周亚滨分期论治扩张型心肌病经验

王 震，门佳囡，周亚滨，，刘影晢

（1. 黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种难治的，以心脏扩大、心室收缩功能降低、心力衰竭、血栓栓塞性疾病为主要临床表现的异质性疾病。常可引起严重的、致命的心律失常或猝死[1]。根据中国分层整群抽样调查多个地区8 080例正常人群扩张型心肌病患病率达到19/10万[2]。由DCM导致的心衰患者，预后较差，5年病死率高达50%[3]。可见无论是经济上还是心理上DCM都给社会和家庭带来沉重的打击。目前，西医对DCM的治疗以防止心肌的进一步损害，控制心律失常与心力衰竭，预防栓塞与猝死为主要方法，提高患者的生存率与远期生活质量为目标[4]。药物治疗常应用血管转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合β受体阻滞剂与利尿剂治疗心衰，应用β受体阻滞剂和胺碘酮控制心律失常，口服阿司匹林和华法林预防血栓形成[5-7]，但是其疗效并不显著，且给患者造成了很大的经济负担。中医通过分期辨证的方法，针对疾病各个时期的病机特点，给予针对性的治法，从而减轻患者临床症状，提高患者的生活质量，延长患者寿命，受到了广大患者的肯定。

周亚滨教授是黑龙江中医药大学附属第一医院中医内科学、国家中药管理局重点学科心病学学科带头人，博士研究生导师，二级教授，全国百名杰出青年名中医，享受国务院特殊津贴，从事医、教、研工作30余年，对心血管内科疾病有着独到的见解。周亚滨根据多年临床实践将DCM分期论治，效果明显。现将周亚滨治疗本病的经验归纳总结，为临床医生提供新的思路与方法。

1 病因病机

历代中医古籍上并没有“扩张型心肌病”这一病名，但已存在对其临床症状的归纳总结，正如《黄帝内经灵枢·胀论第三十五》所述：“夫心胀者，烦心短气，卧不安”[8]，对心胀作出了症状上的描述。华佗在《华佗神方》中也有描述：“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊侬，肿气来往，腹中热，喜水涎出”对心胀的症状进行了补充[9]。故周亚滨根据多年的临床经验和各代医家对相似病证的归纳，多将其归属为“心胀”“心痹”“饮证”“喘证”的范畴，并认为本病的发生是内外因素共同导致的，内因多为先天禀赋不足，后天不得充养或久病耗伤气血，阴液不足，脉道不充，导致心失濡养而形气散乱，心腔变大。同时七情失调、饮食所伤也是心胀的重要病因，《临证指南医案·肿胀》记载：“或因湿因郁因寒因热因气因血因积因虫， 皆可为胀”[10]。强调外感六淫、七情内伤、饮食劳倦是包括心胀在内的诸多胀病的重要致病因素。外因多与感受六淫邪气密切相关，如《医醇剩义·胀》云：“心本纯阳， 寒邪来犯， 阴阳相战， 故烦满短气而卧不安也”[11]。提出了外感寒邪等六淫是心胀发病的诱因，当邪气内侵，闭阻血脉，而使血行瘀滞，脉络不畅，日久则心失濡养，发为本病；另有邪气直中心脉者，心脉受损，必然出现气血运行不畅，心肌受损日久则导致心腔扩大，发为心胀。周亚滨认为，心胀的病机总属本虚标实，心气虚、心肾阳虚为本；水饮、痰浊、血瘀等病理因素为标。其中以心气不足兼有血瘀最为根本。在五脏之中，肝藏血，主疏泄，气机是否通畅，气血的充足与否都有赖于肝脏；脾主运化，水谷精微的生成，水液的代谢皆依靠于脾；肺气助心行血，帮助心发挥正常的升提功能；肾阴为诸阴之本，肾阳为诸阳之根，肾阳的温煦与肾阴的濡养功能是全身各脏腑功能正常发挥的根本[12]。若此四脏功能失调皆会影响到心正常功能的发挥，所以周师认为心胀的病位虽在心，但与肝、脾、肺、肾密切相关。

2 分期论治

周亚滨治疗扩张型心肌病最显著的特点为分期辨证论治，即根据扩张型心肌病的临床表现及其各阶段的主要病机将其分为早期、迁延期（中期）、终末期（后期），并根据每个时期不同的病因病机采用不同的治疗方法。

2.1 早期

扩张型心肌病患者早期症状或不明显[13]，或出现心慌、胸闷、胸痛、气短、四肢乏力活动后加重，或出现其他活动耐力下降等表现。周亚滨认为，此阶段的病机多为先天禀赋不足，或后天调摄不当，导致正气不足，正所谓“正气存内，邪不可干”[14]，正虚邪凑，六淫之邪乘虚内侵入心，邪气损伤心肌，内耗心气，导致气血运行不畅，病理产物痰浊与瘀血也随之出现，故出现上述临床表现。根据此期病机，周亚滨强调清泄六淫，化痰散瘀为主要治则，且辅以益气养心之品，标本兼顾。清泄毒邪的药物多选择板蓝根、大青叶、菊花、金银花、连翘、黄芩、蒲公英、柴胡、石膏、紫花地丁等药物。益气养心是此期的主要治法，多选用黄芪、党参、麦冬、人参等药物，其中黄芪用量较大，充分发挥培补心气的功效。研究发现[15]，黄酮类、皂苷类等活性物质大量存在于黄芪中，其具有改善代谢、抗细胞凋亡、抗心肌纤维化的功效，是治疗本病的基础物质。

2.2 迁延期（中期）

周亚滨认为，病情的迁延发展到了中期，心气耗损日益加重，已累及他脏，故常在初期症状上合并他脏功能失常的症状。如心气亏虚，母病及子，故脾气难旺，导致水谷运化失常，津液输布障碍，五脏失养，痰浊内蕴，常出现食少，腹胀，头痛如蒙，四肢苦重等表现；心气虚及阳，失于温运，水饮难化，可上犯于肺，出现咳嗽，痰多等症，并可加重胸闷、气短等原发症状；与此同时，也不能忽视心气不足，血行不畅导致的血瘀之证，此为疾病发生与演变的关键。在临证之时，根据病机，周亚滨常采用补气养心，健脾养肺，祛瘀化痰的治法，用药时多选取黄芪、白术、茯苓、山药、薏苡仁、砂仁、石菖蒲、半夏、枳实、三七、桃仁等药物，标本兼顾。

2.3 终末期（晚期）

由于扩张型心肌病早期症状不明显或可耐受，患者就诊时已处在晚期[16]。此期与西医学心衰失代偿期较为相似，心脏形态与功能已发生明显的改变[17]，如心腔扩大、瓣膜相对关闭不全、射血功能显著降低等，并且临床表现较严重，涉及的系统较广，故患者病情危急，预后较差，需长期治疗，严重影响正常生活[18]。周亚滨认为，病情演变至终末期，其病机在上两期基础之上，已由心至肾、由气至阴阳。肾阳不足难以温煦心阳出现胸痛、肢体发凉等表现；肾阴不足不能濡养五脏六腑，使各脏腑难以发挥正常的生理功能。且失去肾阳的温化，水饮、痰浊、瘀血等病理产物上可凌心射肺出现心悸不安、胸痛、胸闷气短、痰多咳嗽等症；中可阻碍运化出现饮食不思，甚至恶心、呕吐、脘腹胀痛难忍等表现；下可影响水液输布或代谢功能出现小便不利、严重水肿等表现。最终出现心肾不交，阴阳离决甚则全身的阴阳衰惫、阳气暴脱等难复的危侯。在临诊时，周亚滨严守病机，重在温补心肾阳气培其本，兼用活血化瘀，化痰利水等方法，标本兼治。此外，患者长期处在疾病困扰中，其心情抑郁，致使肝气难舒，多有心烦暴躁、善太息、寐差的表现，故周亚滨在用药时常佐以疏肝解郁理气的药物，收效甚佳。根据病机，常选黄芪、党参、茯苓、茯神、生地黄、麦冬、五味子、附片、肉桂、当归、川芎、丹参、三七、柴胡、郁金、龙骨、牡蛎等。

然而周亚滨时常提醒我们，分期治疗虽是治疗本病的常用方法，但是并不可过于死板，临证之时患者所处分期可能并不明显，或者兼证错杂难以区分，在治疗时还应灵活运用中医辨证论治的思想，不可过分拘泥于分期，只有把握整体与各部的关系，综合施治才能发挥中医药治疗本病的最大优势。

3 病案举例

患者，男，62岁，2020年10月21日就诊。主诉：胸闷，气短反复发作3年，加重半个月。现病史：患者于2017年5月在受凉后出现胸闷，气短，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，且出现双下肢浮肿，夜间不能平卧，但尚无胸痛，头晕等症状，遂于当地就诊，查心脏彩超示：左室舒张末内径60 mm，左室射血分数26%，室间隔厚度14 mm，左心增大，二尖瓣中度反流。动态心电图示阵发性房颤。诊断为扩张型心肌病、阵发性房颤。故予富马酸比索洛尔、培哚普利片、螺内酯、呋塞米、阿司匹林等药物，用药后症状缓解。此次就诊前15天，患者无明显诱因出现胸闷，气短等症状的加重，为求进一步治疗，故来我院。刻下患者胸闷，气短，活动后加重，夜间不能平卧，咳嗽，伴白色泡沫样痰，双下肢浮肿，畏寒，自汗出，纳差，腹胀，寐差，小便不利，舌紫有斑点，苔白腻，脉沉细无力。辨证：阳虚水泛、痰瘀互结。治法：温阳利水、化瘀祛痰。方药组成：黄芪30 g，党参15 g，茯苓15 g，茯神15 g，麦冬15 g，五味子15 g，半夏15 g，肉桂15 g，柴胡10 g，白芍20 g，香附30 g，郁金30 g，枳实10 g，陈皮15 g，砂仁10 g，薏苡仁20 g，泽泻15 g，川芎15 g，丹参15 g，三七5 g，甘草15 g，每日1剂，水煎服，7剂，早晚温服。

2020年10月28日复诊，患者服药后症状缓解，尤咳嗽明显改善，痰量明显减少，浮肿减轻，胸闷，气短略有改善，但活动后仍有加重，睡眠欠佳，舌淡紫，苔薄，脉沉。予上方加葶苈子15 g，益母草10 g，远志20 g，首乌藤30 g。7剂，服法同前。

2020年11月4日3诊，患者诸症缓解，活动后未见加重，浮肿基本消失，睡眠良好，故继服上方，14剂服法同前，尽剂后嘱患者将上方制成水丸，长期服用。且应注意休息，避风寒，不适及时就诊。

按语：患者老年男性，病情迁延，反复发作，已由心及肾，由气及阳。心气不足，鼓动无力，气机不通，瘀血阻滞，致使心脉不畅，出现胸闷，气短，夜间难以平卧，舌紫有斑点等表现。由于病程较长，肾阳亏虚，温煦失职，影响了水液代谢，造成水湿内停，即可上凌心肺，也可内蕴生痰引起咳嗽，痰多，水肿等症。在治疗上，周亚滨四诊合参，判定患者病情已属后期，属于阳虚水泛、痰瘀互结之证，故采用温补心肾，祛痰化瘀，利水消肿的治法。药用黄芪、党参、肉桂相合，且肉桂易桂枝增强补阳之力，以培其本，补不足之心肾；半夏、陈皮、薏苡仁、茯苓、甘草取二陈汤之意，化湿祛痰；川芎、丹参、三七活血而不动血，祛瘀而不伤正；由于患者睡眠欠佳，且伴有水肿选取泽泻、茯苓、茯神；周亚滨根据多年经验指出，诊病之时须留意患者情志的变化，因其病程较长，生活质量较差，故处方之中常佐柴胡、香附、郁金以疏肝解郁，活用“双心”理论[19]，往往收效甚好。二诊时患者诸症皆有缓解，可见治疗思路准确。但其仍寐差，且水肿未消，故加入葶苈子、益母草、远志、首乌藤，以求加强交通心肾，利水消肿。三诊时患者自觉状态良好，但考虑到患者病情已属晚期，不可放松，嘱其长期继服以巩固疗效，不适随诊。

4 结语

扩张型心肌病作为一种异质性心肌疾病，早期症状并不明显，就诊时多已存在心脏的器质性改变，常并发心衰等严重的疾病，甚至有猝死的风险[20]。与西医学的对症治疗相比，中医药治疗该疾的效果更加显著。周亚滨采用分期论治的方法，以早期、中期、晚期将患者进行分类，并运用中医学辨证论治的方法准确辨证，谨守病机，明确标本，从而缓解患者的临床症状，提高患者的生活质量。

周亚滨认为，扩张型心肌病病位虽在心，但与五脏相关，病机属本虚标实，本属心肾正气不足，标为水饮、痰浊、瘀血等病理产物内舍于心，内外相因，迁延反复，终使心腔胀大，发为本病。周亚滨应用分期之法治疗本病多年，临床疗效显著，故其诊病的经验思路可为广大临床医生提供参考。