老年慢性阻塞性肺病患者衰弱影响因素研究

王玉春，郝旭仲，张积友，江芳超，周晓虹，王越

[1.青岛市中医医院（市海慈医院）重症医学科，山东青岛 266000；2.山东青岛中西医结合医院肺病科，山东青岛 266000；3.青岛市中医医院（市海慈医院）心理科，山东青岛 266000]

衰弱是慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的常见合并症[1]。田刚等[2]调查了兰州军区总医院378例COPD患者，发现合并衰弱的患病率为44.7%。一项系统综述结果显示，COPD合并衰弱的患病率为19%，合并衰弱前期的患病率为56%[3]，可见衰弱与COPD常同时存在。研究显示，在老年群体中，衰弱与死亡率增加密切相关[4]，衰弱还可影响COPD患者的预后和生活质量[5]，因此应引起临床的高度重视。目前，关于衰弱的研究逐渐增多，但对于老年COPD合并衰弱患者的临床特征则少有关注，且尚未见中医体质类型与衰弱关系的研究。针对上述问题，本研究评估了COPD患者衰弱状态，结合患者的一般情况、心理状态、睡眠状况、实验室检查及中医体质类型，研究分析了老年COPD患者合并衰弱的分布情况及其影响因素，可为早期防治、降低衰弱发生风险提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选择2017年1月至2019年12月于青岛市中医医院和山东青岛中西医结合医院呼吸内科门诊就诊的老年COPD稳定期患者共3 479例。其中，青岛市中医医院2 184例，山东青岛中西医结合医院1 295例；男性2 914例（83.76%），女性565例（16.24%）；年龄65～89岁，平均年龄（73.79±5.31）岁。其中1 009例（29.00%）患者合并衰弱，作为衰弱组，其余2 470例患者未合并衰弱，作为无衰弱组。本研究方案由青岛市中医医院医学伦理委员会审议批准，批准号：2016HC06LQ103。

1.2 诊断和分级标准

1.2.1 COPD诊断和分级标准 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[6]中有关COPD的诊断标准和肺功能分级标准。

1.2.2 中医体质分类与判定标准 采用《老年版中医体质分类与判定》量表进行体质判定[7]。该量表共37个条目，每条目按5级评分；包括平和质5个条目，其余气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质均为4个条目。计分方法：平和质有4个反向计分，其余均为正向计分，各亚量表条目得分直接相加即为各亚量表得分。体质判定标准：平和体质亚量表得分≥17分且其他亚量表得分≤10分归为平和质；偏颇体质亚量表得分≥9分为该偏颇体质，若两个或以上亚量表得分相同，则由2名副主任及以上中医师进行再次判定，如意见仍不统一，则由主任中医师进行最终体质判定，无多种偏颇体质。

1.2.3 衰弱评估方法及诊断标准 采用FRAIL量表评估患者衰弱情况，该量表包括疲乏、抗阻力活动、有氧活动、疾病情况和体质量下降情况5个指标，可通过主观评估和客观测量获得。所有指标阳性结果计1分，阴性结果计0分，总分为0～5分，分值越高表明衰弱程度越重。其中，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。本研究中FRAIL得分≥3分为衰弱组，＜3分为无衰弱组。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 ①年龄65～89岁；②符合COPD诊断，肺功能分级为中度或重度，且至少入组前1个月呼吸道症状稳定；③无肿瘤疾病，无精神类疾病，无酗酒史；④基本沟通无障碍，能完成调查问卷并配合身体检查；⑤知情同意，自愿接受相关量表评定及实验室检查，并且已签署了知情同意书的患者。

1.3.2 排除标准 ①合并严重的肝脏、肾脏疾病的患者；②近6个月发生影响生活、活动的脑卒中患者；③合并严重感染、严重外伤或近6个月行手术治疗的患者；④无法完成量表填写或量表资料填写不完整的患者；⑤预期生存期＜6个月的患者。

1.4 研究方法

1.4.1 样本量估算 根据横断面调查样本量计算公式估算样本量：。本研究前期预调查结果，老年COPD稳定期合并衰弱患病率为20.05%，α=0.05，δ=0.01。考虑资料填写不全、错误等因素，增加样本量10%。

1.4.2 质量控制 制定研究者手册及临床试验标准操作规程，调查开始前由主任医师对所有参与人员进行统一培训，就培训内容进行闭卷考试；预调查时对资料收集的真实性、准确性、全面性进行考核，考核设合格（≥90分）和不合格（＜90分）2个等次；两次考核均合格后方可参加调查。调查结果由1名副主任医师实时微信在线核查，及时补充不完整信息并修正填写错误。

1.4.3 数据采集《老年版中医体质分类与判定》量表由专业人员对受试者详细解释填写过程中的注意事项，开始填写后评定医师不得干预患者的选择。量表由患者本人独立完成，如为文盲，则由评定医师阅读后让患者做出选择；填写过程中不得打断患者，完成后现场收回[8]。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 一般资料收集 收集患者的性别、年龄、身高、体质量等资料，计算体质量指数（body mass index，BMI）和Charlson合 并 症 指 数（Charlson comorbidity index，CCI）。（1）居住状况分为独居和非独居。（2）身高测量方法为入组当日上午8∶30-10∶30，裸足、直立贴壁站立，连续测量2次，取平均值；体质量测量方法为入组当日上午8∶30-10∶30，空腹、排空膀胱，着薄衣物，裸足站立在体重秤上，待体重秤刻度稳定后读取数值，连续测量2次，取平均值。BMI=体质量/身高2（单位：kg/m2）。（3）吸烟定义为连续或累计吸烟12个月及以上，计算吸烟指数（smoking index，SI）：SI=每天吸烟的支数×吸烟年数（支·年）。依据实际情况分为不吸烟、SI≤200支·年、200支·年＜SI＜400支·年、SI≥400支·年[9]。（4）病程：依据病程时间分为短病程（≤10年）和长病程（＞10年）[10]。（5）高血压定义为既往有高血压病史，或服用降压药，或入组时查体收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。（6）糖尿病定义为空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或已被确诊糖尿病、已在服用降糖药物者。（7）冠心病定义为陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉造影显示至少1支心外膜下冠状动脉存在≥50%狭窄性病变或普通心电图提示ST段水平下移≥0.1 mV。（8）CCI：依据既往病史、诊疗记录，结合临床情况进行评估，具体依据参考文献[11]进行计分。

1.5.2 心理及睡眠状态评估 （1）分别采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估抑郁、焦虑状态：采用交谈和观察方式，由精神科医师进行评价。HAMD评分标准采用0～4分的5级评分法和0～2分3级评分法，HAMA评分标准采用0～4分的5级评分法。得分越高，表示抑郁、焦虑症状越严重。（2）采用阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）评估睡眠状态：AIS评分标准采用0～3分的4级评分法。得分越高，表示失眠越严重。

1.5.3 实验室指标检测 所有患者入组后第2天于青岛市中医医院早晨7∶00采集空腹肘静脉血8 mL，立即送检。其中3 mL采用迈瑞BC-5180CRP全自动血液分析仪检测血红蛋白（参考值范围：113～151g/L）；5 mL离心采用由日立7600全自动生化分析仪检测白蛋白（参考值范围：35～55 g/L）、前白蛋白（参考值范围：200～400 mg/L）。实验室指标检测由青岛市中医医院检验科统一完成。

1.6 统计方法 应用SPSS 23.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，服从正态分布和方差齐性检验时采用方差分析，不满足正态分布时则采用Wilcoxon秩和检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验，单向有序资料采用Wilcoxon秩和检验；采用二元Logistic回归分析衰弱的影响因素。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 表1结果显示：与无衰弱组比较，衰弱组患者年龄高、BMI低、SI高、肺功能差、病程长、合并糖尿病多、CCI高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期患者一般资料比较Table 1 Comparison of generalinformation between the two groups of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） [例（%）]

（续表1）

2.2 2组患者心理状态和睡眠情况比较 表2结果显示：与无衰弱组比较，衰弱组患者的抑郁、焦虑得分和AIS得分均较高，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期患者心理状态和睡眠情况比较Table 2 Comparison of psychologicalstatus and sleep status between the two groups of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） （±s，分）

表2 2组慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期患者心理状态和睡眠情况比较Table 2 Comparison of psychologicalstatus and sleep status between the two groups of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） （±s，分）

注：①P＜0.01，与无衰弱组比较

组别无衰弱组衰弱组t值P值例数/例2 470 1 009 HAMD得分8.79±4.59 13.11±4.56①-25.242 0.000 HAMA得分8.44±3.80 8.88±4.26①-2.828 0.005 AIS得分7.93±4.70 10.50±4.37①-15.399 0.000

2.3 2组患者实验室指标检测结果比较 表3结果显示：与无衰弱组比较，衰弱组患者的白蛋白、前白蛋白、血红蛋白水平较低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表3 2组慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期患者实验室指标检测结果比较Table 3 Comparison of laboratory indexes between the two groups of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） （±s）

表3 2组慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期患者实验室指标检测结果比较Table 3 Comparison of laboratory indexes between the two groups of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） （±s）

注：①P＜0.01，与无衰弱组比较

组别无衰弱组衰弱组Z值P值例数/例2 470 1 009白蛋白/（g·L-1）35.80±3.58 33.19±2.90①22.472 0.000前白蛋白/（mg·L-1）178.58±21.16 172.63±18.74①8.183 0.000血红蛋白/（g·L-1）122.81±9.66 120.54±12.87①5.040 0.000

2.4 2组患者中医体质类型分布情况比较 表4结果显示：无衰弱组常见的中医体质类型依次为气虚质、阳虚质、气郁质；衰弱组常见的中医体质类型依次为阳虚质、气虚质、血瘀质；2组患者的中医体质构成比不同，组间比较，差异有统计学意义（χ2=390.734，P=0.000），其中，衰弱组患者的气虚质、阳虚质比例较高，平和质、痰湿质、湿热质、气郁质、阴虚质比例较低，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组慢性阻塞性肺病（COPD）稳定期患者中医体质类型分布情况比较Table 4 Comparison of the distribution of TCM constitution types between the two groups of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD） [例（%）]

2.5 衰弱影响因素的Logistic回归分析 对老年COPD患者衰弱的影响因素进行回归分析，以衰弱为因变量（无衰弱赋值1，衰弱赋值2），纳入二元Logistic回归分析的自变量包括上述单因素分析阳性结果变量及临床有意义变量，包括：年龄（数值型变量）；性别（男性赋值1，女性赋值2）；BMI（数值型变量）；吸烟（无吸烟赋值1，SI≤200支·年赋值2，200支·年＜SI＜400支·年赋值3，SI≥400支·年赋值4）、肺功能（中度赋值1，重度赋值2）；病程（≤10年赋值1，＞10年赋值2）；糖尿病（无赋值1，有赋值2）；CCI（＜3赋值1，≥3赋值2）；HAMD、HAMA、AIS、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白（数值型变量）；中医体质类型（有该体质赋值1，无则赋值为0）。结果共筛选出16个因素，按影响程度大小分别为：阳虚质、气虚质、血瘀质、痰湿质、肺功能、合并糖尿病、吸烟、CCI、抑郁、AIS、年龄、焦虑、前白蛋白、血红蛋白、BMI、白蛋白，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结果见表5。

表5 衰弱影响因素的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of the factors influencing on frailty

3 讨论

3.1 老年慢性阻塞性肺病（COPD）患者合并衰弱问题不容乐观 随着人口老龄化程度增高，衰弱患病率逐年增加。英国一项针对493 737名3～73岁群体的调查显示，衰弱患病率为3%[12]。衰弱作为生理储备下降的老年综合征，常与COPD等慢性疾病同时存在[13]，导致预后不良[14]。有研究者提出，衰弱应作为COPD的一部分表现，纳入疾病的多维评估[15]，有针对性的衰弱干预可以减少COPD患者再入院次数[16]。

本研究显示，3 479例门诊老年COPD稳定期患者中合并衰弱1 009例（29.00%）。结果高于国内骨科急诊及医院人群中的衰弱患病率：Li X等[17]调查骨科急诊老年人衰弱率为26.2%；国内群体老年衰弱患病率荟萃分析显示，医院人群衰弱患病率为22.6%[18]。本调查衰弱患病率高，考虑与患者基础疾病、调查群体年龄、筛查工具差异有关。

已有证据表明，衰弱患者的氧化应激标志物和炎性因子水平升高[19]。这种异常的氧化应激和慢性炎症也是COPD的重要发病机制，相同的发病机制是COPD易合并衰弱的重要原因。众所周知，吸烟可加重氧化应激和慢性炎症，故吸烟患者衰弱患病率高。本研究Logistic回归分析显示，吸烟是衰弱的影响因素之一，与Amiri S等[20]的研究结果相同。

衰弱的发生与年龄有关。一项针对住院患者衰弱状况的调查表明，年龄＞75岁患者衰弱的发生率（94.6%）明显高于60～75岁患者（5.4%）[21]；本研究结果显示：65～74岁的衰弱患病率为24.61%（518/2 105），75～89岁为35.74%（491/1 374），与国内外研究结果一致[22-23]。衰弱发生还与肺功能分级过高有关：本研究肺功能重度较中度衰弱患病率高，与陈培等[24]的研究结果相似。

性别对衰弱的影响目前尚无定论。本研究结果显示，COPD女性合并衰弱患病率稍高于男性，但差异无统计学意义，与Ierodiakonou D等[23]的研究结果相同。

英国一项队列研究[25]表明，BMI、COPD均与短期死亡风险有关。Boutin E等[26]对6 662例75岁及以上女性BMI与临床不良事件（死亡、跌倒、髋部骨折）之间关系的研究提示，超重和肥胖可降低老年女性临床不良事件风险。本研究结果显示，BMI＜18.5 kg/m2患者合并衰弱比例最高，为39.60%（219/553），BMI≥28 kg/m2合并衰弱比例最低，为11.98%（43/359），与以上研究结果大致相同，表明在老年患者中，衰弱可能与BMI低有关。

衰弱的发生与合并症有关。既往研究[27]显示，糖尿病患者衰弱程度高。本研究亦显示COPD合并糖尿病衰弱患病率高于未合并糖尿病者，考虑高血糖状态导致胃肠功能紊乱、营养吸收差、肌肉骨骼系统营养不良，从而加重衰弱进程。本研究还发现，CCI≥3时，衰弱风险增加（OR=1.255），分析其原因，考虑与多种疾病同时存在使老年人功能完整性受到影响，当合并疾病控制不佳时，整体健康状况下降，衰弱发生风险增加。

本研究显示，白蛋白偏低是衰弱的危险因素，与周雨婷等[28]的研究结果相同。雷蕾等[29]的研究显示，前白蛋白偏低是慢性肾脏病老年患者衰弱的影响因素（OR=0.976），与本研究结果（OR=0.984）大致相同。既往研究[30]证实，血红蛋白低是老年住院患者衰弱的危险因素；本研究进一步证实，血红蛋白低是老年COPD患者衰弱的危险因素。表明在老年患者中，衰弱与营养有关，对于营养不良患者应注意评估衰弱情况。

Uchmanowicz I等[31]发现，焦虑、抑郁可增加老年房颤患者衰弱的患病率。本研究同样显示焦虑、抑郁是老年COPD患者衰弱的危险因素。吴际军等[32]探讨了老年高血压患者衰弱与睡眠质量的相关性，结果显示衰弱与睡眠质量呈正相关。本研究显示，睡眠是衰弱的危险因素。提示临床对于老年COPD合并衰弱患者的管理时，还应重视其心理及睡眠状况。

3.2 COPD患者衰弱与中医体质类型的关系 中医体质学认为“体病相关”。本研究结果显示，3 479例老年COPD患者中，偏颇体质占89.91%（3 128/3 479）。衰弱组和无衰弱组平和质所占比例分别为4.26%（43/1 009）、12.47%（308/2 470），偏颇体质所占比例分别为95.74%（966/1 009）、87.53%（2 162/2 470）。平和质所占比例明显低于国内研究的一般人群[33]。

本研究3 479例老年COPD稳定期患者中气虚质、阳虚质所占比例较大，分别为23.54%（819/3 479）、22.79%（793/3 479）；与陈伟涛等[34]的研究结果大致相同。合并衰弱患者中阳虚质[36.08%（364/1 009）]、气虚质[34.89%（352/1 009）]、血瘀质[8.62%（87/1 009）]居多；未合并衰弱患者中气虚质[18.91%（467/2 470）]、阳虚质[17.37%（429/2 470）]、气郁质[14.17%（350/2 470）]居多。Logistic回归分析发现，阳虚质、气虚质、血瘀质、痰湿质是衰弱的影响因素。

COPD属中医“肺胀”范畴，本病易感受外邪、反复发作，正所谓“邪之所凑，其气必虚”；也可谓“久病必虚”。依据临床症状、体征，衰弱归属中医“虚劳”范畴；其病机为脏腑亏损、气血阴阳虚衰。气虚质是指脏腑功能失调，气的化生不足，临床常表现为语声低微，面色无华，气短懒言，体倦乏力，常自汗出，动则尤甚。气虚是肺胀、虚劳最常见的证候要素。肺胀病位在肺，与脾、肾等脏腑相关，且脾为后天之本，肾为先天之本，二者气虚易出现虚劳之症。肺气虚故出现咳喘无力、少气懒言等症；脾气不足，土不生金，故出现困倦嗜卧、纳差等症；久病及肾，肾气不足，出现动则气短、咳则遗尿等症。

清代郑寿全[35]认为：“虚劳之人，总缘亏损先天坎中一点真阳耳。”指出虚劳与肾中元阳不足有关。肺胀患者临床多出现咳吐白痰、畏寒肢冷等症，皆因肾中元阳虚衰，阴邪上逆，逆则作咳。同时，肺胀合并虚劳患者多面黄肌瘦，实因元阳衰惫则脾无生机，出现土气外亡之征。久病不愈则真气耗散，元阳失走，故出现畏寒肢冷、精神萎靡、腰膝酸软等症。

中医也认为“久病必瘀”。面色、口唇色泽晦暗、舌质紫暗为血瘀质患者主要特点。《金匮要略》中大黄䗪虫丸所主之五劳虚极而出现“羸瘦、腹满、不能饮食，……，肌肤甲错，两目黯黑”，均为肺胀、虚劳后期常见的与血瘀相关的症状、体征。

总之，阳虚质、气虚质、血瘀质、痰湿质等体质因素均与衰弱有关，符合老年COPD患者疾病转归特点。因此，临床上对于COPD老年患者，应结合中医的体质分析，注意温阳、益气、活血、化痰治则在防治衰弱中的应用。改善阳虚、气虚、血瘀、痰湿体质，可能是COPD合并衰弱行之有效的治疗之法。