退行性下颈椎不稳症治疗方法的研究进展

楚加胜

（电子科技大学医学院附属绵阳医院，四川 绵阳 621000）

近年来，随着社会老龄化程度的不断加深，退行性下颈椎不稳症的发病率不断升高。此病是一种临床上比较常见的颈椎早期病变，但一直没有得到患者、临床医生的足够重视。目前，临床上对此病的致病机理尚未完全阐明。在本文中，笔者主要是对此病治疗方法的研究进展进行综述。

1 退行性下颈椎不稳症概述

1.1 退行性下颈椎不稳症的临床表现与发病机制

退行性下颈椎不稳症患者可出现肩颈疼痛的症状（尤其是在久坐和睡眠后），同时可伴有上肢牵扯痛。此病患者的颈部肌肉易出现损伤，从而可导致其出现颈部活动障碍。有研究指出，颈椎退行性病变是诱发退行性下颈椎不稳症的主要因素。临床上常见的颈椎退行性病变包括钩椎关节增生、颈椎椎体增生、椎间盘水分减少等。Kirkaldy-Willis 等将颈椎退行性病变划分为3 个阶段，即早退变期、不稳定期、重退变期。随着病变程度的加重，关节软骨退变、髓核水分减少情况也会逐渐加重，最终可导致关节突关节软骨纤维化[1-2]。

1.2 退行性下颈椎不稳症的好发节段

研究表明，退行性下颈椎不稳症好发于C4-C5、C5-C6节段。下面主要从生物力学耦合角度阐述其原因：1）相对于C2-C3、C3-C4节段而言，下颈椎C4-C5、C5-C6节段活动更频繁，活动度也更大，从而导致其关节摩擦的发生率、摩擦的严重程度更高。由于有较多的肌肉位于颈7 横突，此节段的稳定性较好，故其不易发生损伤，造成颈椎不稳症。2）颈椎越往下椎管直径越小，而颈脊髓的直径反而逐渐变大，故下颈椎容易发生脊髓压迫。3）当C4-C5、C5-C6椎体出现骨赘时，骨赘距离C4-C5、C5-C6横突孔较近，从而易造成摩擦，引发相应的临床症状[3-4]。

1.3 退行性下颈椎不稳症的诊断方法与标准

退行性下颈椎不稳症主要是由邻近锥体间相对位移过大，超过正常生理范围所致。进行X 线检查、CT检查及MRI 检查是目前临床上诊断退行性下颈椎不稳症的主要方法。有研究指出，进行X 线检查能清楚地观察到颈椎曲度异常、椎体缘骨赘和椎间隙是否变窄等异常情况。而CT 则可以多轴位、多层面地显示出颈椎的结构，同时还能显示椎间高度及骨性或软组织压迫是否存在等。MRI 具有更高的软组织分辨力，除具有CT 的优点外，其对纤维环破坏、髓核脱出、黄韧带肥厚和髓核受压变性等异常情况也能进行鉴别，进而可全面反映颈椎退变情况[5]。虽然X 线检查也能够较准确的诊断退行性下颈椎不稳症，但考虑其局限性，在诊断退行性下颈椎不稳症时最好是结合CT 检查、MRI 检查及患者的临床症状进行相关判定。基于生物力学原理，以往大部分学者都认为判定退行性下颈椎不稳症的标准如下：颈椎水平移位量＞3.5 mm 或角位移＞11°。有学者通过探索颈椎不稳症的临床特征与放射学特征之间的关系，建议将退行性下颈椎不稳症的诊断标准更新为：颈椎水平移位量＞3.0 mm 或角位移＞10°[6-7]。

2 退行性下颈椎不稳症的治疗方法

2.1 退行性下颈椎不稳症的保守治疗方法

在下颈椎发生退行性病变的过程中，机体为了再次实现生理性稳定，一般会通过骨质增生来进行代偿。在病变的早期，一般采取保守治疗的原则，常见的保守治疗主要有卧床休息、牵引、电脑中频治疗、微波治疗、中医治疗等。目前，临床上对退行性下颈椎不稳症患者进行保守治疗的具体方法如下：1）患者在发病早期可以多休息，以减少颈椎过度活动引起的动态压迫，减轻颈椎退行性病变。有研究指出，在退行性下颈椎不稳症发病早期，患者如果能够重视，采取休息一般可以得到很大程度的缓解。2）早期休息没有良好效果的情况下，可采取颈椎牵引或头部锻炼的方法。通过牵引或者锻炼，可以增加椎间隙，避免周围组织或神经遭受滑动椎体的压迫，减少颈后肌群过度紧张和痉挛。3）电脑波形一般为中频，波形的幅度变化多样，颈椎不稳症的治疗过程中其手法比较多样，如按、点、压、摩、拉、揉等。调整中频的电形和幅度，可实现热疗的刺激、按摩和各种对颈椎组织及细胞的物理和化学作用。降低颈神经的兴奋性后，神经传导速度也会相应减慢，进而可达到镇痛解痉的治疗效果。电脑中频作用有：加强组织循环、增加细胞的通透性、改善组织营养以及加快组织水肿的吸收。4）微波具有温热作用和非温热作用，非温热作用的主要用途是提高神经功能，促进炎症细胞处于低兴奋状态，缓解或终止病理冲动造成的恶性循环，温热作用则可以提高颈椎组织血液循环速度，从而加速体内组织的新陈代谢，缓解肌肉紧张、痉挛，达到镇痛消肿的目的。5）中医治疗常见方法有：手法治疗、牵引治疗、运动疗法、综合治疗[8]。手法治疗：常见的有放松类手法、调整手法。放松类手法能减少肌肉痉挛、改善血液供应、促进炎症吸收、恢复韧带形态等，从而维持颈椎的稳定性。调整手法主要作用于不稳定的脊柱节段，以减轻椎体的异常应力，恢复其正常的解剖位置，可有效减轻颈肌的异常应力，促进内源性稳定性的重建及外源性稳定结构的功能恢复[8]。牵引治疗：牵引可以缓解颈部肌肉韧带的痉挛和疲劳，调整和恢复受损的颈椎内外平衡，调整小关节的位置，矫正生理曲度和颈椎序列异常。同时，也具有制动休息的作用，解除不稳定的颈椎、颈根、神经动脉、交感神经的刺激和压迫，最终实现治愈的目的[8]。运动疗法：颈部肌肉的功能锻炼，可以增强颈部肌肉和韧带的力量，以保持颈椎的稳定性，缓解对神经或血管的压迫或刺激，达到预期效果。该方法简单易行，几乎无副作用，不受时间、条件等限制，也无需吃药，值得广泛推广[4]。综合治疗：上述疗法都有其相应的疗效，但在临床实践中，往往联合使用，或加用理疗、中药等方法来提高疗效[9-11]。患者如果采取保守治疗6 个月到1 年，效果仍然不理想或呈现加重的趋势，建议及早采取手术治疗的方法。

2.2 退行性下颈椎不稳症的手术治疗方法

退行性下颈椎不稳症患者手术治疗的主要目的是：1）重建颈椎稳定系统。2）预防脊髓或神经根继发性病变引起的神经系统症状[12]。3）纠正不稳，防止颈椎退行性病变加重。根据颈椎不稳症的病变部位和范围，目前常用的手术方法有：1）前路减压融合内固定；2）后路扩张管成形术；3）后路融合固定术[13]。以往的研究表明，颈椎前路手术的优点如下：1）通过微创不稳定椎间盘和椎间融合植骨，可以去除骨赘，分割椎间隙，从而减少脊髓和神经根的损伤程度。最重要的是，可恢复正常的生理曲率和椎间高度。2）椎体间髂骨融合率高。首先，在髂骨块的轴线上必须存在皮质骨，这样可以避免骨移植物的压缩和塌陷。同时，骨块移位时可将骨块切成楔形。3）在前路手术中，钢板可以起到支撑作用，对恢复颈椎的即时稳定性很有帮助。其主要作用是防止植入骨块的压缩、塌陷和滑移，提高植入骨块的融合率，从而保持颈椎的生理曲度。4）与颈椎后路手术相比，颈椎前路手术对人体组织的影响不大。患者进行人工椎间盘植入术可保留部分脊柱运动功能，术后恢复效果较好[13-14]。研究表明，前路减压植骨内固定术后效果良好。也有报道称，颈前入路在恢复椎间高度和颈椎生理曲度方面优于颈后入路。有研究报道后路植骨融合术治疗颈椎不稳症患者取得了较好的效果。通过比较椎弓根螺钉内固定与其他方法治疗退行性下颈椎不稳症的疗效比较，也得出椎弓根螺钉内固定在疗效和安全性上优于其他方法的结论[15-18]。

3 小结

在疾病进展的早期，临床医生可以提前对颈椎不稳的患者进行干预，以预防颈椎病的发生。但该病早期影像学诊断方法的特异性低，难以准确诊断，仅有少数颈椎不稳患者会出现脊髓损伤和交感神经损伤症状。笔者认为，制定一个公认的退行性下颈椎不稳症的治疗指南是当务之急。