慢性疮面之“偎脓长肉”的再认识

卢旭亚, 张朝晖, 徐 强, 李品川

(天津中医药大学第二附属医院中医外科，天津 300250)

“偎脓长肉”亦称“煨脓长肉”[1]，是中医外科治疗慢性疮面的重要外治手段之一，广泛应用于各种慢性疮面的后期阶段，且获得了一定的临床疗效[2-3]。目前对偎脓长肉的中医内涵，不同医家之间尚存在分歧，且在偎脓长肉药物选用、具体应用时机以及偎脓后处理等诸多关键问题的认识方面存在欠缺或尚未达到统一[4-5]，导致实际临床操作过程中仍是基于单个经验对偎脓长肉进行操作，无法普遍准确掌握，对偎脓长肉的实际应用效果造成了一定影响，给其规范化操作推广带来一定困难。

偎脓长肉在《“煨脓长肉”法在中医外科中的应用》已有确切定义：“在疮面愈合的后期阶段，运用外敷中草药膏(散)，经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部气血通畅，增强其防御机能，使创口脓液渗出增多，载邪外出，从而达到促进创面生长的目的[3]”。该定义将偎脓长肉的主要作用描述为“固护疮面、增加渗出、提脓拔毒”，使其更接近于“在加强疮面内部护场形成基础上，促进正气来复，祛邪(腐)外出，从而达到腐(邪)去而肌生的一种治疗手段”。临床实践已证实，慢性疮面通过外敷油膏制剂，所偎之“脓”确实可溶解、稀释对机体有害的坏死组织并使其排出体外，但偎脓长肉最终目的绝不仅限于此[6]，其本意应是“通过偎出之‘脓’促进疮面中‘肉’的形成”，由此可知上述偎脓长肉之定义值得进一步商榷。同时在临床工作中亦发现，当疮面中存在邪或腐时，如盲目采取偎脓长肉处理疮面可能导致“恋邪”情况发生[5]；而如果对所偎之‘脓’不进行相应干预，则可能出现疮面过干或过湿情况而影响疮面愈合，上述情况的出现使得临床应用偎脓长肉手段后均达不到预期效果，因此有必要对“偎脓长肉”理论进行再认识。笔者结合文献及临床工作，从偎脓长肉的确切含义、应用时机、药物选择及偎脓长肉后相关处理等方面进行探讨，以期为“偎脓长肉”操作提供更加标准的流程，同时也为慢性疮面的治疗提供新思路。

1 偎脓长肉中“脓”和“肉”的含义

“脓”在《灵枢经·痈疽第八十一》中已有记载，指出“热盛则肉腐，肉腐则为脓……烂肉腐肌为脓”，其将“脓”作为“烂肉、腐肌”的病理产物。明代申斗垣《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》中记载“大凡疮毒已平，脓水未少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则偎脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎[7]”。此处首次提出了偎脓长肉概念，依其描述可知，“偎脓长肉”之“脓”与“脓水”之“脓”存在显著差别，脓水泛指疮面内一切湿性的分泌物，而偎脓长肉所述之“脓”应是一种在疮面内形成的有利于疮面愈合的新生产物。从现代医学角度来看，《现代汉语词典(第6版)》对脓的定义为“某些炎症病变所形成的黄绿色汁液,含大量白细胞、细菌、蛋白质、脂肪以及组织分解的产物”，此即通常所述的脓肿、袋脓之脓。而偎脓长肉之脓应与药物作用下所形成的疮面分泌物(或渗出液)类似。古代医籍中并无明确有关渗出液或分泌物之说，多用脓、血、水、浆等代之，如《疡科纲要》中用“溃疡之水”代指黄水疮之渗出液一说[8]，而对于慢性疮面中的渗出液(或分泌物)，古人均统称为“脓水”，因此有借“浓厚”及“清沏”之别辨其“实虚”之用[8]。为明确疮面相关脓在现代中医外科中的确切含义并避免混淆，笔者将疮面内阻碍疮面愈合的分泌物(或渗出液)称之为“恶脓”，而将疮面内有利于疮面愈合(如促进“肉”形成或“腐”脱落)的分泌物(或渗出液)称之为“善脓”。以此为基础将疮面相关脓定义为“慢性疮面在邪(腐)或外用药物作用下所形成的可影响疮面愈合的液性产物(分泌物或渗出液)，包括存在负面作用的恶脓和促进疮面愈合的善脓”。需要注意的是，促进“肉”形成的“善脓”为偎脓长肉所描述之脓；而促进腐脱落的“善脓”应属于“偎脓去腐”所描述之脓，不在本文讨论范围之列。

在先秦时期，“肌”指人的肉；而“肉”指禽兽的肉。到《黄帝内经》时，肌、肉已为一义，已不再有人兽之别，多同用，肉单独出现的次数甚至高于肌，如许慎《说文解字》中指出“肌，肉也”；《辞海》中“肌”的意思有二，分别为肌肉和肌肤[9]。结合临床工作可知，偎脓长肉中的肉与肌应为同义，即指肉芽组织与新生上皮组织，此处用肉亦不排除造词时为配合押韵而使用的可能。

基于上述论述，将偎脓长肉重新定义为“在疮面愈合的后期阶段，运用外敷中草药膏(散)，通过药物与疮面之间的相互作用使疮面内善脓形成，进而刺激疮面中肉芽组织及上皮组织形成，最终达到促进疮面愈合的一种治疗手段”。

2 偎脓长肉的应用时机

《外科精义》认为，气血“二者相资而行，内则通于五脏六腑、十二经络；外则濡于九窍四肢、百节万毛[10]”，《外科证治全生集》指出：“毒之化必由脓，脓之来必由气血[11]。”气血是体内津液的根本来源，气血充足是脓形成的必要条件，也是偎脓长肉的首要条件。其中疮周血运的充盈和血流动力的正常维持与疮面微环境直接相关，因此其对于偎脓长肉尤为重要。清代王清任《医林改错》中已经发现不同病邪所致疮疡在疮周环境上会发生不同改变，“生疮破流黄水者，其毒由气管而来，每日常流黄水，其皮肤不红；疮毒若在血管，初起皮肤必红，必待皮肤溃烂，所流必是脓血[12]”。因此，有必要提出某种疮周血运状态的客观指标对其评价。研究显示，当疮周经皮氧分压数值在非吸氧状态下<40 mmHg，则疮面愈合非常困难；而对于患有糖尿病和肾衰竭的患者，这一数值则应该不低于50 mmHg，否则疮面愈合非常困难[13]。同时在临床中也发现，对于疮周血运欠佳患者应用偎脓长肉手段后其疮面中所形成的“脓”甚少，部分患者甚至在应用偎脓长肉膏剂后出现疮面逐渐加深、加重的情况(该情况原因为“恋邪”，即膏剂如不能与基底血运充分接触，则会出现“恋邪”)。依此为基础，可将疮周经皮氧分压大于40 mmHg(特殊患者需大于50 mmHg)作为偎脓长肉应用的客观依据之一，需要注意的是，该数据指标是以现代医学治疗慢性疮面为基础衍生而得出的数据，是否同样准确适用于偎脓长肉仍需大量临床应用进行验证。

《外科大成·卷一·论症治·生肌》指出：“腐不尽，不可以言生肌；骤用生肌，反增溃烂；务令毒尽，则肌自生，加以生肌药，此外治也[14]。”《外科真诠·卷上·治疮疡要诀》亦云：“脚上湿热毒，不宜用膏药贴，用则热气闭塞，从内横走，四边起吻，久后则可用[15]。”由此可知，当疮面存在湿热毒邪时，贸然应用胶粘偎脓长肉之药，则会阻碍疮内湿浊之邪的排出，渗液多浸渍皮外而腐蚀上皮，甚则向内自寻出路而突破筋膜，导致“恋邪”的发生。因此，偎脓长肉应用时机多选择在疮面后期脓腐已尽时应用，但仍需注意以下问题：①偎脓长肉主要作用是加速疮面愈合，因此其必须是以存在疮面愈合的基本条件为基础。疮面中有形之腐已去而有形之肌仍不生者，此时一定要明确疮面内是否存在无形之腐。当存在无形之腐时，疮面多无愈合倾向甚至有扩大趋势，在此种情况下采用偎脓长肉药物必然导致对无形之腐的“恋邪”作用，最终使疮面情况加重。此种现象在免疫相关性溃疡中尤为常见，如血管炎相关性溃疡、坏疽性脓皮病等，疮面虽无明显有形之腐，但贸然应用偎脓长肉之法后多会出现疮面加重情况[5]；②疮面内新生肉芽或上皮组织生长缓慢，此时需排除“疮面内正邪相搏”之可能，如若疮面内“正”仅稍强于“邪”或“腐”而使疮面愈合缓慢，在该情况下采用偎脓长肉之法则可能有助邪(或腐)之虞，则如“须知大势乍平，火焰虽息，而余烬未泯，一得补益，则炉中添炭，未有不死灰复燃者[8]”，导致原有疮面愈合趋势逆转。因此，临床中采用偎脓长肉之法需随时评估疮面情况，如疮面出现向恶趋势则应果断停止偎脓长肉之法的应用；③当疮面分泌物(或渗出液)较多之时如采用偎脓长肉则会导致疮面分泌物(或渗出液)进一步增多并浸渍疮周，疮面中“善脓”的有效成分进一步稀释，最终影响疮面愈合。《外科精义》云“若脓血未尽，便用生肌敛疮之剂，务其早愈，殊不知恶肉不尽，其疮早合，后必再发[10]”。因此当疮面脓水较多之时不可轻易使用偎脓长肉之法。依上论述，偎脓长肉的应用时机应为：疮面愈合后期且疮周血运充足，疮面内无邪存在且有形之腐及无形之腐均已去除，疮面已达生肌基本条件并伴有脓水较少的情况时，此时为进一步加速疮面愈合可采用偎脓长肉之法，而如果疮面无明显生肌之象、脓水浸淫或邪(腐)过剩时，断不可贸用偎脓长肉之法。由此可见，偎脓长肉之法的适应证存在诸多限制条件，切不可随意用之。

3 偎脓长肉药物的选择

《疡科纲要》中将油膏又称“薄贴”，主要作用为提脓化腐、搜毒生肌，《疡科纲要·卷下·薄贴各方》指出其使用应在“至新肌已满，脓水不多”之时，“覆盖此膏，即易收口[8]”。临床中可用于偎脓长肉的药物有生肌象皮膏、生肌玉红膏、紫黄生肌膏、复黄生肌愈创油膏、煨脓长肉膏、太乙膏、生肌散、石香膏、正阳膏等[2,16-18]，上述药物可大体分为两种，即含有去腐药物与不含有去腐药物的膏(散)。偎脓长肉药物的选择主要依疮面情况而定，应遵循以下原则：①《外科证治全书》曰：“若余毒未尽，妄敷生肌药，阻盖毒气，反致延边腐臭，为害非浅[19]。”当疮周血运充足，且疮面内无邪并脓腐已尽，可进行偎脓长肉，所用之药为不含去腐药物的膏(散)，如生肌象皮膏、生肌散、石香膏、紫黄生肌膏、复黄生肌愈创油膏等，上述药物可改善创面纤维蛋白原、透明质酸和溶菌酶等的含量，促进巨噬细胞的转化，提高碱性成纤维细胞生长因子、血管内皮细胞生长因子、转化生长因子β1和表皮细胞生长因子等的水平，同时还可增加疮面内各种氨基酸及必需金属离子的浓度，进而刺激内皮细胞生长、促进新生血管的形成，最终起到促进疮面愈合的目的[3-4,6]。②尽管疮面邪和脓腐已尽，但存在偎脓长肉过程中生“新腐”的可能情况时，可首先使用不含有去腐药物的膏(散)，待新腐形成以后再应用含有去腐药物的膏(散)，如正阳膏、生肌玉红膏等，两类药物需交替使用，否则单纯应用不含去腐药物的膏(散)会导致新腐逐渐增多最终阻碍疮面愈合。③疮面内明显存在腐或邪，但疮面内仍可见新生肉芽或上皮组织缓慢生长，提示在正邪相搏过程中正气占据上风，此时采用偎脓长肉之法时需用含有去腐药物的膏(散)，此法即是去腐生肌与偎脓长肉的完美结合，即通过“腐去”达到减轻疮面不利因素的效果为生肌做准备，再通过膏(散)的偎脓长肉功效实现疮面愈合。④疮面内脓水较多之时，如需采用偎脓长肉之法时多以具有“去腐”作用的散剂为主。《疡科纲要》记载“油纸摊膏不吸脓水……再加提脓化腐末子为佳[8]”，其可在“提脓去腐”吸收渗液后继续通过偎脓长肉作用使疮面形成新的微环境，进而减少渗出液(或分泌物)形成。由此可知，偎脓长肉主要包括两种情况，即疮面脓腐已尽时的“偎脓长肉”和疮面脓腐未尽时的“去腐生肌、偎脓长肉”，不同于传统去腐生肌与偎脓长肉的独立操作，此“去腐生肌、偎脓长肉”过程可通过采用含有去腐的偎脓长肉药物达到两者的同步进行，因此在选择膏(散)时应视情况而定。

4 偎脓长肉的相关处理

目前临床中对于偎脓长肉相关膏(散)的应用存在随意性、缺乏统一标准。多数膏剂通过制作成膏剂纱布的方式进行应用，但对相关膏剂纱布的制作标准并无详细描述，如复黄生肌愈创油膏使用中并未提及其确切制法及含量[16]，紫黄生肌膏则通过人工均匀涂方式制备紫黄生肌膏纱布，也未标注具体含量[17]，且换药方式既有每日1次，又有隔日1次，均无明确依据。笔者对生肌象皮膏在偎脓长肉中的换药频次及用药方式进行了相应研究，结果显示，将生肌象皮膏按照25 g/100 cm2的标准均匀涂抹于3 mm厚的脱脂棉上[20]，2 d/次换药所产生的偎脓长肉效果最佳[21]。过多药膏的脱脂棉片可影响脓液吸收导致脓液聚集；过少则不能完全发挥药物作用，且疮面脓液容易挥发导致疮面干燥而不能发挥偎脓长肉效果。如换药间隔过短(1 d/次)，药物与疮面之间不能很好地进行药疮交互，且过多的换药操作可加重对疮面的刺激，导致局部炎性因子明显升高，不利于疮面愈合；而如果换药间隔时间过长(3 d/次)，所偎之脓容易过量集聚导致脓液中有效成分稀释，最终不能达到偎脓长肉的最佳效果。因此，建议对偎脓长肉相关膏(散)制定相应的应用规范，这样才能有效保证偎脓长肉的效果并有利于推广应用。如疮面采用偎脓长肉之法，每次换药时应注意勿用消毒液(如碘伏、洗必泰等)处理疮面，因消毒液可破坏疮面中的所偎之脓，致使换药后药物需再次适应疮面情况并重新偎脓。笔者在采用偎脓长肉之法治疗疮面时，换药期间仅用干棉球将疮面内多余分泌物(或渗出液)蘸净，蘸净标准以可见疮面基底部残留透亮之“善脓”为度，后用碘伏对疮周皮肤消毒即可，这样可在最大程度去除多余分泌物的前提下，保证疮面内所偎之善脓不被清除破坏，进而发挥偎脓长肉的最佳效果。笔者同时在临床治疗中亦发现，偎脓长肉过程中如将外敷纱布换成具有吸附作用的外用敷料，其偎脓长肉效果会更佳，其原因可能与敷料能在一定程度内吸收疮面内分泌物(或渗出液)，可使疮面微环境维持在最佳状态有关。

5 结语

综上所述，偎脓长肉在实际应用过程中必须视疮面情况而定，包括疮面内邪(或腐)存在情况评估、偎脓长肉应用时机、偎脓长肉药物选择等，当疮面血运充足且脓腐已尽时应是应用偎脓长肉的绝对适应证，如疮面残留脓腐则需“去腐生肌、偎脓长肉”。同时，临床中应对偎脓长肉相关膏(散)的用量及用法进行标准化，这样会更有利于中药外用药物的临床疗效评价和推广。