对晕动（症）病及航空医学鉴定的再认识

欧阳汤鹏，徐先荣，段付军

晕动病是指因不能适应加速度、视觉刺激而发生的头晕、眩晕、恶心、呕吐、面色苍白等一系列前庭自主神经反应，又称运动病、动晕病[1]。以往资料表明，晕动病的发生率在进行初级训练的飞行学员中为10%～18%，因晕动病停飞人数占所有医学原因停飞人数的1.23%[2-3]，因此，准确认识晕动病对于其航空医学鉴定具有重要意义。巴拉尼协会前庭疾病分类委员会于2021年2月发表了《晕动病诊断标准：巴拉尼协会前庭疾病分类委员会共识》[4]（以下简称《诊断标准》）。笔者结合该《诊断标准》，就晕动病及其航空医学相关问题进行阐述。

1 对晕动（症）病分类的再认识

1881年，英国学者Irwin首次提出晕动病的概念，此后科学家对晕动病开展了广泛研究，并依据不同角度对晕动病进行分类。按诱发环境，可分为晕车病、晕船病、晕机病、晕航天器病、晕地球病等；按症状轻重程度，可分为轻度、中度及重度晕动病；按发病频率，可分为偶发型、中间型及频发型晕动病；按对加速度刺激反应的感受器，可分为耳石器过敏型、半规管过敏型及耳石器和半规管共同过敏型晕动病；2010年谭祖林等[5]提出可依据病史及发病情况分类，主要分为原发性、继发性晕动病；在最近的《诊断标准》中，晕动病相关概念分为4个。包括晕动症（motion sickness，MS）和视觉诱发的晕动症（visual induced motion sickness，VIMS），上述2种属于正常的生理反应，除了在乘坐交通工具和在运动的视觉刺激过程中产生症状外，对日常活动并无太大的负面影响。但是当MS和VIMS症状非常严重，对日常活动产生影响时，则被认为是晕动病（motion sickness disorder，MSD）和视觉诱发的晕动病（visual induced motion sickness disorder，VIMSD）。相比其他分类方法，巴拉尼协会分类突出强调视觉诱发晕动（症）病的地位，源于现今生活中人类每日累计使用各类电子产品的时长占据了1 d中的大部分时间，导致VIMS及VIMSD患者较以往明显增多。因此有必要将VIMS和VIMSD在《诊断标准》的分类中单独列出，也有利于提升对飞行员模拟器训练所致的模拟器病的认识。

2 对晕动（症）病诊断标准的再认识

虽然晕动病是一个古老的疾病，但是临床上一直缺乏规范、统一的诊断标准。巴拉尼协会制定的晕动病诊断标准依据病史、临床症状和体征，无需实验室检查，简洁实用，便于临床医师掌握、使用。

2.1 对MS/VIMS诊断标准的再认识 《诊断标准》中指出，MS是指人的物理运动诱发的晕动病症状，而VIMS是指由于视觉运动诱发的晕动病症状，二者共用一个诊断标准，需满足以下条件：①人的物理运动或视觉运动诱发的下列一个方面严重的而非轻度的症状和体征：恶心或胃肠紊乱；体温调节紊乱（出冷汗或皮肤苍白）；觉醒改变（嗜睡）；头晕和（或）眩晕；头痛或眼部不适感。②症状/体征在运动过程中出现，并随着运动时间的增长而逐渐增强。③运动停止后症状/体征最终停止。④症状/体征不能用其他紊乱或疾病更好地解释。

对于该《诊断标准》，笔者有以下认识：①触发MS/VIMS的刺激不仅局限于陆地、水上以及空中的交通工具。许多其他类型的物理刺激也能触发，包括娱乐设施、摇晃的建筑物（如地震引起的建筑物摇摆）、实验室环境中的前庭刺激（如科里奥利试验）以及太空旅行[6]。MS/VIMS患者并不一定对所有类型的物理刺激都高度易感，有的患者仅对其中一种类型的物理刺激敏感。②视觉刺激除了可以通过电影、电脑显示屏、动态视频游戏呈现，还可以通过虚拟现实设备呈现，有时视觉刺激和物理刺激并存，如乘坐交通工具时看手机、驾驶运动中的模拟器[7]，飞行中的物理刺激主要是线加速度和角加速度，模拟器训练的视觉刺激主要为屏幕的移动。③临床医师需要将MS/VIMS引起的胃部不适症状与原发性胃病的症状甄别出来。MS/VIMS引起的胃部不适通常是该疾病的早期表现，有时这种不适感会扩展至食道。当触发MS的刺激较重时，呕吐通常发生在60 min之内。呕吐症状在VIMS患者中出现频率较低，原因是VIMS患者在出现不适症状后大多会不自主地闭眼，从而减少外界视觉刺激输入，从而减轻了呕吐症状[8]。这对实装飞行安全构成威胁，也会影响模拟器训练的质量。④《诊断标准》将出冷汗作为一个重要的症状单独列出。出冷汗是指在没有外界温度升高的情况下出现的症状，需要与炎热环境下引起的出汗相区分。在临床实践中出冷汗可伴随其他自主神经症状和体征[9]，此点是飞行学员晕动病筛查和飞行人员晕动病疗效评价的重要指标。⑤觉醒状态改变是指由晕动病引起的疲劳、嗜睡、注意力无法集中等症状，需要通过询问病史及进行体格检查排除引起上述症状的其他疾病。此点与既往科里奥利加速度耐力检查的嗜睡评价有相似也有不同。⑥前庭疾病国际分类（international classification of vestibular disease，ICVD）于2009年将前庭症状进行统一标准化定义，发表了最新的前庭症状分类[10]。其中将眩晕定义为无自身运动时产生自身运动的感觉，或正常头动时产生与这种头动不相符的扭曲变形的自身运动的感觉。将头晕定义为空间定向能力受损或失调的感觉。而在晕动病的研究文献中，眩晕指垂直方向上的定向障碍，而头晕除了ICVD定义的内容外，还包括自身运动的错觉[11]。因此，在阅读晕动病相关文献时需要准确把握前庭症状的内涵。在飞行人员晕动病判定和疗效评价，特别是在飞行学员因晕动病而淘汰时，应当由专门从事此方面研究的专家参与最终决策。⑦需要注意视觉诱发性头晕（visually induced dizziness，VID）与VIMS的鉴别，VID是由运动或复杂视觉刺激引起的一种空间定向障碍，头晕在视觉刺激后即刻出现。而VIMS中的头晕症状会在视觉刺激后待刺激强度和暴露时间达到一定阈值后出现[12]，这也是VID与模拟器病的主要区别。⑧虽然既往偏头痛病史会使MS和VIMS易感性明显增加，但是MS及VIMS患者症状发作时出现的头痛不局限于偏头痛。头痛症状在VIMS中比MS更常见，一般MS及VIMS的大部分症状在刺激停止后缓解，而头痛症状持续时间相对较长[13-14]。这在鉴别飞行人员晕动病与偏头痛方面具有重要意义。⑨如果某个患者MS症状在运动刺激开始后立即出现或即刻达到高峰，应该怀疑该患者是否可诊断为MS，或者考虑该患者是否存在焦虑或厌恶条件反射的可能性。因为即使对于易感个体而言，强烈刺激诱发的MS症状也会有一个短暂的延迟。但是由于人体具有适应性，持续的刺激暴露会导致MS习服，最终导致发作减少[15]。这对飞行学员MS与MSD的鉴别和最终决定是否被淘汰具有重要参考价值。⑩部分MS及VIMS患者症状可能在刺激停止后仍持续存在。需要强调的是MS及VIMS症状的出现一定是在刺激期间，而登陆病综合征类似症状只发生在运动刺激结束后，并且至少持续48 h[16]，这是MS/VIMS与登陆病综合征最大的区别，尽管后者在飞行人员中很少见，应在诊断时予以排除；MS和VIMS可以同时发生于一个患者，且当患者合并有眼球运动异常、前庭-视觉症状或前庭疾患（如前庭性偏头痛、前庭神经炎及持续性姿势感知性头晕等）时，其症状更严重[17]，此种情况应当考虑为继发性MS和VIMS。

2.2 对MSD/VIMSD诊断标准的再认识 《诊断标准》中指出，MSD的刺激为人体的物理运动，VIMSD的刺激为视觉运动，二者共用一个诊断标准，需满足下述条件：①至少出现过5次在同样的或相似的运动或视觉运动刺激触发下发生的MS/VIMS发作。②MS/VIMS症状/体征的出现依赖于相同或相似的运动或视觉运动刺激。③反复暴露在同样的或相似的运动或视觉运动刺激条件下，MS/VIMS症状/体征并不显著减弱。④症状/体征导致下列一个或多个行为及情绪反应：主动改变刺激以终止MS/VIMS症状/体征；躲避触发晕动病的运动或视觉运动刺激；在暴露于晕动病刺激之前出现的厌恶情绪反应。⑤症状/体征不能用其他紊乱或疾病更好地解释。

对于该诊断标准，笔者有以下几点认识：①与MS/VIMS的诊断标准相比，MSD/VIMSD的诊断标准强调症状的严重程度，并对发作次数有一定要求。其核心特征为反复进行的运动或视觉运动刺激不能使患者产生习服。如果发作次数不到5次，可以诊断为可能的MSD/VIMSD[18]。后者对飞行人员医学鉴定带来困扰，应当进一步观察，尽快明确诊断。②在没有其他前庭疾病的情况下，MS/MSD的易感性从6岁开始增高，在12岁达到高峰。之后MS的易感性随年龄增长而下降，而MSD/VIMSD的易感性随年龄增长不会下降，甚至会增高[19]。此种现象应当理解为MSD/VIMSD为原发性的[5]。③MSD/VIMSD患者如果对某种类型刺激存在易感性，并不能以此来预测该患者对其他类型刺激的易感性，甚至有的MSD/VIMSD患者发作只限于某种特定的运输方式。如某个MSD患者只会在乘坐小艇时出现症状，而在乘坐大型船舶时无不适；或者只有在乘坐小型螺旋桨飞机时感到不适，而在乘坐大型喷气式飞机时无明显症状[20]。相应地，部分VIMSD患者可能只有在佩戴头戴式虚拟现实显示设备时会出现症状，而观看其他显示屏幕时无不适[21-22]，这在询问飞行人员病史时应当明确表述，包括对其实装环境中阴性症状的描述。④MSD/VIMSD患者通常会选择避免诱发刺激或尽量减少刺激暴露时间来减少晕动病的不适感。但当上述两者策略无效时，MSD/VIMSD患者可能在刺激暴露之前就会产生厌恶的条件反射（如恶心）以及消极的情绪反应[23]，对于飞行人员来说，既是鉴别诊断的要点，也是医学鉴定前消除这些心理障碍的必备条件。⑤虽然MSD和VIMSD二者疾病诱发因素不同，但二者可同时存在于同一个患者[24]，飞行人员同时患MSD和VIMSD，给飞行安全带来更大的隐患。

3 对晕动（症）病航空医学鉴定的再认识

航空医学鉴定是在体检或疾病诊治的基础上，对飞行人员身心状况能否胜任飞行活动做出的医学评估[25]。晕动（症）病在招收飞行学员医学选拔中的检出率及航校学员中的发生率较高，当前随着最新晕动病诊断标准的发布，有必要从以下方面对晕动病航空医学鉴定进行再认识。

3.1 对招收飞行学员晕动（症）病航空医学鉴定的再认识 在《诊断标准》中视觉运动刺激诱发的晕动（症）病作为一个独立分类被列出，并明确了视觉运动刺激所诱发晕动（症）病的诊断标准。在现今生活中，随着科学技术的发展，人们可接触到的视觉刺激形式愈发多样。因此在招收飞行学员航空医学鉴定时，航空医学工作者需要将视觉运动刺激诱发晕动（症）病相关病史作为一个重点内容进行仔细询问[26]。在辅助检查方面，除了要进行科里奥利加速度耐力检查，还需要进行复杂视觉环境下的相关检测，尽可能筛选出VIMS及VIMSD患者。另外，物理运动刺激已经不局限于传统交通工具，如汽车、轮船及飞机，甚至包括一些可产生震动的娱乐设施，在询问晕动病病史时不能遗漏。当然，依据《诊断标准》中按诱发刺激类型及症状严重程度进行分类的晕动病4种亚型：MS、VIMS、MSD及VIMSD，在招收飞行学员航空医学鉴定时均不合格。但是笔者认为，对于既往有MS病史的应征者，还需区分上述病史是在12岁之后是否缓解，如症状仍不缓解且有明确家族史的应征者应及时予以淘汰；反之可以考虑合格[27]。

3.2 对飞行学员晕动（症）病航空医学鉴定的再认识 飞行学员学习飞行技能期间是晕动病淘汰率最高的阶段，因此需要航空医学工作者准确理解《诊断标准》中的条款。以往经验表明，多数飞行学员在最初体验飞行时会出现头晕等前庭自主神经症状[28]。此时航空医学工作者需要准确区分该学员是MS还是MSD，同时翻阅该学员既往前庭功能锻炼资料。对于仅为初期晕机反应、无晕动病家族史且前庭功能锻炼资料显示有明显适应趋势的学员应予继续进行适应性训练。另外，《诊断标准》中指出部分晕动病患者发作只限于某种特定的运动形式。因此，有可能存在某个飞行学员仅在做横滚动作时出现晕动病症状，显然该学员不适合驾驶歼击机，但可以让其学习驾驶运输（轰炸）机。

3.3 对飞行人员晕动（症）病航空医学鉴定的再认识 虽然飞行员在经历多次筛选及长期前庭功能锻炼后，晕动病的发生率已大幅降低。但是随着我军飞行装备的科技含量不断提高，显示设备也由电子屏幕显示替代了传统仪表显示，同时飞机性能的提升意味着载荷的增大。这就需要飞行员在做复杂空战动作时还需兼顾处理电子屏幕视觉信息，因此，飞行员发生晕动病的风险也相对增高。笔者认为有必要对飞行员常规开展模拟器飞行训练，以降低他们空中发生晕动病的风险。另外，晕动病的诊断与许多航空性疾病的诊断一样，是一个相对概念。比如一个歼击机飞行员仅在横滚动作时出现前庭自主神经症状，诊断为半规管型晕动病，则可认为其飞行不合格。如果其改飞运输机可能就是一个合格的飞行员。

对于空中战勤及技勤人员而言，虽然不直接参与驾驶活动，但是这类人员空中执行任务时处于被动状态、飞行时间较长，且多有视景移动的视觉负荷，因此也存在空中发生晕动病，特别是视觉诱发的晕动病的风险。比如一名战士乘坐飞机没有前庭自主神经症状，就可以认为其为健康者，但如果改为空中战勤人员在飞机上执行计算机操作任务，如反复出现前庭自主神经症状，就可诊断为晕动病，结论为飞行不合格。今后需要加强对这类人员晕动病方面的筛选，尤其是视觉运动刺激诱发晕动病风险的评估。