基于基层军医的一线战创伤救治培训策略研究

丁晓琛，千 磊，陈孛玉，刘佳琦，崔文静，王士祺，李纪鹏

战创伤救治作为部队保存和提升战斗力，降低战斗减员率的重要卫勤保障内容，一直受到高度重视。我国自对越反击战后长期处在相对和平时期，战创伤救治经验积累较少，与战争实际需求还存在一定差距[1]。现代化战争对战创伤救治训练的针对性，实用性，高效性都提出了更高的要求。随着我国国防和军队现代化的全面推进，日益增长的现代化战争卫勤保障需求同相对落后的战创伤救治训练模式的矛盾越发凸显。随着未来战争作战单元小型化、作战编成模块化、作战空间多元化，机动作战快速化的发展趋势，卫生人员伴随保障更加困难。一线战士自救互救与在战斗人员中挑选一定比例的人员进行培训成为战斗救生员将是战场急救的主要方式，是战时减少部队人员伤亡的重要保障。战术战伤救护（tactical combat casualty care，TCCC）是美军专为战场人员量身定制的、符合实战要求的院前创伤救治规范[2]。TCCC的成功实践应用，使美军伤员死亡率从二战时期19.1%、越战时期15.8%，降至伊拉克、阿富汗战争时期的9.4%[3]，TCCC培训也被美军士兵视为仅次于单兵武器操作的第二有价值训练科目。官网显示，美军于2019年8月推出了针对普通官兵层次的战术战伤救护所有服役人员版课程，要求全体服役人员都要经受培训并且精通基本的TCCC救生技术[4]。所以，制订符合我军的一线战伤救治规范，使全体一线战士掌握相应的战创伤救治操作规范，对于大幅度减少战时人员伤亡具有十分重要的作用。

基层军医作为基层部队最主要的卫生人员，均接受过5年的医学本科教育，是部队卫勤保障的核心力量，其能力素质关系到基层部队医疗卫生事业的整体建设发展[5]。长期以来，基层部队存在卫勤保障能力与担负使命不相适应的矛盾，基层军医实践不足和发展受限是困扰我军卫勤建设的突出问题[6]。为缓解相关矛盾问题，激发基层军医的使命感和责任感，结合我军各层级战创伤培训单位均无法大规模地对全体一线战士进行战创伤救治培训的现实背景[7]，可以充分利用基层军医的专业医学背景，进行一线战伤救治培训，提高他们的战创伤救治能力，再由他们向一线战士进行推广，对于一线战士战伤救治培训的推广具有重要作用。以新建的战创伤培训虚拟仿真平台为基础，通过课堂讲授、场景模拟、技术指导、实际操作、虚实结合等灵活多样的教学方式，激发基层军医学习兴趣，提高实际操作能力，逐步推广至全军官兵。通过建立基层军医的战创伤救治培训策略，以此为纽带，对于部队一线人员全面掌握战创伤救治技术具有十分重要的现实意义。

1 一线战创伤救治规范

根据一线战士不同的学历水平层次和专业背景，分为2个层次：无医学背景的一线战士和有一定卫生背景战斗救生员（卫生战士）。针对不同层次的一线战士，分别制订不同的标准化救治流程。

1.1 一线战士自救互救职能与救治流程 一线战士自救与互救是野战条件下，救援的第一战场。根据统计，24%的战争相关性死亡是可以预防的[8]。所以明确一线战士自救与互救职能及其救治规范对于大幅度减少战时人员伤亡具有十分重要的作用。一线战士自救与互救需要掌握的内容主要包括急救包的应用，对伤员进行评估，大出血伤员、气道损伤或呼吸窘迫伤员、烧伤、骨折、眼伤的基本救护，对颅脑损伤的简单识别以及与伤员的关键沟通等。

一线战士致命性出血是战斗创伤中导致死亡的第一位原因，约占可预防性战伤死亡的85%，及时为伤员止血是能够采取的急救技术中几乎仅有的一项救命技术[8]。根据野战条件下不同出血性伤员的伤情特点，制定一套规范化的战伤出血救治流程与操作规范。根据不同出血部位和不同出血方式，选择合适的止血材料和止血方式。对危及生命的肢体出血推荐应用止血带止血，对不适用止血带的外部危及生命出血推荐应用急救止血绷带控制交界部位出血。

1.2 战斗救生员战场救护职能与救治流程 战斗救生员是一个战斗序列的班组建制中，负责救治的战斗人员。战斗救生员通常由非医学专业或不具备医学知识背景的士兵担任的，但具有超出一般战斗人员的自救互救能力水平，是介于单兵自救互救和野战医疗队专业救治的中间过渡救治力量，旨在伤员发生时立即采取治疗措施。战斗救生员在救护伤员以及在院前环境中挽救伤员生命方面都有着极为重要的作用。战斗救生员以熟悉战术战伤救治的基本原则和技能为基础，需要掌握更高层次的救生干预措施，包括战术创伤评估、出血控制干预、气道和呼吸管理技术、救援拖拽/搬运技术、休克预防和治疗、烧伤、眼部损伤、夹板固定、疼痛管理、抗生素使用、关键沟通和医疗文书实践。在缺乏专业医疗救治的情况下，战斗救生员能够在基层军医接手前或伤员后送到上级医疗机构前采取一部分相对成熟的医疗技能以挽救伤员的生命。作为特殊的兵种构成序列，空降兵的战斗救生员还需熟练掌握空降兵在战时常见战创伤的救治操作，海军的战斗救生员则需掌握在海洋这种特殊环境中的战创伤救治操作。

2 基层军医战创伤救治培训

研究表明，军事训练必须将组训骨干队伍建设放在突出位置,着重发挥好训练骨干的组织和带头作用,才能提高部队的训练水平和效果[9]。基层军医则是卫勤训练中的骨干力量，一线战创伤救治培训必须发挥其骨干作用。随着军改的大步推进，当前部队对全科型基层军医极其渴求，职业化后的基层军医，将会有更宽阔的渠道、更多机会参加临床进修和相关培训。新的毕业分配规定，军医院校毕业的本科毕业学员，需要先在医院完成3年住院医师规范化培训。这就为基层军医提高自身专业技能，掌握相应职业资格证书，改善自身发展前景留足了发展空间。根据前期编写的一线战创伤救治规范，3年规范化培期间抽取3个月时间组织基层军医进行培训，通过理论与实训演练相结合的培训理念，采用线上培训、线下培训、模型演练、动物演练、模拟虚拟仿真演练等多种手段相结合的培训方式，进行全方位、多层次的培训。结合战创伤救治培训内容，与一线部队相结合，组织实战化的战创伤救治比赛，增加基层军医的实战化能力。在此基础上，适当增加包括紧急外科处置及外科急救手术、生命体征及器官功能监护、损伤控制手术、紧急内科重症处置、重症监护与复苏等多项能力在内的战创伤救治能力，提升基层军医自身的复杂战创伤救治水平。

2.1 理论培训

2.1.1 线上培训 将战创伤救治操作等培训内容全部拍摄成视频，并制作成相关微课，通过军事职业教育网等平台进行推广。方便基层军医自学及在基层部队推广时随时观看。由于线上培训打破了原有时间、地点的局限性，培训人员根据自己的时间，选择教学和学习。但线上课程的互动相对有限，不能“手把手”地辅导。

2.1.2 线下培训 线下培训时，结合前期研究[10]，以理论-实践相结合的教学模式、PBL（problem-based learning）教学模式、CBL（case based learning）教学模式、抛锚式教学法等多种模式相结合的整体教学理念，以战创伤救治实践操作为中心，在理论教学中为学员系统全面、灵活生动地展示战创伤救治的内容与操作注意事项，激发学员学习激情，促进教学效果，使学员快速掌握战创伤救治理论知识，并结合后期实训演练，使学员在短时间内达到熟练掌握的目的。

2.2 实训演练

2.2.1 仿真模型演练 经过线上与线下理论皮下通过模型、仿真模拟人等教学道具进行实践模拟演练。教员在培训中随时指出操作过程中出现的问题。通过多轮次、反复训练，提升战创伤救治能力的基本功和基本操作水平，为后续动物组织操作和战创伤动物模型操作打下坚实的基础。

2.2.2 动物模型演练 通过实验动物进行战创伤模拟演练，模拟多种战创伤条件下（爆炸伤、刺伤、生化辐射损伤）真实组织损伤情形，进行战创伤救治训练。在提升战创伤救治技能的同时，增加基层军医的爱伤观念培养，救治技能与人文关怀并重。针对模拟战创伤的动物模型，模拟常见、真实创伤救治情形，有效提高基层军医常见战创伤处理能力。

2.2.3 模拟虚拟仿真演练 模拟真实战创伤情形，并进行虚拟仿真演练。提升基层军医对于多发性、复杂性、多器官损伤的战创伤认知与处理能力。虚拟现实技术作为一种新型的实用技术,可以全情全景模拟战创伤救治要素，使受训者在高仿真的四维空间内产生身临其境的战场真实感,在战创伤救治训练领域具有独特的优势。用高清多功能手术转播示教系统结合VR技术可实时转播示教内容，培训时可在投影、电视显示器、VR设备中，透过局部镜头与全景镜头的切换清晰、直观的观看整个操作流程，教员将无菌观念、微创观念、爱护器械和爱护动物素养、团结协作精神等融入各类外科手术操作中，且细微操作也得到进一步放大，培训学员发现不清楚地方可及时同教员进行交流，让培训学员对战创伤救治操作过程一目了然。

2.3 组织实训操作比赛 本研究坚持瞄准实战，把战斗力作为根本导向的理念贯穿始终。让学员体验“优胜劣汰”的竞争机制和获奖带来的荣誉感和成就感，以赛促学，激发学员学习的内在动力，以赛促教，敦促教员主动研究怎样的实践教学方式才能让学员更好地掌握基本操作要领。在组织操作比赛项目选择上，出发点主要是基于最大范围锻炼基层军医，比赛贴近实战，保证比赛的针对性、实用性，将是否有利于提高战斗力作为比赛项目设置的唯一标准。

2.4 战创伤救治培训规范与培训流程的持续更新 根据国内外战创伤救治理念与救治装备的更新换代，同时根据基层、一线战士战创伤救治过程中的使用经验，对战创伤救治规范进行不断更新。在战创伤救治培训过程中，根据培训效果、培训中出现的各种问题以及培训学员的反馈，对培训流程进行优化。

3 一线战伤救治培训推广

对于一支军队而言，战斗力是检验军队建设唯一的标准。大规模提升一线战士的战创伤自救水平，是提升全军整体战斗力的重要保障。一线战士战创伤救治培训是提升战创伤救治能力的必要环节。而探索有效、高效的推广模式，是决定一线战士战创伤救治培训效果的前提。根据建规范、创教法、考实操的培训策略，初步制定了由基层军医通过救治手册、定期组织培训、定期考核等方式对于一线战士和战斗救生员救治培训进行推广的模式。采用军网慕课+PBL+CBL的理论培训方式，以及紧贴实战的“三化”（规范化、模块化、流程化）实操培训进行。同时，还需要根据战斗救生员战场救护职能与救治流程，对每个战斗救生员、空降兵和飞行员进行特训。最后采用突出战场救护的伤情判断和技能操作考核体系进行定期考核。全方位提升基层军医向一线战士战伤救治培训的效果。

4 结语

目前，由于战创伤救治缺乏具体的培训环境、没有统一的教材、没有系统的培训体制，这些都使得部队战创伤救治能力提升受到极大的限制，在一定程度上影响军队创伤医护人才的培养及一线战士自救互救水平的缺失。因此制定规范的一线战士自救互救职能与救治流程，充分利用好基层军医这层纽带，通过基层军医进行规范化培训并向一线战士进行推广，对于提升一线战士战创伤救治能力，减少平战时部队伤亡，快速恢复部队战斗力具有重要意义。