直肠癌多发骨转移患者的安宁疗护实践

陈依琳，鲜雪梅，项伟岚

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310020

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率和病死率均处于恶性肿瘤前五位[1]。直肠癌骨转移会引起疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等，其中疼痛问题最为突出，严重影响患者的生活质量[2]。安宁疗护是以患者及家庭为中心，致力于有效减轻终末期患者身体痛苦，并根据其需求、价值观、信念提供心理、社会等照护的整体医疗服务模式[3]。护士作为安宁疗护多学科团队中的重要一员，提供的照护贯穿安宁疗护评估、实施、评价的各个方面，是安宁疗护的重要实践者。浙江大学医学院附属邵逸夫医院肛肠外科于2020年5月收治1例首诊为直肠癌骨转移患者，因全身疼痛急性发作急诊入院。医护人员对该患者及家属实施安宁疗护，患者症状得到控制，家属和患者均接受患者目前的状态，转诊至二级医院继续治疗，现将护理经验总结报告如下。

1 病例简介

患者，男，62岁，2021年5月15日因“大便带血1年伴腹胀、全身疼痛不适1个月”收治于肛肠外科。外院腹部增强CT显示：升结肠近段局部肠壁增厚强化并浆膜面毛糙，转移性肿瘤伴周围及临近肠系膜、腹膜后淋巴结转移考虑；左肝外叶可疑强化稍低密度影；脾小片状低强化影。腹部增强磁共振显示：肝内多发细小结节状异常信号，转移考虑；后腹膜多发肿大淋巴结转移，脾脏小良性灶考虑，升结肠病变。入院后实验室检查：血小板30×109/L，白蛋白28.8 g/L，大便隐血+++。肠镜检查明确为直肠癌，PET-CT检查提示直肠癌伴多发骨转移。入院时，患者全身隐痛，骨关节处尤为明显，疼痛数字评分5分，情绪烦躁，夜间入睡困难，焦虑自评量表评分68分，为中度焦虑状态，感腹胀。多学科会诊认为，患者已处于直肠癌终末期，无法行手术及化疗，预计生存期限不足6个月，给予禁食，吗啡、芬太尼及氟比洛芬镇痛，重组人血小板生成素升血小板，奥美拉唑保护胃黏膜，静脉营养治疗等对症支持治疗。2021年6月12日，患者疼痛缓解，疼痛数字评分1～2分，转至二级医院安宁疗护病房继续治疗。

2 护理

2.1 疼痛管理

患者入院时全身骨关节疼痛，疼痛数字评分5分，夜间难以入睡，睡眠时间4～6 h，医嘱予氟比洛芬50 mg，每8 h 1次静脉注射治疗，治疗2 d后，效果不佳，患者疼痛无明显缓解，疼痛数字评分4～5分，偶有爆发痛8分，3～4次/d。安宁疗护多学科团队中的疼痛专科医生及疼痛高级临床专科护士进行疼痛会诊，予芬太尼透皮贴剂16.8 mg贴于前胸壁皮肤平坦无破损、无水肿及无毛发处，爆发痛时予吗啡5～10 mg皮下注射。更改治疗方案后，患者疼痛较前缓解，疼痛数字评分3分，偶有爆发痛6分，1～2次/d，注射吗啡后疼痛可降低至1分。芬太尼透皮贴剂维持66 h后患者疼痛加剧，疼痛数字评分4～5分，要求提前使用下一剂的贴剂。疼痛科会诊根据前24 h吗啡注射量，予芬太尼透皮贴剂33.6 mg外贴止痛，爆发痛时予吗啡5～10 mg皮下注射。增加药物剂量后，患者疼痛较前好转，疼痛数字评分1～2分，无爆发痛发生。治疗期间，严密观察患者生命体征，每小时巡视病房，评估患者呼吸次数及氧饱和度，观察恶心、呕吐、头晕等不适症状。住院期间，患者未出现严重的恶心、呕吐、头晕及呼吸抑制等阿片类药物并发症。研究表明,芳香疗法可减轻癌症患者疼痛感，缓解焦虑、抑郁等负性情绪，且薰衣草、迷迭香、洋甘菊等精油对缓解疼痛有一定的功效[4-6]。护士协助患者家属用杏仁油作为基底油，将薰衣草精油和基底油按1∶3的比例调配芳香按摩油，每日给予患者全身按摩1次。同时，辅助运用精油吸入法，予薰衣草精油6～8滴置于香薰器中持续熏香，辅助治疗患者疼痛。运用此方法后，患者心情较入院时放松，夜间可安静入睡，睡眠时间达到7～8 h。

2.2 心理护理

2.2.1有策略的病情告知

患者因急性疼痛入院，不了解病情，且躯体症状明显，情绪烦躁、焦虑，有时不愿意配合治疗及护理。患者家属对患者目前的疾病状态部分了解，认知存在一定偏差，对患者处于疾病终末期持否认态度，希望对患者病情保密并积极治疗。对该患者及家属而言，此次发病且病情的严重程度属于突发事件，无法立刻作出正确的应对。护士首先与家属建立良好的沟通关系，了解家属对患者目前病情的看法，在表示理解的同时，与主管医生一起逐步多次地向家属详细介绍患者目前病情情况，并建议家属在合适的时机向患者逐步透露病情，帮助患者建立良好的应对策略，积极配合治疗，控制躯体症状，缓解焦虑、烦躁的负性情绪。经过与家属多次沟通以及医护人员协同家属对患者病情的逐步告知后，患者及家属对病情充分了解，能够配合治疗及护理。

2.2.2预立医疗照护计划及心理支持

在患者及家属对病情了解的情况下，向患者及家属介绍预立医疗照护计划。通过家庭会议的形式，医护人员与患者及家属制定预立医疗照护计划。安排患者住单间病房，家庭会议召开地点选择在病房，会议由患者的责任护士主持，参与者包括患者的主管医生、医院安宁疗护团队的精神卫生专科护士和安宁疗护专科护士、患者及家属。会议开始，首先参会人员进行自我介绍，随后主管医生介绍患者的病情情况以及可以进行的治疗措施，以对症处理及支持治疗为主。责任护士询问患者对疾病的看法以及对未来的打算。患者感觉疾病来的太突然，自身未做好死亡的准备，希望可以通过积极配合治疗获得更长的存活时间，及首次病情出现变化时得到积极抢救治疗，如果积极抢救治疗后病情无法逆转，希望停止抢救，希望平静地离开，患者希望人生的最后阶段在女儿的陪伴下在老家度过，墓地选择在父母旁边。患者家属表示理解和尊重患者的想法，但是内心不能完全接受。由于提前对患者及家属介绍了预立医疗照护计划，患者和家属的意见较为统一，计划的制定过程顺利。家庭会议结束后，精神卫生专科护士和安宁疗护专科护士针对本例患者目前的情况对其进行心理疏导，鼓励患者回忆成长过程，完成人生的道谢、道爱、道歉、道别，最终完成人生的升华。

2.3 营养支持

恶性肿瘤患者是营养不良的高危人群，营养不良发生率高达40%～80%，20%的肿瘤患者直接死于营养不良[7]。营养不良会导致患者出现焦虑、抑郁等心理疾病，严重影响患者的心身健康和生命质量[8]。欧洲肠外肠内营养学会推荐，非肥胖或非极度消瘦的癌症晚期患者总能量消耗，卧床者为20～25 kcal/(kg·d)，日常活动者为25～30 kcal/(kg·d)[9]。该患者体质量71 kg，白蛋白28.8 g/L，营养风险筛查表评分3分，患直肠癌，肿瘤堵塞部分肠腔且伴有腹胀，不宜经口进食，为避免加重腹胀及肠梗阻,主管医生及营养科医生共同制订营养方案，进行全肠外营养支持，根据患者体质量，给予25 kcal/(kg·d)，每日总能量为1 775 kcal的全肠外营养支持，包括糖类、脂肪乳、必需氨基酸、维生素、电解质和微量元素。出院时，患者体质量70 kg，白蛋白30.1 g/L。

3 小结

安宁疗护实践的工作重点在于对患者的症状控制，辅助以舒适照护及心理支持。在综合性三级甲等医院开展安宁疗护实践可以提高疾病终末期患者的生命质量，提高患者及家属的满意度，促进终末期患者向下级医院转诊，提高医疗资源的利用率，同时可以为三级甲等医院开展安宁疗护实践提供借鉴。