颞下颌关节紊乱病与身体姿势的相关性研究进展

金春晓，杨 霖，刘 洋，李晓菁，余丽霞，高姗姗

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorder，TMD)是以关节肌肉疼痛、关节弹响、下颌运动异常为主要表现的一组综合征[1]，在口腔临床诊疗中十分常见，好发于中青年，在中国人口中的患病率约为31.1%[2]。TMD的病因尚不明确，并且缺乏确切有效的治疗方法[3]。

近年来，很多学者认为TMD与身体姿势之间有一定的相关性[4-6]，因此姿势调整成为一种治疗TMD的新方式。姿势调整能够从整体上减轻因关节和肌肉系统失衡而导致的TMD的症状[7]。本文从TMD与身体姿势的相互关系及作用机制两个方面进行综述，以期从身体姿势角度对TMD的防治提供一定的参考。

1 TMD与身体姿势的相关性研究

1.1 TMD与站立时静态姿势的相关性研究

人体是一个有机整体，从上到下可分为头颅、脊柱、骨盆和下肢等节段，各节段之间在功能上相互关联，目前有研究显示异常的身体姿势与TMD有着密切的关联[8-9]，而身体姿势的调控由脊柱、骨盆及下肢共同协调。

1.1.1 TMD与脊柱的相关性研究 颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)通过肌肉和韧带与头颈部相关联，因此咀嚼肌群与头颈肩肌群被当作是一个统一的功能性整体。其由颈后肌肉通过帽状筋膜绕过头顶，连接颞肌、咬肌，与舌骨上、下肌群组成的姿势肌链和胸锁乳突肌等共同参与决定静态的头部姿势[10]。研究表明头颈姿势的改变会影响TMJ及其相关结构的生物力学行为[11-15]。其中，头部前倾使下颌姿势位发生改变，从而引起咀嚼肌电信号过度活跃，使TMJ压力增加，稳定性降低，这可能成为TMD的危险因素之一[13-15]。

大多数TMD患者有头部前倾、上颈椎过伸，肩部代偿性前移的倾向[16]。研究者们对TMD患者的头影测量片分析发现：TMD患者寰枕间隙发生改变，颈椎变直，颅椎角、齿状突平面角和个体椎体角增加[8-9，17]，这些指标反映了TMD患者处于颈椎前倾和头部前伸的状态，而为了维持头颅姿势相对稳定，与颈部相邻的胸骨和肩胛骨区域发生生物力学代偿，肩部会受到向上向前的牵拉力而前移[18]。

此外，TMD患者的颈椎活动度下降。第一颈椎(1st cervical vertebra，C1)、第二颈椎(2nd cervical vertebra，C2)在解剖学上与TMJ相邻，开口时，寰(C1)枕部伸展，闭口时则屈曲，寰枕关节和颈椎的运动与下颌运动同时发生[19]，因此C1、C2被认为是能影响TMD的重要结构[20]。临床上常用颈椎的活动度来测试C1、C2的功能[21]。Ferreira等[22]发现TMD患者在主动和被动屈伸运动中颈椎活动度降低，上颈椎(C1、C2)活动受限，深颈椎屈肌功能变差。这与其他相关研究结果类似[20,23-24]，表明TMD和上颈椎关节(C1-C2)活动度降低之间存在一定的相关性。

在体位评估中发现，TMD患者与正常人相比，除了与TMJ相邻的颈椎位置会发生变化外，还会伴有脊柱远端的变化。研究发现TMD患者的胸椎过度后凸、腰椎过度前屈[25-26]。长时间头颈肩前倾，与颈椎和上胸椎相关的肌肉将会持续收缩，以承受头部的重量[27]，使上半身偏向身体中心轴的前方。为维持静态姿势的相对平衡，脊柱其他节段就会出现姿势补偿[28]，从而导致胸椎腰椎曲度加大。TMD患者脊柱的位置变化，是以颈椎为中心的，当与TMJ相邻的结构颈椎发生变化时，下部胸腰椎的位置也会发生代偿性变化，从而使整个躯干的姿势发生改变。

TMD和脊柱的结构与功能的改变之间有一定的相关性，其中，在TMD患者中颈椎功能障碍的发生率更高[2]。脊柱的结构和功能异常可能是TMD的诱发因素，因此，对TMD患者的评估除了关注口颌系统之外，需要将颅骨-下颌骨-颈-胸-腰视为一个功能性整体进行检查与评估，这有助于医生更深层次地了解TMD和脊柱的关系并制定更为有效的治疗方案[29-30]。

1.1.2 TMD与骨盆的相关性研究 脊柱是维持躯干静态平衡的中枢，而骨盆则是脊柱的根基，是躯干与下肢协调运动的枢纽。TMD患者会发生脊柱位置的变化，为了维持身体平衡，骨盆也会发生代偿性变化。Saito等[31]通过对比健康女性和颞下颌关节盘前移位的女性患者发现，TMD患者的骨盆更加后旋，以此带动躯干重心向后倾，从而代偿头前伸、胸椎后凸、腰椎前凸导致的躯干重心偏前的状态。其他研究者也发现TMD患者骨盆区域与正常人相比有明显的位置偏差[6]。这提示在检查TMD患者时，要全方位地评估其身体姿势，骨盆位置的评估也是其中一个重要指标。

1.1.3 TMD与下肢的相关性研究 研究显示TMD与下肢节段中足底压力的分布有一定的关系，足底压力状态的改变可能会引起咀嚼肌肌张力发生变化，进而成为TMD的诱因[32]。Valentino等[33]研究发现，足内翻可增加同侧咬肌和颞肌的肌肉活动，而足外翻咀嚼肌电活动则减少。人足部富含外周感受器，足底压力分布的变化能刺激足部感受器神经元产生神经冲动，神经冲动上传至丘脑后，传出运动神经元与三叉神经运动核交叉，引起咀嚼肌张力变化[34]。

同时，TMD也会使患者的咬合状态发生改变，造成静态站立时足底压力分布不均，从而改变静态身体姿势[35]。Souza[4]分析TMD患者在息止颌位及最大牙尖交错位时足底压力分布的情况，发现与健康对照组相比，TMD患者足后压力更高，足前压力更低。而Cuccia[35]发现，TMD患者在最大牙尖交错位时，足底的平均负荷压力显著增高，在正中关系位时前足及全足的测量面积都显著增高。Chessa等[36]发现80%的TMD患者接受了7个月咬合板治疗后，足底压力分布逐渐与健康对照组持平。

足底压力与TMD之间存在一定的关联。咀嚼肌和颞下颌关节的本体感受器受到刺激，会改变足底压力分布，足底外周感受器感受到异常刺激，也会引起咀嚼肌的电信号发生改变，从而可能诱发TMD的发生[31]。

1.2 姿势调整在TMD中的作用

治疗TMD，除了应用传统的治疗方法如咬合板、理疗、手术外，全身或局部的姿势调整，对于TMD患者尤其是有明显姿势改变的患者来说是有益的。全身姿势再教育(global postural reeducation, GPR)、肌肉骨骼手法治疗(musculoskeletal manual approaches, MMA)、中医针灸等方法是常见的姿势调整方法，这些方法能主动或被动地放松或拉伸TMD患者紧张的肌肉，改善其他关节对TMJ的代偿作用，增加TMJ的血液循环，消除疲劳，促进组织愈合，达到治疗TMD的目的[7,37-39]。在治疗师对TMD患者进行24次GPR治疗，并对患者身体的前后肌链进行长时间的反重力肌肉伸展，解除口颌系统肌肉张力后，患者患侧咀嚼肌电信号恢复至与健侧近似的水平，咀嚼肌的疼痛症状也得以改善[40]。Maluf等[41]也得出了类似的结论，但停止治疗两个月后的随访发现，咀嚼肌的肌电信号又恢复到了与治疗前相似的水平，提示GPR的功效需要靠长期自主的姿势调整来维持[42]。Martin的综述发现，使用MMA对TMD患者进行TMJ、下颌、颈椎、上胸椎或脊椎的姿势调整，在短期内能获得比其他保守方法更好的治疗效果[38]。因此，全身或局部的姿势调整训练能够帮助TMD患者在短期内改善症状，但长期的疗效需要医生与患者共同维持。

2 身体姿势影响TMD的机制研究

TMD和异常的身体姿势之间存在一定的相关性，但其相互影响的机制尚不完全清楚，多数研究认为可能与生物力学和神经生理因素有关[43]。

2.1 生物力学角度

人体姿势生物力学相当复杂，涉及全身多处的功能整合，包括头部、脊柱、盆部及下肢等，当任何部分的生物力学发生变化时，全身姿势都会发生变化，以保证相对平衡的状态[2,30]。身体的各部分肌肉构成了很多条肌肉链[38]，通过筋膜，由头至尾将整个身体纵向连接起来，构成了人体纵向定位的一条链，称为肌筋膜链。肌筋膜链让力量沿着相同的方向传递，通过筋膜链中的感受器受体，能够有效地传导张力。口颌系统的肌群属于颈肌链，头前伸时，除了颈肩肌群的肌张力发生变化外，因肌筋膜链中的感受器受到刺激，咀嚼肌的电信号也会增高[44]，长时间的超负荷放电，可能会诱导TMD的发生[31,45]。此外，脊柱的其他节段胸腰椎、骨盆与下肢的位置不佳时，为了维持脊柱躯干的平衡，颈椎会发生代偿性变化[46]，以颈椎为中心，咀嚼肌的状态也会发生变化，从而可能诱发TMD的发生。

2.2 神经学角度

姿势控制的实现是由传入系统先将信息传输到中枢神经系统，再传出控制肌肉，从而使姿势得到调节。姿势传入系统由躯体感觉系统、前庭和视觉系统组成，躯体感觉系统又包括位于足底的外感受器(触觉和压力)和位于肌腱、关节囊及肌肉中的本体感受器[47]。感受器被激活后，刺激将通过脊髓中间神经元和运动神经元传递到包括大脑、小脑和脑干在内的高级中枢。经过处理后，信号随后传出到肌肉，引起肌肉收缩，使邻近的骨骼发生位移，从而维持姿势的稳定[43]。患者通过学习和锻炼能够改善姿势，同时躯体感觉系统受到任何干扰而造成的影响，也都可以通过改变姿势来代偿。

口颌运动系统和全身姿势调节系统之间存在联系。有神经解剖学证据表明口颌面部的三叉神经主核和脊髓核与负责调控人体姿势的前庭核、中脑、小脑、上丘及许多脑干核等有关联[31]。感受姿势的神经冲动上传至丘脑后，传出运动的反应始于口颌区皮质神经，与姿势相关的传出神经元与三叉神经运动核(支配咀嚼肌和颞肌)的神经元形成突触[33]。因此，不良的身体姿势有可能通过此条通路使咀嚼肌张力增加，从而引起TMD症状[34]。

3 小 结

TMD是一种口腔常见病，患者常受到疼痛的困扰，并诱发心理失调等不良影响[46]。其病因尚不明确，可能与神经生物学、生物力学、神经肌肉和生物心理社会等因素相关，故而无法对因治疗，因此提高对TMD发病机制的认识，有助于诊断TMD和为TMD患者选择适当的治疗方法。

从生物力学及神经肌肉因素考虑，TMD与静态不良身体姿势关系密切，可能互为因果。许多研究显示TMD与静态身体姿势的异常存在一定的关系，与其他TMD的原因和机制相比，姿势异常在TMD形成中占有一定的地位，同时口颌系统的紊乱也会在不良的身体姿势中有所体现，因此静态姿势评估是TMD患者预防和治疗的一个重要组成部分。

治疗TMD，除了应用传统的保守技术如咬合板外,医生可以为患者选择物理治疗的方式，比如，全身姿势训练、手法、运动、针灸、功能康复技术等，通过治疗纠正患者的不良姿势，达到缓解TMD症状，治疗TMD的目的。因此，口腔医生可以根据需求，联合中医学、脊柱外科学、康复医学等医生组成多学科协作小组来完成TMD治疗，同时，患者自身的长期维护也是必要的。

TMD是一种较为复杂的疾病，亚型众多，前述的研究中，很少有研究会区分TMD亚型的不同,而不同亚型的TMD病因不同，在临床上表现也不同，其与不良身体姿势的关系也有可能不同。未来，研究者应根据国际公信度极高的常见TMD分类及诊断标准(diagnostic criteria for the most common TMD，DC/TMD)[47]，评估患者的TMD属于躯体疾病(肌源性、关节源性、关节盘源性)还是心理性疾病，对TMD患者分类后进行研究，针对不同亚型的TMD患者实施不同的干预手段，组合包括物理治疗、保守治疗、外科治疗、心理治疗等在内的不同的治疗方式，以期能够最终实现在临床上，有的放矢地为患者提供更好的治疗方案[48]。