龙祖宏辨治慢性胃炎经验阐介*

韩壮，沈静，王华宁

1 云南中医药大学第一临床医学院 云南昆明 650500

2 云南省中医医院 云南昆明 650021

慢性胃炎胃镜检查确诊率较高，约为80%左右[1]。慢性胃炎虽不威胁生命，但其症状长期存在、反复发作、难以治愈，严重降低了患者的生活质量，并耗费大量的医疗资源，已成为困扰人们生活、工作的一大重要疾病[2]。现代医学认为幽门螺杆菌感染是其主要致病因素之一，治疗主要以对症治疗为主，但长期使用制酸药、杀菌药等，在相当一部分病人中出现副作用较多、症状无明显缓解、停药后病情易反复等情况。而中医中药治疗本病有独特的优势和疗效，值得临床近一步研究和探讨[3-4]。

龙祖宏教授，男，86岁，广西桂林人，云南省荣誉名中医兼全国名医传承指导教师，师承国医大师邓铁涛，从事中医脾胃病临床、教学和科研工作近60余年。在诊治疾病的过程中，逐渐形成了独特的学术见解，对消化系统疾病的诊治有较好的疗效及研究心得，现挖掘、整理龙祖宏教授辨治慢性胃炎之经验，以供临床参考。

慢性胃炎总属脾虚气滞

慢性胃炎多表现为胃脘部疼痛、胀满不适，伴或不伴有胃脘部灼热感、反酸、呃逆、嗳气等症，依其临床表现不同，可分属于中医“胃痛”“胃痞”“呃逆”等范畴。中医认为“内伤脾胃，百病由生”，外感六淫、七情失和、饮食内伤、劳欲久倦等均可导致脾胃的纳运失常、升降失司[5-6]。龙祖宏教授在总结前人的经验基础上指出，脾胃升降失常，中焦气机郁滞是慢性胃炎的基本病机。胃炎初起，往往是由于外感寒湿、湿热或暑热内侵；或情志内伤，肝气犯胃；或饮食不节，食滞胃脘等，以实证居多，病程日久或劳欲久倦，则易逐渐演变为脾气虚、脾阳虚、胃阴虚等各种虚证。“脾胃居中，为上下升降之枢纽”，若脾胃功能失职、升降失司，则易出现运化传导失常，可在虚的基础上出现气机郁滞、痰湿内蕴、瘀血阻滞等表现，从而形成虚实夹杂之证[7]。

《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，脾升胃降的正常运行，有赖于肝主疏泄的推动，木土两脏气血相关，生理病理相互影响。《临证指南医案》曰：“肝木宜疏，胃府宜降，肝木肆横，胃土必伤”，若肝气受阻，则可横逆犯胃，出现“木不疏土”，导致脾胃运化失常，胃气壅滞，从而表现出胃脘部疼痛、胀满等症状。因此龙老强调，慢性胃炎病位虽多在脾胃，却与肝关系密切[8]。

重视症状分析，详查病机

龙祖宏教授在临床辨治慢性胃炎时，多围绕疼痛、痞满、呃逆嗳气、饮食、五味、二便等多个方面审证察机，简述如下。

1 辨疼痛

慢性胃炎以胃脘部疼痛为主证者，按“胃痛”辨治。龙祖宏教授将其分为胃脘部胀痛、灼热痛、刺痛和隐痛四大类[7]。龙老指出，胃脘部胀痛，痛及两肋，伴有嗳气反酸，性情急躁易怒，脉象多弦、弦滑或弦数者，此类胃痛多为肝气郁滞，横逆犯胃；或肝郁脾虚，内生痰饮；或肝气不舒，郁久化火所致。胃脘部灼热痛，口干口苦者，多伴口臭、反酸烧心，舌苔腻黄，脉象滑数，龙老认为此多由湿热阻于中焦，中焦气机不畅所致。若热邪偏重，热灼胃络，可出现消化道溃疡，甚则呕血、便血、肛门灼热等症；若湿邪偏盛，则易伴见胃肠息肉、结石等形成，正如《内经》“阳化气，阴成形”所云。胃脘部痛如针刺，部位固定拒按，舌质暗淡或紫暗者，此多为瘀血阻滞胃络所致。胃脘部隐隐作痛，时发时止，喜揉按者，则多为虚症，诸如脾气虚、脾阳虚、胃气虚、胃阴虚等。

2 辨痞满

慢性胃炎以胃脘部胀闷不适为主证者，按“痞满”辨治。《景岳全书》云：“痞者，痞塞不开之谓；盖满则近胀，而痞则不必胀也”。《丹溪心法》将“痞”与“满”作出了区分，云：“胀满内胀而有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也”，指出“痞”主虚证，以胃脘部痞塞不开为主；“满”多为实证，以胃脘部胀闷不行、饮食难下为主。龙祖宏教授认为，发于实者，多因感受外邪，邪气侵袭入里，阻滞中焦气机；或因饮食不节，食滞胃脘；或因湿邪内阻，郁而化热，内蕴中焦；或因情志不调，肝气郁滞，致中焦被遏，气机不畅，脾胃升降失司而生痞满。发于虚者，多因先天禀赋不足或劳欲久倦，致脾胃虚弱，中焦气机不畅而生为痞满[9]。

3 辨呃逆嗳气

呃逆和嗳气二者皆由胃气上逆所致，呃逆者，其声短促，连绵不绝；嗳气者，其声沉长，难以相续[10]。《景岳全书》云 ：“嗳气多由滞逆，滞逆多由气不行 ”；“致呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃”。龙祖宏教授认为，呃声有力者，多为实证；呃声无力者，多为虚证。前者多因饮食不节，饥饱失常，或嗜食寒凉、辛辣，败伤胃气，致中焦气机升降失常，气逆动膈所致；后者多因脾胃虚弱，运化失司，升降失常所致。然嗳气者多因肝气犯胃，中焦气机不通，胃气上逆，胃失和降所致，此类患者多表现为嗳气则舒；若嗳气不舒者，龙老认为多因痰、湿、热、瘀等有形邪实闭阻气机所致。

4 辨饮食

脾胃为“仓廪之官”，气血生化之源。《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，龙祖宏教授指出，饮食失常与慢性胃炎的发病有着密切的关系，通过对患者饮食的判断可推测胃炎发生的内在病机。龙老认为，“不欲饮食”者，多见于脾胃气虚、湿邪困脾或饮食积滞等证，脾胃气虚者，多伴有面色萎黄、四肢乏力等症；湿邪困脾者，多伴有头身困重、四肢酸楚，舌苔白腻等；饮食积滞者，则多伴有嗳腐吞酸，舌中部多见垢腻苔等。“饥不欲食”者，多表现出口燥咽干、大便干结，舌红少苔，脉多细数，龙老认为此多为胃阴亏虚，阴液不能濡润胃肠所致。“消谷善饥”者，虽进食量多却形体消瘦，此多为胃中实火，腐熟消化水谷过强所致，常可兼见口干口臭、大便秘结、小便短赤等症。

5 辨五味

脾胃开窍于口，正常人口中和。龙祖宏教授指出，通过对口味及感觉异常的辨识，常可推导出脏腑的内在病变。例如，自觉口干苦，晨起或午后加重，龙老多考虑由肝胃郁热或胆腑热盛所致[11]，肝胃郁热以口苦口酸、呕吐胁痛为辨证之要；胆腑热盛多因胆火循经上犯，故常见口苦咽干、双目干涩、小便短赤等症。口甜、口中黏腻不爽，纳少乏力，则多因湿邪困脾所致。口淡乏味，喜食甜食，多为脾胃虚弱。口辣多由肾阴不足、肝火偏盛，或肺胃热盛，热邪上蒸所致。口干多因热扰，其又有虚热和实热之别，虚热者多为胃阴不足，实热则多为胃热炽盛。

6 辨二便

《景岳全书·传忠录》云：“二便为一身之门户，无论内伤外感，皆当察此，以辨其寒热虚实”。在临证中，龙祖宏教授特别强调，通过观察二便，有助于判断病邪的寒热虚实。龙老认为，大便稀溏，小便清长，多为寒证、虚症；大便干结，小便短赤，则多为热证、实证。若中焦脾胃受损，脾气当升不升，胃气当降不降，则易出现大便异常，包括泄泻和便秘。泄泻者多因脾气虚、脾阳虚、肝脾不和或肠道湿热所致。脾气虚兼见周身乏力、饮食不佳；脾阳虚因腐熟水谷失权，故常表现为完谷不化；肝脾不和者多为泻必腹痛，泻后痛减；肠道湿热者则多表现为大便黏滞不爽，泻下物黄褐而臭，肛门灼热等。便秘者，龙老认为多由胃肠郁热、阴虚肠燥、脾气虚、脾阳虚等所致。

健脾为主，标本兼顾，寒热同调

1 病之所宗，实在健脾

“四季脾旺不受邪”，龙祖宏教授认为诸邪无脾胃之虚难以致病，倡导“培补脾土，顾护中焦”的治疗思想，指出“脾宜健，胃宜和”，将健脾益气法贯穿于慢性胃炎的治疗始终，常以四君子汤为基础方加减，以健脾益气[12]。当中气虚弱，清阳不升，出现饮食减少、体倦乏力、少气懒言等症时，龙老常用补中益气汤加减，以补中益气、升阳举陷；“气虚则阳虚”，当脾胃虚寒，出现胃腑冷痛、手足不温、大便稀溏等症时，则多选用理中类方剂或黄芪建中汤加减。

2 脾之所重，重在燥湿

脾为“太阴湿土”，喜燥而恶湿。当湿邪阻滞于中焦，出现脘腹胀满、不思饮食、肢体困重，舌苔白腻，脉滑时，龙祖宏教授则以燥湿健脾为法，常选用平胃散加减；当湿邪壅盛，阻滞中下焦，出现腹胀、泄泻、小便不利等症时，则改用五苓散或猪苓汤加减，以利水渗湿、温化阳气；当湿邪久居不去，郁而化热，出现脘腹痞闷、口干口苦、渴不欲饮时，常选用三仁汤或连朴饮加减，以清利湿热、醒脾化湿。湿重者，龙老常加用芳香化浊之藿香、佩兰；热重者，常加用清热燥湿之黄连、栀子；寒热互结，心下痞满时，则改用半夏泻心汤，以平调寒热。

3 调畅气机，以通为要

“升降出入，无器不有”。龙祖宏教授认为气机运行不畅，临床上既可由气、湿、热等有形实邪所致，也可由中气虚弱、中焦虚寒等气机推动无力所致。治疗上，实者，龙老常采用疏肝行气解郁、清热化湿和中等方法，以调畅中焦气机；虚者，常采用补中益气、温中祛寒等治法，补气畅中[13]。龙老指出，当肝气升发太过，则易横犯脾胃，导致脾胃功能受损，出现胃脘及两胁胀痛，常予柴胡疏肝散加减，以疏肝理气、和胃止痛。“肝体阴而用阳”，龙老认为理气药多温燥，易耗伤津液，故常加用柔肝滋阴之白芍、乌梅、牡蛎等酸甘化阴以滋养肝体；当气郁痛甚时，龙老常加用延胡索、佛手、香附等理气止痛；气郁化火时，常加用郁金、川楝子、黄连、蒲公英等疏泄肝胃郁热；反酸烧心时，常加用海螵蛸、煅牡蛎、煅瓦楞子等制酸止痛。

4 寒热同调，虚实兼顾

脾为太阴湿土，喜燥而恶湿，易为寒湿之邪所困；胃为阳明燥土，喜润而恶燥，易为阳热之邪所伤。当脾胃同病时，则易出现上热下寒、寒热错杂之证，临床多表现为胃脘胀痛不适、口干口苦、畏寒肢冷、便溏等症。中焦失和，升降失职，既有寒热错杂，又有虚实相兼。龙祖宏教授常以调其寒热、散结除痞为法，选用泻心汤方类加减，寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，使寒去热清，升降复常，则痞满自除。根据患者具体情况，若热象偏重，龙老常加用蒲公英、栀子等；若寒象偏重，常加用乌药、小茴香、肉桂等。龙老指出，此类患者用药既不可过于苦寒，以免败伤胃气，亦不可过于温热，以免耗伤阴液，须总以顾护脾胃为要。

5 兼以活血，推陈致新

中医素有“久病入络，久病夹瘀”的观点，在治疗慢性萎缩性胃炎时，龙祖宏教授常适当配伍运用活血化瘀药。现代药理研究表明，活血化瘀类中药可促进胃黏膜表面毛细血管内血液流动，改善微循环，保证充足的血液供应，促进黏膜细胞的新陈代谢[14]。当病情尚在初期，血瘀症状较轻时，龙老常选用丹参、三七等化瘀力量偏于柔和的药物，龙老指出，此类药物药性温和，副作用小，可长期用于慢性萎缩性胃炎患者的日常调养之中；当患者病情反复，使用以上药物不足以解决体内血瘀情况时，则改用三棱、莪术、姜黄、延胡索等，此类药物既可活血化瘀，又可止痛；久病重病，瘀血入络，患者体内血瘀成疾，甚者出现癥瘕积聚时，龙老则酌情选用水蛭、虻虫、土鳖虫、九香虫等血肉有情之品。此类药物多味咸，主入血分，其行散走窜之力较强，药性峻猛，易耗血动血，龙老强调，使用此类药物时必须严格控制药物用量。

6 舒畅七情，解郁安神

“胃不和则卧不安”，“精神不进，志意不治，故病不可愈”，故历代医家主张“善医者，必先医其心，而后医其身”。龙祖宏教授认为慢性胃炎的发生、发展与情志失调密切相关。从调畅情志入手，治疗疾病时往往会有意想不到的疗效[15]。龙老指出，情志抑郁者，常以女性多见，伴有性情急躁、月经不调等症，常选用丹栀逍遥散加减，以疏肝理脾、调畅情志；思虑太过，心脾气血虚弱时，则选用归脾汤加减，以补益心脾、益气养血；胆小易惊，心神不宁者，常选用安神定志丸加减，以镇惊定志、宁心安神，失眠者，常加用生龙骨、生牡蛎、浮小麦等，以镇心安神。

典型病案

李某，女，45岁，公司职员，因“胃脘部疼痛不适5年余，加重1周”，于2021年3月13日就诊。患者5年来反复出现胃脘部疼痛不适，情志不畅时尤甚，伴嗳气、纳差等症，行胃镜后示“慢性萎缩性胃炎”，腹部彩超未见异常。曾间断服用“泮托拉唑钠肠溶胶囊、铝碳酸镁片、参苓健脾胃颗粒”等药物治疗，症状时轻时重。1周前因与同事争吵后，胃脘部疼痛复发加重。现症见：胃脘部疼痛不适，伴嗳气、呃逆、口干苦，进食后疼痛减轻，但食后腹胀，周身乏力，眠欠佳，大便稀溏，2次/d，无黏液、脓血，性情急躁易怒。查体：一般情况可，面色萎黄，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音正常。舌淡，苔薄白，脉弦细。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痛——脾虚兼肝胃不和证；治法：健脾和胃、疏肝理气；方药：健脾疏肝和胃汤加减（党参30g，炒白术15g，茯苓15g，炒枳壳10g，柴胡15g，炙延胡索15g，佛手15g，紫苏梗15g，炒川楝子10g，白及10g，蒲公英15g，甘草5g）。3剂，水煎服，1剂/d，早中晚温服。

2021年3月17日二诊。服上方3剂后，胃脘部疼痛稍缓解，腹胀、嗳气、呃逆改善，仍不思饮食，神疲乏力，大便稀溏，2次/d，无黏液、脓血。舌淡，苔薄白，脉弦细。方药：守上方，加用白芍20g，取柔肝缓急止痛之力；加用麦芽、谷芽各30g，以达健脾开胃消食之功。5剂，水煎服，1剂/d，早中晚温服。

2021年3月31日三诊。服上方5剂后，胃脘部疼痛缓解，进食后仍感腹胀、呃逆，饮食增加，精神可，大便正常，2次/d，无黏液、脓血。舌淡，苔薄白，脉弦细。方药：患者进食后仍感腹胀、呃逆，故上方去蒲公英，以防苦寒败胃，加用炙香附15g，疏肝理气消痞。5剂，水煎服，1剂/d，早中晚温服。

1月后电话随访，患者诸症明显缓解，故未来就诊；3月后电话随访，患者饮食如常，停药期间胃脘疼痛未再发。

按：“健脾疏肝和胃汤”是龙祖宏教授用于治疗脾虚兼肝胃不和证的常用方，全方由四君子汤、金铃子散加用柴胡、炒枳壳、佛手、紫苏梗等疏肝之品而成，具有健脾和胃、疏肝理气的功效。方中“四君子”（党参、茯苓、炒白术、甘草）补气健脾，柴胡、佛手、炒枳壳疏肝理气。加用炙延胡索以增强行气止痛之效，紫苏梗以行脾胃之气，炒川楝子理气止痛，且防气郁化热，三药合用增强全方行气、调中、止痛之功，使“气行则痞胀消，气通则痛刺止”。现代药理研究发现，白及具有促进胃肠道黏膜损伤修复的作用，白及、蒲公英相配，是龙祖宏教授用于消肿生肌、清热解毒的常用药对，蒲公英性寒，又可牵制方中温燥之品化热伤津。二诊时，患者胃痛减轻，仍不思饮食，神疲乏力，总属脾土受损，饮食停滞中焦，故守上方加用白芍20g，取柔肝缓急止痛之力；加用麦芽、谷芽各30g，以达健脾开胃消食之功。三诊时，患者进食后仍腹胀、呃逆，故守上方去蒲公英，以防过用苦寒败胃；加用炙香附15g，以疏肝理气消痞。纵观全方，脾土肝木共补共疏，气机湿热共行共清，用药无奇，却各行其道，达标本兼顾，全方切合病机，故疗效明显。

结 语

龙祖宏教授运用中医中药辨治慢性胃炎，临床效果显著，患者满意度高，在实践中获得了满意的成果，可见中医药治疗该病的前景十分广阔。龙老治疗此类病症时，常虚实相顾，寒热同调，“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”，重视脾胃功能的升降，既对脾胃虚弱的患者进行滋养补益，增强其免疫功能，还对发病过程中产生的相关兼症及时处理，用药既无大补大泻，也无大热大寒，达到“以和为贵，以平为期”之境界，正所谓调整阴阳，扶正去邪。笔者将龙祖宏教授辨治慢性胃炎之经验总结、整理成篇，继承和学习名老中医的临床经验，以期为广大医务工作者临床辨治慢性胃炎提供更多参考。