痰瘀互结对缺血性中风的辨治意义及其分子生物学机制研究概况

吴光亮，蔡海燕，李国铭，万灿，周子懿，蔡业峰

[1.广东省中医院（广州中医药大学第二附属医院）脑病大科，广东广州 510120；2.广州市番禺区中医院康复科，广东广州 511401]

脑卒中又称“中风”，是一种突发且进展迅速的脑缺血性或脑出血性疾病，也是致死、致残的第二大疾病。我国是世界第一人口大国，脑卒中的发病率、患病率、死亡率均呈现上升趋势；2018年我国发布的脑卒中防治报告显示，我国40岁及以上的居民脑卒中患病人数为1 242万，每年更有约196万人死于脑卒中[1]，故脑卒中的防治是一个重要课题。脑卒中是中医治疗的优势病种之一。痰瘀互结是缺血性中风的核心病机，贯穿其病变的全过程[2-3]，在缺血性中风的辨治中具有重要意义。探讨痰瘀互结的病理生理基础，特别是从分子生物学水平揭示缺血性中风痰瘀互结证的形成机制，有望为从“痰瘀相关”防治中风提供参考。

1 痰瘀互结贯穿中风病的全过程

辨证论治是中医学的精髓，也是中医学诊治疾病的基本原则。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”表述了如何辨证论治，其核心在于对证候规律的认识和把握。“证”体现了机体的不同系统、细胞、组织及分子水平的综合变化，所谓“有诸内必形诸外”，即疾病的外在发展必有其内在规律。

缺血性中风的病机多为本虚标实，肝肾阴虚、气血衰少为其本，风火相煽、痰湿壅盛、瘀血阻滞、气血逆乱为其标。在这些标实因素当中，“痰”“瘀”为疑难怪病之根，危急病证之源。“痰”与“瘀”虽然属于不同的病理产物和致病因子，但两者常兼夹为患，与中风的发展转归有着密切关系。痰瘀互结证已作为规范证候名使用[4]，是指瘀血与痰浊相互搏结，证候常可表现为局部肿块刺痛、肢体麻木或痿废、胸中多痰、痰中带血块、舌紫暗或有斑点、苔腻、脉滑或弦等[5]。

2 痰瘀互结是中风病病理基础及辨证论治的重要环节

痰浊与瘀血在缺血性中风中可单独为患。同时，由于痰瘀在生理病理上的密切相关，同因同源，故二者又常相兼为病，导致痰阻血瘀，表现为痰瘀互结的相关症状及体征。痰瘀互结是一个极其复杂的生理病理过程。古代医家对痰瘀互结在中风发病中的作用早有论述。如明代医家吴昆的《医方考》[6]云：“中风，手足不用，日久不愈者，经络中有湿痰死血也”；明代医家王伦在其《明医杂著》[7]中记载：“古人论中风偏枯麻木、酸痛、不举诸证，以气虚死血痰饮为言，是论其病之根源”；清代医家张秉成在《成方便读》[8]中曰：“夫风之中于经也，留而不去，则与络中之津液气血混合不分，由是卫气失其常道，络中之津液即结而为痰，经络中一有湿痰死血，即不仁且不用”；元代著名医家朱丹溪强调，中风病乃“湿土生痰，痰生热，热生风也”[9]207，“半身不遂，大率多痰，在左属死血、少血，在右属痰”[9]206。因此，痰瘀久留不除，酿积成毒，毒损脑络，则危害更为深重，导致患者难以恢复[10]。

现代医学的血液流变学改变及微小血管血栓形成的基本原因，从中医学角度而论，增多的血中异物乃人体津液所化，即中医学的血中之痰浊，这种痰浊在血瘀形成中起了重要作用。因而，痰浊和瘀血是缺血性中风的主要致病因素和病理产物，二者往往相互夹杂，相兼为病。在其病理机制中，痰瘀互结作为核心影响因素，贯穿于缺血性中风病的发生、发展与变化过程。近10年有关缺血性中风诊治的研究，均以活血化瘀、祛痰通络为主要治法，同时结合西医现代疗法，促使痰化瘀去，脑脉畅达，经脉通畅，气血流通，疾病向愈。

依据“百病兼痰”“痰瘀同源”之说，可将痰瘀同治之法贯穿中风病之始终，即在辨证缺血性中风的过程中，除应用活血通经方药外，尚应施以祛痰化痰之品。此外，由于气血津液之间关系甚为密切，生则同生，行则同行，病则同病，故在治疗缺血性中风时要兼顾调理气血，正如朱丹溪所云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则痰消”“治痰先治气，气顺则痰自消”[9]208。

3 从分子生物学水平揭示缺血性中风痰瘀互结证形成机制的概况

沈自尹教授于1986年首次提出“微观辨证”的概念，其核心是采用微观指标认识及辨别中医的“证”，通过现代最新医疗技术，对疾病的微观认识进行完善与补充，并运用于临床诊治中。何泽民[11]认为，微观辨证的形成不仅可以完善中医辨证的理论体系，也可以将中西医学结合起来，是医学发展的重大突破，可促进中医学的现代化发展。郭振球[12]则认为，“微观辨证”主要以中医的经典辨证为向导，“司外揣内”进行宏观辨证后，采用现代医学的研究方法，深入到细胞、分子、基因等微观水平，从而阐明疾病的变化规律。“微观辨证”通过将传统医学与现代医学相结合，扩展证候研究的思路，寻找中医证候的物质基础，为中医证候的确立提供分子依据，将有助于中医辨证和治疗的发展。

中风证候的组学研究一直是现代中医领域研究的热点。在基因组学研究方面，已有研究测定了慢性阻塞性肺疾病（COPD）、狼疮性肾炎、冠心病、肥胖等疾病的中医证候或体质的基因差异表达谱[13]，并取得了一定的成果。这些研究成果提示可以将差异基因作为证候分型的生物标志物。此外，还有研究报道循环系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、免疫性疾病、肿瘤、皮肤性疾病等的中医证候与系统生物学的关联性[14-17]。古联等[18]的研究探讨了TRAF6基因多态性与缺血性中风证型易感性的相关性，结果显示：缺血性中风痰瘀阻络证患者的TRAF6 mRNA表达水平显著增高，且rs5030416基因多态性可能与痰瘀互结证易感风险相关，而rs5030411基因多态性可能参与调节痰瘀互结证的炎性反应过程。韦宝平等[19]发现，MYD88基因rs7744位点可能与缺血性中风风痰瘀阻证的易感性相关。王伟等[20]探讨了TLR5基因与其mRNA表达水平与缺血性中风的相关性，结果显示：风痰瘀阻证患者mRNA表达水平显著高于对照组，其多态性可能与风痰瘀阻证易感性有关。

痰、瘀是中风的病理基础和主要致病因素，在病理上密切相关，两者皆以虚为基础，因虚生痰，因虚生瘀，痰瘀互生，痰和瘀相互胶着。痰瘀互结，蕴结于脑，毒邪内生，损伤脑络是缺血性中风病的主要病理机制。痰和瘀可贯穿于缺血性中风病患者的各个时期。本研究对近年来相关研究[18-20]发现的有关缺血性中风痰瘀发生发展相关的分子生物标志物进行了整理，结果见表1。

表1 缺血性中风痰瘀病理因素的相关分子生物学标志物Table 1 The molecular biol-markers associated with the pathologicalfactors of phlegm and blood stasis in ischemic stroke

4 转录组学调控网络可为诊治缺血性中风提供新思路

转录组主要反映特定器官和组织或者某一阶段的发育个体中所有基因的表达水平，而中医证候主要是机体在疾病发展过程中某一阶段的病因、病机、病位的概括，二者在反映疾病病理的时间阶段方面有一定的相通性。有关转录功能的众多RNA中，非编码RNA可在转录或转录后水平对mRNA产生调控作用，从而影响下游蛋白的翻译，发挥其生理病理功能，广泛参与调控多重生物学过程，并与众多疾病的进程密切相关[21-22]。lncRNA能提供多个与蛋白质结合的位点，或与DNA、RNA之间通过碱基互补配对原则进行特异性结合，形成由lncRNA参与的复杂而又精细的基因表达调控网络，如lncRNA-mRNA-miRNA调控网络已成为当前的研究热点。lncRNA作为miRNA宿主转录本、mRNA稳定性调节因子、基因顺式调节因子以及蛋白质骨架，已广泛参与细胞内的生命过程[23-24]。

研究[25]表明，在缺血性中风发生后，无论是在外周血液或是在大脑中，非编码RNA的表达可快速地发生改变。Wu Z等[26]对脑梗死小鼠的研究发现，lncRNA N1LR可通过调节p53磷酸化，加快细胞增殖，改善神经缺损症状。Wang J等[27]的研究显示，lncRNA H19在缺血或缺氧后呈显著高表达，并发现H19能通过激活自噬途径引起脑缺血再灌注损伤，故认为H19可能是缺血性中风治疗的新靶点。Chen S等[28]在大鼠大脑中动脉闭塞（MCAO）模型及细胞糖氧剥夺（OGD）模型中证实，lncRNA TUG1可通过miRNA-9的海绵机制，上调Bcl2l11，促进神经细胞凋亡，因此lncRNA TUG1有可能作为缺血性中风新的治疗靶点。Zhang X等[29]的研究表明，lncRNA Malat1具有抗炎和抗凋亡的作用，可有效改善缺血缺氧诱发的脑损害，有望成为脑卒中新的治疗靶点。

He W等[30]对缺血性中风患者和健康志愿者进行RNA测序后比对，发现61条差异表达的lncRNA以及673条mRNA，该研究进一步进行了相关共表达分析，并构建了miRNA-lncRNA-mRNA共表达网络。刘文琛等[31]探讨了缺血性中风阴阳类证形成的物质基础，发现227条lncRNA、54条mRNA、4条miRNA的表达与阳类证密切相关，而与阴类证相关的lncRNA有394条，与阴类证相关的mRNA则有206条；其中，阳类证组中的反义lncRNA RP11-647P12.1和RP11-677M14.2分别调控NDNF和NRGN基因的表达。Dykstra-Aiello C等[32]采用lncRNA表达谱芯片鉴别出了缺血性脑中风不同性别的差异表达lncRNAs，提示lncRNA有作为生物标志物的潜能，而部分lncRNAs可作为早期推断缺血性中风的风险基因。Guo X等[33]利用微阵列芯片技术鉴别缺血性中风的lncRNA和mRNA表达谱，共发现560条表达上调及690条表达下调的lncRNAs。进一步采用实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（qRT-PCR）验证发现，ENST00000568297、ENST00000568243和NR_046084有可能作为早期诊断缺血性中风的生物标志物。功能分析结果提示，lncRNA可能通过调节通路上的关键miRNA、mRNA参与中风的生理病理。Li J等[34]鉴别出228个差异表达上调和16个差异表达下调的lncRNAs，并进行了qRT-PCR验证，其中表达上调的ENSG00000226482可能与激活脂肪细胞因子信号通路有关。

5 结语

痰瘀互结是缺血性中风的核心病机，贯穿中风病的全过程。痰瘀互结证是痰与瘀相兼为病所致，痰瘀的致病特点决定了其研究的复杂性。目前已有不少研究者从细胞、分子、基因等微观水平探讨了缺血性中风病痰瘀互结证的生物学机制，这些基于微观水平通过分子生物信息学技术获得的缺血性中风外周血差异性表达生物标志物，将有助于中医痰瘀互结证型的生物学机制研究微观化、客观化，从而对缺血性中风从“痰瘀相关”进行防治起到重要的指导作用，并有望促进中医学病因病机理论的发展。