远端胆管良性狭窄的内镜治疗进展

徐金杰， 郭洪雷， 胡良皞

上海长海医院 消化内科， 上海 200433

远端胆管良性狭窄(benign distal biliary strictures, BDBS)是由各种非肿瘤性因素引起的纤维组织增生，瘢痕挛缩，从而继发胆管腔局限性缩窄，可引起梗阻性黄疸、反复发作胆管炎和肝功能损伤。BDBS的病因多样，病理机制复杂，其发病率和复发率较高。国内外专家对于远端胆管狭窄的解剖学定义各不相同，最常用的定义包括肝外胆管远端三分之一狭窄、胆总管胰内部分狭窄及肝外胆管远端二分之一狭窄。2020年多国学者联合发表的国际共识将远端胆管定义为肝外胆管远端二分之一。BDBS发病常与医源性损伤、炎症性疾病、自身免疫性疾病及胆石病有关。内镜下球囊、探条扩张术和胆道支架植入术是治疗BDBS的主要手段。本文回顾近年国内外相关研究，就BDBS相关内镜治疗进展予以综述。

1 BDBS的病因

医源性胆管损伤和炎症性疾病是BDBS最常见的病因。腹腔镜胆囊切除术、肝移植是造成医源性胆管损伤的主要原因。与腹腔镜胆囊切除术相关的胆道损伤发生率约为0.5%，通常由热源性损伤、缺血性损伤、手术操作失误等所致[1]。活体原位肝移植术后胆道狭窄的发生率可达28%～32%，而尸体肝移植术后胆道狭窄的发生率相对较低，占4%～13%，狭窄最常发生在吻合口端[2]。慢性胰腺炎继发的胆道狭窄是最常见的非医源性胆道狭窄，发生率可达13.4%[3]，狭窄通常发生于胆总管远端。引起BDBS的其他病因还包括IgG4相关性胆管炎、胆总管结石等。

2 BDBS的诊断

良恶性疾病均可引起患者远端胆管狭窄，通过患者的病史(原发病、手术史等)、临床表现、实验室检查(肝功能、IgG4、自身免疫相关抗体等)和辅助检查，通常可以鉴别诊断。2020年国际共识[4]推荐在对远端胆管狭窄患者进行超声内镜(EUS)或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等侵入性诊断前，应先采用增强CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)检查初步评估原发性胆胰疾病，在MRCP的胆道成像上，良性狭窄通常表现为对称及规则的短节段狭窄，而恶性狭窄表现为不对称、不规则的长节段狭窄。李鸿晔等[5]对EUS诊断胆总管远端良恶性狭窄分析发现，恶性远端狭窄患者的狭窄段长度显著高于良性狭窄患者，并且与BDBS相比，恶性狭窄的EUS特征还包括更多的管腔低回声占位、周围肿大的淋巴结以及胰管扩张等。EUS联合MRCP诊断良恶性狭窄的敏感度均高于单独检测；对于疑似恶性疾病引起的胆道狭窄，在胆道需要引流时首选ERCP引导下胆管内活检或细胞刷检，而当胆道无需早期引流、ERCP引导下获取病理组织失败或狭窄是由于肿块引起时，应选择EUS引导下细针穿刺活检术，其诊断胆道狭窄的敏感度和特异度分别为80%和97%[6]。近年来一次性子母镜的广泛应用，使管腔内病灶活检的敏感度和准确度大大提高，胆管腔内超声检查可以在观察病灶的同时了解周围淋巴结情况。因此，应根据患者的实际情况选择适宜的诊断方法。

3 BDBS的内镜治疗

BDBS的治疗方法多样，包括内镜治疗、手术治疗、经皮介入治疗等，都是有效的治疗手段。对于ERCP失败或经手术治疗后解剖位置发生变换的患者，如幽门狭窄、肝空肠吻合术、十二指肠支架植入术等，经皮介入治疗相比于外科手术具有侵入性小、风险更低等优点[7]。对于胆道完全截断、难治性良性狭窄或无法行内镜介入的患者，内镜干预或经皮介入不能够有效地重建胆道引流，外科手术修复是有效的治疗手段[8]。临床上对于BDBS首选创伤小、易操作、可反复的内镜治疗。

3.1 内镜下球囊、探条扩张术 对于良性胆道重度狭窄的患者，2017年亚太指南[8]推荐在留置胆道支架前，需要进行连续的球囊或探条逐级递增式扩张，而胆管外科手术早期(<4周)出现的胆道狭窄应避免强力扩张，以减少胆管撕裂和继发胆漏的风险。在较严重的组织狭窄处需要用球囊反复数次进行扩张，球囊的直径至少与梗阻近端和远端胆管的直径相同，球囊应缓慢且渐进地充气，充气时间建议为30～60 s或直到球囊腰部狭窄处在透视下消失[9]，扩张后应该及时监测术后淀粉酶、胆红素等重要检验指标，同时密切观察腹部体征以期及早发现是否存在胰腺炎、出血、穿孔等并发症。BDBS单纯行球囊扩张术后狭窄复发率较高，因此扩张后置入支架是有益的，例如肝移植术后BDBS在扩张后植入支架可以维持胆道的长期通畅；在慢性胰腺炎相关BDBS中，狭窄胆道经球囊扩张后植入多根塑料支架，并定期更换支架12个月后，其狭窄解除率可达到90%[10]。

3.2 胆管内支架引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)

3.2.1 塑料支架引流术 目前ERBD是内镜治疗BDBS的主要手段，从远期治疗效果来看，ERBD可能等同或优于手术治疗，且并发症发生率更低。在胆管梗阻的情况下，由于塑料支架本身性能有限，放置单一的塑料支架并不能起到很好的引流和扩张作用。一项回顾性分析1116例肝外胆管良性狭窄患者支架植入治疗的研究[11]显示，与单独放置1根塑料支架相比，放置多根塑料支架的临床救治成功率更高(94.3% vs 59.6%)，不良事件发生率更低(20.3% vs 36.0%)，其中胆囊切除术后胆管狭窄的患者和肝移植术后胆管狭窄的患者，使用多根塑料支架后狭窄解除率分别达到了87.6%和89%。ERBD术后出现胆管炎、黄疸、腹痛等症状通常会伴发支架移位、堵塞、断裂而损伤胆道，因此需要内镜医师早期识别，一旦发生塑料支架堵塞或移位等情况，应考虑及时更换，采用逐次递增支架数和/或支架直径的方法。塑料支架的平均通畅期为3～6个月，有条件的情况下应每3个月及时更换一次塑料支架，或在内镜下一次性植入尽量多的支架，并列放置多根塑料支架的最长维持时间建议为1年[12]，这两种方法在解除胆道狭窄的疗效方面相近。

3.2.2 金属支架引流术 与塑料支架相比，金属支架有着更粗的管径和更长的支架通畅时间，使用金属支架能够减少ERCP的操作次数。一项金属支架与塑料支架治疗肝移植术后肝外良性胆管狭窄的前瞻性研究[13]显示，与塑料支架相比，金属支架的放置时间更短(3.8个月 vs 10.1个月)、ERCP操作次数更少(2.0次 vs 4.5次)、不良事件发生率更低(10% vs 50%)，提示采用金属支架治疗的患者在依从性和可接受度方面均优于植入塑料支架的患者。

FCSMES留置的最佳时长国内外尚未达成共识。Devière等[14]对187例慢性胰腺炎、肝移植术后及胆囊切除术后引起胆总管狭窄的患者进行了一项前瞻性研究，FCSEMS平均留置时长分别为11.3个月、5个月和11.5个月，支架初次拔除率分别达到80.5%、63.4%和61.1%，通过鼠牙钳、圈套器以及支架内套支架，所有的FCSEMS最终均在内镜下拔除，在FCSEMS留置期间所有患者都得到了满意的治疗效果。金属支架的高迁移率是需要解决的一个重要问题。Ishizaki等[15]报道了1例慢性胰腺炎相关BDBS患者采用新型哑铃状覆膜金属支架(CSEMS)成功治疗的案例， CSEMS具有良好的抗迁移效果，并能有效扩张胆总管的远端狭窄，为治疗BDBS提供了一种新的思路。

目前临床上认为良性胆管狭窄金属支架引流应该采用全覆膜金属支架，而非裸支架或部分覆膜金属支架。非覆膜和部分覆膜自膨式金属支架在治疗狭窄时，金属支架容易嵌入胆管壁，破坏胆管黏膜，出现组织包埋支架的情况，导致后期更换支架时在内镜下不易拔除。同时肉芽组织增生也可通过网眼长入支架腔内，导致支架堵塞，引起梗阻性黄疸，诱发胆管炎等并发症。2017年亚太指南[8]不推荐非覆膜和部分覆膜自膨式金属支架应用于BDBS。

3.2.3 生物可降解胆道支架引流术 Siiki等[16]对生物可降解胆道支架治疗BDBS进行了初步研究，其救治成功率为83%，中位随访时间为21个月，在置入支架的最初90 d内，仅有23%的患者因轻度胆管炎再次入院，生物可降解胆道支架的短期和长期安全性较好。一项良性胆道狭窄植入生物可降解胆道支架与植入多根塑料支架的系统回顾和荟萃分析[17]显示，植入生物可降解支架的治疗成功率为83%，与植入多根塑料支架相似，但前者需要的ERCP次数更少，植入生物可降解支架后约24.1%的患者出现轻度胆管炎，其发生可能与支架水解后导致局部胆管黏膜炎症有关。生物可降解支架无需多次内镜干预且支架移位率低，可作为多根塑料支架和FCSEMS的替代方案。

3.3 磁压吻合术(magnetic compression anastomosis, MCA) MCA是一项创新性的微创术式[18]，适用于常规方法难以治疗的良性胆总管狭窄的端端吻合。所有患者均于MCA前行经皮经肝胆管引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD)和ERCP。MCA装置由1个母磁铁和1个子磁铁组成。子磁铁通过PTBD送至胆总管梗阻的近端，母磁铁通过ERCP送达梗阻的远端，两个磁铁相吸压迫使得纤维化狭窄组织坏死，同时创建新的胆道吻合通道。一项国内研究[19]显示，9例难治性良性胆总管狭窄的患者均成功行MCA治疗，胆总管平均狭窄长度为(3.0±1.7)mm，狭窄再通平均时长为(16.3±13.2)d，再通后植入多根塑料支架4例、FCSEMS 4例、PTBD 1例。其中发生2例轻度不良事件(胆管炎、胆道出血各1例)，经保守治疗后痊愈。6个月后取出胆道支架，随访2～66个月，9例患者均无胆道狭窄复发。另一项MCA研究[20]显示，39例由手术或创伤导致的肝外良性胆道狭窄患者中89.7%实现了胆道再通，狭窄再通中位时长为57.8 d，发生3例不良事件，包括1例胆管炎和2例胆道再狭窄，再狭窄的患者经内镜治疗均成功再通。

4 常见病因所致BDBS的内镜治疗对策

4.1 手术损伤 胆囊切除术是手术损伤致BDBS的最常见原因。传统手术修复是腹腔镜胆囊切除术后BDBS的首选治疗方法，最理想的选择是Roux-en-Y胆肠吻合术，成功率为76%～90%，但并发症发生率(18%～51%)和病死率(4%～13%)较高，而内镜治疗可以使80%的腹腔镜胆囊切除术后BDBS患者避免手术治疗[21]。Costamagna等[22]的一项回顾性研究报道了64例胆囊切除术后肝外远端胆管狭窄的患者，在接受植入多根塑料支架治疗后，57例实现再通，胆道狭窄解除率为89.1%，仅有7例出现了狭窄复发，研究者认为植入多根塑料支架可作为腹腔镜胆囊切除术后BDBS患者的一线治疗选择。对于此类损伤导致的胆管远端狭窄，我国《ERCP诊治指南(2018版)》[12]建议，在球囊扩张后置入多根大口径塑料支架，每3个月定期更换，逐渐增加支架的数量和/或管径，持续治疗1年以上，成功率高且狭窄的复发率低，复发的狭窄也可通过内镜治疗再次得到改善。考虑到支架移位、术后胰腺炎和胆管炎的发生，FCSEMS不常规推荐应用于胆囊切除术后的治疗。

4.2 原位肝移植 胆道良性狭窄是原位肝移植术后常见的并发症之一，多为吻合口狭窄[23]。近年来，原位肝移植术后胆道狭窄的治疗已经从外科手术干预转变为内镜下治疗。《ERCP诊治指南(2018版)》[12]建议，肝移植术后3个月内出现的吻合口狭窄或存在胆漏时，可首先采用单根塑料支架或鼻胆管引流；对于3个月后出现的吻合口狭窄，内镜下进行狭窄扩张后植入多根塑料支架被认为是安全有效的一线治疗手段；支架留置时间建议>12个月较优。Tringali等[24]研究显示，89%吻合口狭窄患者在经过内镜下植入多根塑料支架治疗后，狭窄得到了解除，仅有6%的患者出现了狭窄复发，所有复发的狭窄经过内镜治疗均再次解除。Kaffes等[13]通过前瞻性随机试验发现，FCSEMS与多根塑料支架对吻合口狭窄的解除率、复发率相似，但FCSEMS需要的ERCP次数较少，而Martins等[25]发现使用FCSEMS时，狭窄的复发率与并发症发生率分别为32%和23%，明显高于植入多根塑料支架。因此，目前尚无足够的数据支持FCSEME作为初期治疗吻合口狭窄的首选方法，对于反复使用塑料支架和扩张治疗失败的患者，可使用FCSEMS作为补充措施，但其疗效仍需要大样本的临床研究。

4.3 慢性胰腺炎 胰腺头部反复炎症发作和瘢痕挛缩可导致BDBS，当出现黄疸持续不退或胆管炎、活检存在继发性胆汁性肝硬化、胆总管进行性狭窄或ALP水平高于正常值3倍以上超过1个月时，需要进行内镜干预或手术治疗。内镜治疗慢性胰腺炎相关BDBS具有成功率高、侵袭性小、可重复操作、失败后不影响外科手术等优势，欧洲胃肠内镜学会指南[26]推荐植入多根塑料支架或FCSEMS作为一线治疗手段，经内镜治疗1年或3次内镜治疗后应评估患者的病情，如果狭窄尚未解除，应考虑手术治疗[27]。一项多中心随机临床试验[28]将164例慢性胰腺炎相关BDBS患者随机分为两组，分别接受多根塑料支架和FCSEMS治疗，24个月时的狭窄通畅率分别为77.1%和75.8%，平均ERCP次数为3.9次和2.6次，多根塑料支架与FCSEMS具有相似的疗效，但FCSEMS具有支架管径大、易于放置、ERCP操作次数少等优点，可以考虑作为慢性胰腺炎相关BDBS的一线治疗手段。我国2018版ERCP诊治指南[12]同样认为在治疗慢性胰腺炎相关BDBS时，FCSEMS与多根塑料支架相比具有更高的治愈率，且能够有效降低内镜操作次数和并发症发生率，应适当延长FCSEMS的留置时长，有利于狭窄胆管的重塑，提高远期治愈率。

5 小结与展望

内镜治疗BDBS可以解除胆道梗阻，缓解胆管炎和改善肝功能，有效的内镜治疗和传统外科手术相比，疗效相似且患者的接受度高。虽然内镜治疗具有微创、安全、有效、简便、可反复治疗等优点，但由于BDBS的病因繁多、发病机制复杂、复发率高，且不同的内镜治疗方法各有其适应证和局限性，因此在临床工作中应根据患者的实际情况选择最合适的内镜治疗方法。随着新技术新理念的更新迭代，选用何种最适宜的内镜技术来治疗BDBS以及如何防治并发症还亟待更多的大样本临床研究。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：徐金杰负责收集数据、资料分析、撰写论文；郭洪雷指导撰写论文；胡良皞负责修改文章及最后定稿。