黄健玲教授从脾肾两虚论治卵巢储备功能减退的经验探析

陈敏红，范为之，陈 颐，胡晓霞

（广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

黄健玲教授是广东省名中医，广东省中医院主任医师、教授、博士研究生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事妇科临床医学教研工作40 余年，在治疗卵巢储备功能减退(DOR) 方面独具心得。卵巢储备功能减退是指卵巢内卵母细胞的数量减少和( 或) 质量下降，同时伴有抗苗勒管激素(AMH) 水平降低、窦卵泡数(AFC) 减少、FSH 水平升高的情况，临床表现为月经稀发、量少、推后，甚至闭经、不孕等[1]。有研究指出，卵巢储备功能减退是卵巢功能减退的早期阶段，提示着女性生育能力的下降。近年来，此病的发病率逐渐升高，且发病人群呈低龄化的趋势[2]。有研究表明，如不及早干预，卵巢储备功能减退可在1 ～6 年后发展成为卵巢早衰（POF）[3]。如何做到对卵巢储备功能减退的早发现、早干预、早治疗是目前临床上研究的热点[4]。中医学古籍中并无卵巢储备功能减退这一病名，现代医家根据临床表现将其归为“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”“经断前后诸证”等范畴[5]，另外《傅青主女科》中所提及的“年未老而经水断”亦与本病接近。

1 卵巢储备功能减退的病因病机

1.1 肾虚为本

《素问·上古天真论》中说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”可见，肾气主导天癸的分泌、旺盛与衰退，与胞宫相系，直接影响女性的生长、发育、生殖与衰老。《素问·六节藏象论》中说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾所封藏的精气指禀受于父母的生殖之精，是生育繁殖的最基本物质，是生命活动的源动力。《傅青主女科》中说：“经水出诸肾。”肾气盛则天癸充盈而致月事，若肾精先天不足或后天损伤，则天癸乏养、冲任不调、繁衍乏源，则经水不行、胎孕难成。黄健玲教授认为，女性“肾-天癸- 冲任- 胞宫”生殖轴中以肾为主导，肾藏精为天癸之源、冲任之本、气血之根，内寓元阴元阳，主生殖，肾虚精亏则导致生殖轴功能受损，影响着天癸的至竭、经水的多少以及胎孕的成败，临床表现为月经量少、推后甚至闭经、不孕、围绝经期综合征等[6]。《景岳全书·虚损》中说：“五脏之真，惟肾为根。”肾藏真阴、寓真阳，故五脏的阴阳皆以肾阴肾阳为根本，肾阳促进全身脏腑阳气升发，肾阴促进全身脏腑阴液滋养。肾阳不足，命门火衰，内生虚寒，有碍肾中精气的气化与升腾，无以温化肾精以生天癸，以致气血、冲任、胞宫失于温养，脉络失和，从而导致卵母细胞的质量下降、数量减少，最终可影响生殖功能的盛衰。肾阴亏虚，阴液不足，内生虚热，天癸无以化生、胞宫失于濡养则经血不来，卵子缺乏物质基础则无法生成、发育、成熟。肾精为天癸产生之基础，天癸不充、冲任不调则经带胎产皆不可为。肾之阴阳为物质转化的基础，肾精为卵子生成的物质来源，肾虚乏源则天癸难以泌至、卵泡失去润养则生长迟缓或异常。

1.2 脾虚为要

《女科经纶》中说：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”气血是女子经、带、产、乳等生理活动的源动力，其生成基于水谷精微化生，依赖于脾之运化。脾主运化水湿，生成水谷精微，主中气和统血；胃主受纳和腐熟水谷，乃多气多血之腑；水谷之精既可充养肾精，亦可输注胞宫濡养生殖之精。《兰室秘藏·妇人门》中说：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”黄健玲教授认为，脾为后天之本，如饮食不当、劳累过度或忧思太过，致脾阳不足、脾气亏虚，则水谷运化失职、气血生化乏源，则血海不足、天癸匮乏、冲任失养，水谷之精不足以濡养生殖之精，胞宫及卵泡无以滋养，则卵泡不能发育完全、生长受限，从而可致卵泡数量减少、质量下降。《傅青主女科》中说：“脾非先天之气不能化, 肾非后天之气不能生”。这揭示了肾为先天之本，若肾气亏虚可累及脾脏运化，同时肾气的充盛离不开后天脾胃的滋养。《景岳全书》中说：“女子以血为主，血旺则经调”“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。”脾为后天之本，可运化水谷，化生气血，以充盈血海，影响经水至竭；肾为先天之本，既藏先天生殖之精，又藏后天水谷之精。精能生血，血能养精，精血互生，可为女性生殖生理提供物质基础。黄健玲教授认为，卵巢储备功能减退的病机多为脾肾两虚。肾为先天之本，藏五脏六腑之精，可充天癸、主生殖，与胞宫、天癸、冲任、督带的关系密切；而脾为后天之本，气血生化之源，主运化，主统血，影响着女子的经、带、产、乳。脾肾两虚则气血生化乏源、生殖之精失养、天癸难以泌至，卵巢储备功能减退所致的月经不调、不孕症等均与脾肾密切相关，故治疗卵巢储备功能减退时应在注重固先天之肾本的同时加强顾护后天之脾。

2 卵巢储备功能减退的治疗经验

2.1 推崇中西结合

黄健玲教授推崇采用中西结合的方式诊治卵巢储备功能减退，提出结合西医检验检查手段和技术辨西医之病，运用中医四诊辨中医之证。卵巢储备功能可受年龄因素、遗传因素、自身免疫因素、医源性因素、环境因素等多种因素的影响[7]。黄健玲教授认为，诊治卵巢储备功能下降的首要原则是找出病因，了解患者是否有家族遗传史、手术史、放化疗史、免疫失调等，可通过现代医学检验检查明确器质性或功能性病因，并结合中医四诊辨中医之证，以便做出明确有效、个体化的诊治。卵巢储备功能下降经中医辨病多归为“月经过少”“月经后期”“闭经”“不孕”“经断前后诸证”等范畴，辨证方面以肾虚、脾虚或兼证多见。肾阳虚证者常见月经色淡质稀薄，畏寒怕冷，性欲减退，腰膝酸软，耳鸣健忘，小便清长，大便稀薄，舌淡苔白，脉沉弱。肾阴虚证者常见月经色红质黏稠，五心烦热，潮热汗出，两颧潮红，口渴喜饮，小便短赤，大便干结，舌红少津，苔少，脉细数。脾虚证者常见月经量或多或少，色淡质地稀薄，饮食不佳，头晕乏力，肢体困倦，大便溏薄，舌淡胖苔白，脉滑。

2.2 周期序贯治疗

黄教授认为，月经周期体现着肾之阴阳转化、气血之节律消长、胞宫之定期藏泻的过程，遂提出以“辨证应用人工周期法”治疗卵巢储备功能减退，以补肾气、益精血、养冲任、调月经为总则，依时调整用药[8]。具体的治疗方法如下：1）卵泡期( 经后至排卵期前)：此时血室已闭，血海、胞脉相对空虚，肾中阴阳转化正处于由阴转阳的阶段，宜滋肾精养阴血，使冲任、胞宫之精血渐长、气血渐复，促进卵泡生长发育至成熟，如用熟地黄、黄精养血益精，女贞子、旱莲草滋养肝肾。“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”，故可稍加温肾阳之品（如紫河车），使肾阳充实则肾阴阳得补。治疗时常用的滋肾调经汤(由山茱萸、生地黄、女贞子、旱莲草、紫河车、当归、白芍等组成) 可滋肾阴固肾精，使天癸充盛，卵泡得以发育、成熟。2）排卵期（经间期）：此时重阴必阳，为氤氲“的候”，卵子为生殖之精，得肾阴蓄养发育成熟，待肾之阳气鼓动排出。若阴阳转化不协调，可导致排卵障碍，故可用行气活血之品（如当归、川芎、路路通、丹参、川牛膝等）条畅气机、通调冲任，使阴阳转化顺利，促进卵子排出。3）黄体期( 排卵期后至月经前期)：此时肾之阳气与阴精俱盛，治宜平补阴阳，以备种子育胎。可适当应用紫河车、淫羊藿、补骨脂、仙茅、杜仲等温肾益精。临床上常用温肾调经汤(由淫羊藿、鹿角霜、续断、菟丝子、桑寄生、熟地黄、当归、党参、白术、紫河车等组成) 进行治疗，以固胎元。4）月经期：此期血海由满而溢，胞宫主泻，血室正开，经血下行，宜顺势而为，活血调经。此期的“泻”是为了下一个周期的“藏”做准备。通过辨证周期法调治，可使子宫藏泄有度，月经规律，阴阳动态调和，遂可合而成孕。

2.3 注重补脾健运

李东垣所著的《脾胃论》中指出，“脾胃为元气之本，元气乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。脾胃为后天之本，互资以生化气血，以滋养先天之本，女子的经、带、产、乳，易伤于血，故治疗相关疾病时应在重视固先天之本的同时加强顾护后天之脾胃，以保气血充沛。黄教授推崇以四君子汤治疗脾胃气虚，其中党参甘温，可养脾胃、补中气，使运化得力，化生精微为气血；脾虚易生内湿，白术苦温，可健脾燥湿，使湿邪祛而运化行；茯苓甘淡，可增白术健脾利湿之功；炙甘草甘温，可补中和胃。黄教授认为，岭南气候多生湿邪，外湿困脾，可影响脾胃的运化功能；岭南人多食生冷海鲜、贪恋冷气开放，更易于损伤脾阳，阳虚无力温化水湿，内生湿邪，可致脾胃运化失职，故岭南人多为脾胃虚弱体质，用药时应注意避免选用过于苦寒及燥热的药物，尽量选用药性相对平和的药物。药物作用的发挥依赖于脾胃健运的正常，故在应用温肾助阳、滋肾补阴、填益精元之品时应注重健运脾胃。临证时，黄教授常选用茯苓、白术、砂仁、陈皮、木香、神曲等健脾益胃、理气醒脾。

2.4 善用药对

2.4.1 温肾壮阳宜用淫羊藿、鹿角霜/胶 淫羊藿性温，味辛、甘，归肝、肾经，可温肾壮阳、补肾益精，并可助命门而调冲任，为“二仙汤”主药之一。鹿角霜/ 胶性温，味甘、咸，归肝、肾经，可壮肾阳、益精血。《本草便读》中说：“鹿角胶、鹿角霜，性味功用与鹿茸相近，但少壮衰老不同，然总不外乎血肉有情之品，能温补督脉，添精益血。如精血不足，而可受腻补，则用胶；若仅阳虚而不受滋腻者，则用霜可也。”上述二者合用可温肾壮阳，固先天之本。

2.4.2 补肾固精宜用桑寄生、菟丝子 桑寄生性平，味苦、甘，归肝、肾经，可益肝肾、强筋骨。菟丝子性温，味甘，归肝、肾、脾经，可补肾固精、安胎。二者补而不燥，可使肾旺自能育卵荫胎也。

2.4.3 补脾健运宜用党参、白术 党参性平，味甘，归脾、肺经，可健脾益气、生津养血。白术性温，味苦、甘，归脾、胃经，可补气健脾、燥湿利水，加强益气助运之力。二药相配温而不燥，补而不峻。

3 验案举隅

颜某，女，37 岁，诊疗卡号：63735149。因“月经量少2 年余，未避孕未孕1 年余”于2020年7 月28 日就诊。月经史：14 岁初潮，月经周期23 ～25 d 一潮，4 d 干净，量少，色红，第二天量多需用2 片卫生巾，无血块，无痛经，经行腰酸、便溏，无经前乳胀。末次月经：7 月22 日～25日，量少。孕产史：G3P1（2009 年顺产1 胎）A2(2012 年、2016 年行人工流产术)，有生育要求。否认家族遗传史、肿瘤史，否认其他手术史。诉生活工作压力较大。查体：妇检未见明显异常。辅助检查：2019 年8 月5 日AMH 0.328 ng/mL，性激素六项：FSH 6.5 IU/L，LH 2.7 IU/L，E2 34.7 poml/L，PRL 333.52 mIU/L，T 0.19 nmol/L，PRG 1.2 nmol/L。男方精液未见异常。2020 年7月26 日查妇科彩超：子宫大小、双侧附件未见明显异常。双侧窦卵泡少于7 个。症见：神清，精神尚可，易疲倦，怕冷，腰酸，无腹痛腹胀，纳眠一般，小便量多，大便偏烂，舌淡红，舌苔薄白，脉细。中医诊断：月经过少（脾肾两虚证），西医诊断：1）卵巢功能减退症；2）继发性不孕。方用：桑寄生15 g、菟丝子15 g、续断15 g、淫羊藿15 g、鹿角霜15 g、太子参20 g、白术15 g、当归15 g、熟地黄20 g、白芍10 g、山药20 g、枸杞子15 g。水煎服，共服14 剂。二诊：2020年8 月11 日。患者服前方后感精神改善，腰酸减轻，前方基础上改太子参为党参20 g 加强补气，去枸杞子。三诊：2020 年8 月25 日。患者8 月14 日月经来潮，19 日干净，经行腰酸、便溏较前减轻,月经量少基本同前。予卵泡监测见成熟卵泡，嘱当天及第二天同房。中药继续予前方补肾健脾。四诊：2020 年10 月13 日。患者9 月7 日月经来潮，经量较前稍增多，第二天量多需用2 片卫生巾（湿透），外院监测排卵见成熟卵泡及排卵。10月10 日自测尿妊娠试验阳性。症见：自觉心慌，易疲倦，少许腰酸，纳眠一般，舌淡红，舌苔薄白，脉细滑。予口服地屈孕酮片10 mg，tid，共14 d。方用：桑寄生15 g、菟丝子20 g、续断15 g、阿胶10 g（另熔）、党参15 g、白术15 g、山药20 g、熟地黄15 g、白芍15 g，砂仁10 g（后下），陈皮5 g。水煎服，共服14 剂。五诊：2020 年10月27 日。10 月26 日查血HCG 76 478 U/L，孕酮45.06 nmol/L。妇科彩超示：宫内活胎，孕6+周。西药处方：地屈孕酮片10 mg，tid，po ；黄体酮注射液20 mg，qd，im。中药处方：同前。而后患者保胎成功，继予中药补肾安胎治疗至其转至产科继续就诊，2021 年5 月顺产1 孩。

按语：患者因“月经量少2 年余，未避孕未孕1 年余”就诊，结合辅助检查，西医诊断：1）卵巢功能减退症；2）继发性不孕。四诊合参，患者两次孕堕损及肾气，加之后天劳逸失常等因素损伤肾精，则冲任虚衰，则月水不行、胎孕难成。辨证为脾肾两虚，治以补肾健脾。初诊时为经后期，此时血海空虚，冲任、胞宫气血正处于复常期，肾中阴阳正处于由阴转阳期，治宜滋肾精、养阴血。桑寄生可补肾养血，菟丝子可补肾固精，续断可补肾固腰。淫羊藿、鹿角霜可壮肾阳，益精血，大补固本。枸杞子可补肝肾。太子参可扶脾养胃、补益中气，白术、山药可健脾资生气血。熟地黄、当归、白芍可补血和血。二诊于前方基础上改太子参为党参加强健脾补气。经治疗使肾中阴阳平衡，冲行调畅，则胎孕自成。四诊时患者成功妊娠。熟地可补益精血，党参、白术、山药可补益脾胃中气，使脾胃健旺、增进运化以资生气血。陈皮、砂仁可理气、和胃、安胎，助药运化。黄健玲教授认为，治疗卵巢储备功能减退应做到辨证论治，紧抓脾肾两虚病机，并在注重固先天之本的同时加强顾护后天之脾胃。在灵活遣方用药补肾之余，需不碍脾运，孕后应注重固护胎元。

4 结语

卵巢储备功能减退不仅表现为月经状态的改变，也会引起患者生育力的下降，从而可对其身心健康均造成影响。此病多由先天不足、后天失养、久病劳损、情志失调等导致肾精不足、天癸不生、冲任失调所致。在诊治此病时，黄健玲教授以整体观念及辨证论治为宗旨。她认为此病的病机以肾虚为本，以脾虚为要。肾虚则卵子难以发育、成熟、排出，不能与精子相合；肾阴不足，则难以濡养生精，使卵子缺乏物质基础；肾阳不足，则无力温煦卵子，使其排出困难。脾主运化，脾虚则无以化生气血，“不能化荣血以为经水”，使女子经、带、产、乳等生理活动所需物质匮乏。治疗卵巢储备功能减退时，应做到脾肾双补，先后天同治，根据月经周期变化、肾中阴阳消长予序贯治疗。岭南人多为脾胃虚弱体质，治疗时应注重补脾健运，以生化气血，滋养先天之本。摄精成孕后治疗应以肾与冲任为本，使肾气壮旺，固护胎元。善用药对可温肾壮阳、补肾固精、补脾健运，使肾精得充，脾气得运，气血得复，从而有助于“肾- 天癸- 冲任- 胞宫”生殖轴的平衡稳定，进而可改善患者的月经症状，提高其卵巢储备功能，保护其生育力。