补，通利小便，配合活血，腹中闭塞顿开，疼痛自止。此外，清代郑玉坛《彤园妇人科》曰：“治产后少腹坚硬而小便不利，淋涩胀痛，属蓄水作痛者。”五苓散主之，通利小便，缓少腹胀痛；其篇亦曰：“治产后小腹大痛，有块坚硬，小便不利，脉芤而涩。”以脉推之，即知有瘀血，故施立斋方治之，利尿活血而不伤阴，共解产后蓄水，小腹大痛之急[4]。

4.1.4 调气通滞，活血定痛 气滞血瘀型产后腹痛，临床最为多见，治疗当调气通滞，活血定痛。仲景《金匮要略》记载：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”[2]。枳实治气实，芍药治血痹，行气活血以定痛。仲景又曰：“假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之。”干血非润燥荡涤不能去，全方合力瘀去新生，活血定痛。宋代陈自明《妇人大全良方》记载黑神散方：“疗产后血块，痛经，脉行后腹疼，并经脉不调。”方中重用产后腹痛高频药物熟地黄[9]，破恶血，通血脉，与生姜、乌梅、荆芥酒配合，达通经止痛之功。

明代薛己亦善用活血通滞法治疗本病，其《女科撮要》曰：“产后小腹作痛……用失笑散行散之。”此外，薛己对肝郁气滞导致的产后腹痛亦予重视，其《校注妇人良方》曰：“怒动肝火，用小柴胡汤。”还曰：“肝脾郁结，用四七汤。”景岳论产后腹痛，言“最当辨查虚实”，其《妇人规》文曰：“产后恶露不尽，留滞作痛者……有此实证，当速去其血。近上者宜失笑散；近下者宜通瘀煎、夺命丹、回生丹。或未效，当用决津煎为善。”言恶露不尽之产后腹痛为实痛，当施用活血下瘀，行气通滞之方，而书中记载以上四方又兼可用于下鬼胎，可见其活血而化腹中瘀血之效甚佳。

此外，活血化瘀药对归、芎在产后腹痛中发挥重要作用[10]，竹林寺僧言：“产后必要归芎丸……去败血，止腹痛，并除妇人一切杂症。”此处归芎丸为归、芎加红花与山楂，较归芎二味，更添活血之功，其认为凡孕妇临月，即可预备。郑玉坛《彤园妇人科》记载延胡索散、当归血竭丸、四神散等[4]，均力在行气活血。傅山认为，产后瘀血之治不应拘泥古方，妄用破血散血之猛药，其认为“惟生化汤系血块圣药也”，该方去旧生新，温行去瘀，而不阻碍新血化生，清代妇科医家对傅山所创生化汤评价颇高[11]，称其为产后第一汤。

4.1.5 气血双补，养荣止痛 产后妇人血海陡虚，或平素即虚者，治疗以扶正为主，补消虚痛。仲景《金匮要略》附方《千金》内补当归建中汤：“治妇人产后虚羸不足。腹中刺痛不止……或苦少腹中急摩痛，引腰背”[2]，产后虚羸，因虚致瘀，则腹中刺痛，方用当归、芍药、甘草等养荣止痛。此外，明代万全、清代郑玉坛等人亦用该方治此疾。

唐代孙思邈在治疗产后腹痛时，喜用肥羊肉，如《备急千金要方》记载羊肉汤：“治产后及伤身大虚，上气腹痛兼微风方。”此外，孙氏于本篇列当归汤、羊肉汤、当归羊肉汤、羊肉生地黄汤、内补当归建中汤，皆是补气补血之剂。元代朱丹溪同样提倡补法，认为产后妇女调补当先予白粥等甘淡之物，不可速以肉食调补，恐碍其胃运化，致痰热内生，腹痛不得解。

明代薛己针对本病，灵活运用补益气血基础方四君、四物，其《女科撮要》曰：“若恶露既去而仍痛，用四神散调补之；若不应，用八珍汤。”正虚腹痛，八珍汤气血并补，以补消虚痛。针对产后腹痛之虚痛，明代张景岳《妇人规》言：“治此者，但宜安养其脏……惟殿胞煎为最妙。其次则四神散、五物煎，皆极佳者。”其中殿胞煎，方含当归、川芎、炙甘草、茯苓和肉桂，气血阴阳并补，并补充：“有母体本虚而少血者……若有疼痛，只宜治以前法，或以大、小营煎、黄雌鸡汤主之。”认为此型产后腹痛以补气血精微为主，若妄用破血行气之类攻逐之药，则脏气更虚。

清代傅山针对血虚型产后少腹痛，创肠宁汤[12]，熟地黄、当归、阿胶、麦冬之属滋腻补阴血；人参、甘草、山药补气；续断补肝肾；肉桂温肾助阳，全方配合，补气补血，气血充盈，虚痛自止[13]。

4.1.6 益阴补阳，通脉止痛 《金匮要略》提出：“产后腹中㽲痛，当归生姜羊肉汤主之”[2]。可谓血虚里寒产后腹痛之代表方，全方精简得当，温阳补血止痛。景岳《妇人规》文曰：“凡新产之后，其有阳气虚弱，而寒从中生，或寒由外入，以致心腹作痛……宜九蜜煎、大岩蜜汤，或理阴煎主之”[5]。上两方皆治疗产后阳气虚寒腹痛，二者组成相似，皆含干姜、肉桂、吴茱萸温益真阳，地黄、芍药、当归补养真阴，阴中求阳，通脉止痛。

4.1.7 调理脾肾，消积导滞 仲景认为，产后腹痛可责之于阳明积热，《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实……宜大承气汤主之”[2]。用大承气汤峻下热结，将阳明之积热荡去，产后少腹坚痛则愈。薛己在论述产后腹痛时对脾胃尤为重视，其《校注妇人良方》《女科撮要》附方中木香枳术丸、木香化滞汤、二陈丸三方均以消除饮食积滞、滞气、痰涎等为主，治疗妇人产后血气心腹疼痛。然产后腹痛因脾胃者并非均为实证，《女科撮要》产后腹痛篇记载：“若食既消而仍痛，或按之不痛……此是中气被伤，宜补脾胃为主。”同篇六君子汤、四神丸、补中益气汤三方相互配合，可达补脾肾，益中气而止虚痛之功。景岳亦注重脾胃虚实之辨，《妇人规》产后腹痛篇[5]曰：“产后有饮食停滞及气逆作痛，亦当因其类而消去之。”列排气饮、大和中饮以治之，破气消积，兼健脾消食，腹痛得愈。除脾胃积滞外，景岳继承了薛己脾肾同治的理念，且融入了自己的用药特色[14]，疗脾气虚寒，列五君子煎、六君子汤、温胃饮三方均以四君子为基础方化裁；疗肾气虚寒，真阴虚弱，用胃关煎、理阴煎温补阴分，由上可见，景岳辨证施治思虑周全。

4.2 其他疗法

4.2.1 针灸疗法 除汤剂治疗外，针灸疗法亦获佳效。元代朱丹溪《朱震亨心法》、明代杨继洲《针灸大成》、清代李学川《针灸逢源》等记载产后腹痛之血块痛，均取三阴交、气海。除三阴交配气海外，杨继洲《针灸大成》记载产后妇人脐腹疼，恶露不已，则取三阴交，配合水分、关元等穴位，攻补兼施，配合得当。清代李学川《针灸逢源》提出肩井治疗产后胎衣不下之腹痛，肩井具有活络之功效，医家惯用此治疗滞产等疾患；并提出治疗产后恶露不止，取三阴交、气海、中极三穴，中极补肾气，配合三阴交、气海，可下恶露，止疼痛，且扶正气，生新血[15]。

4.2.2 外治法 明代李时珍《本草纲目》记载产后腹痛：“兔头炙热摩之，即定。”兔头针对本病有良效，同样，清代邹存淦《外治寿世方》记载：“苎麻安腹上。又兔头炙令热。以熨产妇腹……极效。”苎麻配合炙兔头清热活血，治疗瘀热型产后腹痛。同篇又曰：“又因感寒起者，用陈蕲艾……痛自止。”产后腹痛因寒凉者，用纯阳之陈蕲艾，通十二经，驱逐寒湿，温煦胞宫，配以灸法，熨法，至口中艾气出可透达诸经而除百病，产后腹痛自止。

始自仲景，盛于明清，历代医家对产后腹痛之论述，遵古循今，推陈出新，深刻全面，为本病奠定了中医理论基础。本篇循其源流，撷其精华，整理成文，供今之医者参考，或有缺失，诚望斧正。