椎管内分娩镇痛对产程影响的研究进展

廖宁

岑溪市妇幼保健院 广西 梧州 543200

分娩疼痛是产妇分娩中出现的复杂生理、心理现象，即和机体自身生物化学与物理基础有关，有存在个体情感色彩[1]。研究表明[2]，分娩疼痛主要原因包含分娩时子宫平滑肌收缩、宫颈扩张，以及胎儿对直肠、盆底和会阴软组织压迫与扩张，从而导致产妇呼吸性碱中毒、诱发子痫、母体及胎儿缺氧等。故如何减轻分娩过程中的疼痛，倡导生殖健康是现代医学领域研究课题之一。随着围生医学的快速发展及人民生活水平的提高，产妇对分娩镇痛需求越为强烈，椎管内阻滞分娩镇痛技术为镇痛效果最佳的分娩方式，也是西方国家普遍应用的分娩镇痛方法，主要利用最小剂量的椎管内麻醉药来改善分娩疼痛，进而达到镇痛效果最大化及母婴不良反应最小化[3-4]。椎管内分娩镇痛管理模式有利于改善产妇母胎安全，但在多数领域仍需更多研究，现就椎管内分娩镇痛对产程影响进行综述，如下。

1 影响产程的因素

顺利分娩往往因多方面因素共同影响与作用的。影响产程因素包含胎儿因素、产力因素、临床干预及骨盆因素等。不同学术观点不一，导致临床应用存在分歧，产科医师与助产士往往认为椎管内分娩镇痛技术虽不会增加剖宫产率，但势必对产妇具有一定影响。研究表明，椎管内镇痛对第一产程无较大影响，会影响第二产程时间。近期Cochrane的一项综述[5]，纳入了34个RCT研究Meta分析结果发现，相比非硬膜外麻醉或无镇痛分娩，有效的硬膜外分娩镇痛延长了第二产程约7.66 min，并增加催产素的使用率。并由Fairlie等[6]直接分析硬膜外镇痛前后子宫肌电活动，发现硬膜外镇痛对第一产程宫缩未有影响，但对第二产程宫缩程度、评率、强度降低。Page与Young[7]认为第二产程宫缩频率和强度的减弱是导致器械助产率增加原因，另外，因胎儿枕后位与枕侧位可导致产妇产程延长与难产，当实施硬膜外镇痛将影响到胎头内旋转，故而影响到第二产程。并有其他学者认为实施硬膜外镇痛后产程延长因盆底肌力减弱或感觉障碍时屏气用力反射减弱而导致内旋转减慢。最终，医师行为也将影响到产程。

2 椎管内分娩镇痛和产程

2.1 椎管内分娩镇痛给药时机对产程影响

硬膜外镇痛如今在分娩镇痛方面疗效确切，对母婴影响小，但在分娩镇痛介入时间上存在一定争议。王莉等[8]认为潜伏期行使硬膜外镇痛效果确切，能缩短产程，在宫口开至8cm时即可停止镇痛，能提高母婴安全性。陈日亮依据分娩镇痛时机分潜伏期组（宫口扩张0.5～3.0cm）和活跃期组（宫口扩张＞3.0cm），与此同时和未接受分娩镇痛的产妇对比，发现，潜伏期和活跃期组镇痛开始后各时间点VAS评分降低，胎儿娩出即刻母体血浆皮质醇浓度降低，另外，缩短了第一产程时间，降低了剖宫产率，且对新生儿安全。由一项15792名产妇荟萃研究显示[9]，早期和晚期实施分娩镇痛对孕妇剖宫产率、第二产程和胎儿结局无差异（P＞0.05）。由2016年ASA和产科麻醉和围产期学会联合发布关于产科麻醉时间指南，强烈推荐表示在椎管内镇痛可行的情况下，产程早期（宫口扩张＜5cm）可依据产妇情况进行个性化椎管内镇痛，并且目前已有大量研究表示潜伏期行使椎管内镇痛并不会增加剖宫产率，同样不会延长第一产程[10]。

2.2 椎管内分娩镇痛方式对产程影响

目前广泛使用功的分娩镇痛给药模式是自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia,PCEA），给药方式利用首次剂量+持续背景输注量+患者自控量。一项研究表示[11]，持续硬膜外给药比间断硬膜外给药产程时间明显缩短，且认为输注速率在6～8ml/h是维持最佳镇痛效果。但也有研究认为，间断背景输注能进一步减少麻醉药物用量，单次背景输注在给药瞬间提高压力，使药液于硬脊膜外腔间隙扩散范围更广、更均匀。并有研究对持续背景输注进行改良，程序化的间断硬膜外给药（PIEB），发现和持续背景输镇痛效果相当，但所需药物追加次数与药物总消耗量更少，产妇满意度更高[12]。徐翠翠等[13]研究不同间隔程序化间断硬膜外给药联合硬膜外自控镇痛在分娩中的应用，间隔60min规律间断硬膜外给药进行硬膜外负荷PCEA分娩镇痛能缩短产程，减少麻醉用量，镇痛效果好，并不会增加产妇和新生儿不良反应。

2.3 椎管内分娩镇痛方式对产程影响

腰硬联合镇痛（combined spinal epidural analgesia,CSEA）技术近年来在产科中越来越受欢迎，主要优点在于能快速均匀镇痛，合理使用阿片类药物，并可将运动阻滞将至最低，在产妇和脐带血药物浓度最低时能实现可靠的骶神经根阻滞[14]。有关研究表示，CAES较硬膜外镇痛能缩短分娩时间。刘野等[15]认为CSEA和静脉注射阿片类药物镇痛相较也能明显缩短分娩时间。陶章志[16]对比生理盐水暂停镇痛和CSEA持续镇痛发现，后者虽有延长产妇分娩第二产程，但不糊是器械助产及剖宫率增加，并对新生儿未有任和影响。

3 产程延长对母婴预后影响

赵亚、李海霞[17]回顾性分析永城市妇幼保健院产科收治的120例产妇，当产妇第二产程时限延长易对产妇妊娠解决及母婴预后产生影响，故对于第二产程时限延长产妇要积极给予干预，缩短产程，进而改善母婴结局。故有学者[28]研究分娩潜伏期延长的初产妇，研究显示进行椎管内分娩镇痛对潜伏期延长初产妇和新生儿未有明显影响，且能缩短第一产程时间，降低剖宫产率。2013年美国妇产科学院与母胎医院会发表关于预防首次剖腹产产科护理共识建立，表示延长第二产程时间能使经产妇至少能有2h分娩时间，初产妇至少有3h分娩时间，此外，对行椎管内分娩镇痛产妇共识建议只需具有产程进展记录，就可依据个人情况考虑更长时间。

4 小结

椎管内分娩镇痛是目前现代产科分娩镇痛的主流，能有效减少分娩期间的疼痛，增加产妇分娩舒适体验，第二产程的延长增加剖宫产率和对新生儿造成影响。目前临床证据远远不足以揭开分娩镇痛和产程间的谜底，故仍需努力开拓分娩镇痛研究，确保良好的母胎结局。