小儿支原体肺炎的发病机制及治疗进展

韦冬梅

天峨县人民医院 广西 河池 547300

小儿支原体肺炎好发于5-15岁的儿童，亦可出现在较小年龄的婴幼儿。该病常年皆可发生，尤其以秋冬季高发。该疾病起病一般缓慢偶也有急性者，（1）年长儿以刺激性咳嗽为突出表现，持续时间长，但肺部体征轻或无；（2）婴幼儿则以呼吸困难、喘憋和双肺哮鸣音突出，可闻及湿性啰音；（3）部分患儿有多系统受累，比如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、肾炎、吉兰巴雷综合征等。支原体肺炎致病菌中肺炎支原体最为常见。据相关研究显示[1]，该种疾病约占各种肺炎疾病的10%，感染严重的情况下会危及患儿的生命。近年来，随着我国大气污染的加重，环境不断恶化，造成小儿支原体肺炎的患病风险呈逐年上升的趋势。该疾病流行周期多为4-6年，通过呼吸道等途径传播，伴随着血液流向全身多个脏器，当患儿感染后，会导致各脏器组织形成抗体，引起免疫损伤[2-3]。本文就该疾病的发病机制及治疗进展展开综述，现总结如下。

1 发病机制

肺炎支原体是介于细菌和病毒之间最小的病原微生物，是目前肺炎及支气管炎的主要病原体之一，可造成多系统及皮肤病变。该疾病好发对象为儿童，由肺炎支原体引起的慢性炎症，其发病机制包括：（1）肺炎支原体黏附，相关研究显示[4]，肺炎支原体的黏附是肺炎支原体致病及繁殖的基础条件，当肺炎支原体随飞沫进入呼吸道后，于呼吸道黏膜上皮细胞表面的特殊结构进行黏附，从而引起细胞损伤。黏附的主要蛋白为PI蛋白，其具有较强的抗原性及变异性。肺炎支原体通过PI与RBL细胞表面的分子相结合，促进IL-6合成及分泌，进而造成细胞损伤；（2）肺炎支原体侵入，以往相关研究认为肺炎支原体是细胞外致病的病原体。但近期相关研究指出[5]，某些与肺炎支原体相关的支原体种系，如发酵病原体等可与肺炎支原体融合侵入宿主细胞，此外过氧化氢为肺炎支原体的代谢产物，其能使细胞酶活性消失，纤毛运动减弱，造成宿主细胞溶解死亡；（3）肺炎支原体可直接损伤细胞基质，这些受损的细胞基质会对细胞带来直接损伤；（4）免疫炎症反应机制，由于机体存在免疫机制反应从而引起肺部病变，甚至肺外一些合并症的出现。

2 临床表现

1.潜伏期，约2-3周。2.症状：轻重不一。大多起病不甚急，有发热、厌食、咳嗽、畏寒、头痛、咽痛、胸骨下疼痛等症状。体温在37-41℃，大多在39℃左右，可为持续性或驰张型，或仅有低热，甚至不发热。多数咳嗽重，初期干咳，继而分泌痰液（偶含少量血丝），有时阵咳似百日咳。偶有恶心、呕吐及短暂的斑丘疹或荨麻疹，一般无呼吸困难表现，但婴儿患者可有喘鸣及呼吸困难。体征依年龄而异，年长儿往往缺乏典型的胸部体征。支原体肺炎可合并渗出性胸膜炎及肺脓肿，慢性肺部疾患与肺炎支原体间有一定关系。该病可伴发多系统、多脏器损害，呼吸道外病变可涉及皮肤黏膜，表现为麻疹样或猩红热样皮疹、Stevens-Johnson综合征等；偶见非特异性肌痛及游走性关节痛；胃肠道系统可见呕吐、腹泻和肝功能损害；血液系统方面可见溶血性贫血；神经系统损害多表现为多发性神经根炎、脑膜炎及小脑损害等；心血管系统病变偶有心肌炎及心包炎。白细胞高低不一，大多正常。血沉多增快。3.X线检查：多表现为单侧病变，约占80%以上，大多数在下叶，有时仅为肺门阴影增重，多数呈不整齐云雾状肺浸润，从肺门向外延伸至肺野，尤以两肺下叶最常见，少数为大叶性肺炎实变影；可见肺不张，往往一处已消散而它处新的浸润发生。有时呈双肺弥漫网状或结节样浸润阴影或间质性肺炎表现，而不伴有肺叶或肺段实变。体征轻微而胸片阴影显著，是本病特征之一。4.病程：自然病程数日至2-4周不等，大多数为8-12日退热，恢复期需要1-2周。X线阴影完全消失，比症状更延长2-3周之久。偶可见复发。

3 治疗方案

3.1 大环内酯类抗菌药物

大环内酯类抗菌药物为治疗该疾病的首选药物。因肺炎支原体缺乏细胞壁，蛋白质含量丰富，而大环内酯类抗菌药物能抑制蛋白质的生成，因此作为临床小儿支原体肺炎的首选治疗药物。其包括第一代红霉素及第二代罗红霉素、阿奇霉素及克拉霉素。其中使用阿奇霉素治疗后其在肺内的药物浓度较高、半衰期长且渗透性好，现已成为大环内酯类抗菌药物用药的首选者[6]。阿奇霉素治疗通常情况下用药3-5d后停药4d为一个疗程，常规剂量为10mg/d，根据患儿的病情需要可连续用药一个月甚至更长。但对于年龄较小的幼儿，需谨慎使用阿奇霉素。红霉素用药方式：10mg/次，2次/d，一般连续使用两周，病情严重的患儿可适当延长治疗时间。

3.2 糖皮质激素的应用

糖皮质激素类药物具有抗炎、抗过敏及调节免疫的作用，普通支原体肺炎患儿通常无需采用糖皮质激素类药物治疗。该类药物是治疗病情较严重且起病较急的肺炎支原体肺炎常用药之一。临床将布地奈德雾化疗法应用于该疾病患儿的治疗中得到理想的疗效。静脉滴注糖皮质激素适用于全身感染严重、气道黏液多及有大量胸腔积液等严重并发症的患儿[7]。诸多研究证实[8]，将糖皮质激素类药物应用支原体肺炎患儿的治疗中可有效控制其病情进展，进而使后遗症减少。相关研究显示[9]，将甲泼尼龙与大环内酯类抗菌药物联合应用，可显著缩短患儿病程，使其肺功能得到明显改善，促进炎症吸收，从而加快患儿的康复速度。糖皮质激素在短期内大剂量用药，会造成机体出现代谢紊乱，比如心动过速、电解质紊乱及严重感染等不良情况，甚至会危及患儿的生命。因此大剂量应用糖皮质激素时需谨慎，医护人员需严格掌握该药物的适应症。

3.3 静脉丙种球蛋白治疗

静脉丙种球蛋白通常应用于出现严重感染的患儿，也是目前临床治疗较严重的肺炎支原体肺炎的手段之一。丙种球蛋白含有丰富的Ig-G，可直接中和TNF-β等炎性因子，阻断免疫反应，抑制炎症细胞的释放，阻断病情的进展，使患儿的临床症状在较短时间内得到明显改善。相关研究显示[10]，经静脉使用丙种球蛋白，可调节免疫，改善患儿的临床症状。但因静脉丙种球蛋白的价格相对昂贵，且存在血源疾病传播的风险，需要仔细且全面系统评估患儿病情，若无明确用药指征，通常不建议使用。

3.4 纤维支气管镜检查及支气管肺泡灌洗

纤维支气管镜对于肺炎支原体感染后所致的肺炎经常规药物治疗疗效不理想，对于出现严重肺内并发症的患者具有较好的疗效。早期实施纤维支气管镜介入治疗，有利于明确诊断，有效清除呼吸道内分泌物、确保呼吸道通畅、控制感染、缩短病程及提升疗效。支气管肺泡灌洗是经纤维支气管镜将生理盐水直接灌入患儿体内对呼吸道进行多次冲洗，以达到清除呼吸道内残留物质的目的，使呼吸道保持通畅，使患儿的呼吸功能得到明显改善，同时阻断免疫反应，缩短肺炎吸收时间，从而使疗效显著提升。还可直接将药物注入从而起到治疗的作用。支气管肺泡灌洗治疗肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿的疗效已通过诸多临床研究结果证实。此外，还可通过支气管镜检查及肺泡灌洗采集标本进行病原学诊断，并排除特殊感染。另外，还可通过对肺泡灌洗液进行检测及分析，研究肺部疾病的致病因素、评价疗效及预后。相关研究认为，对于肺炎支原体肺炎合并肺不张患儿采用支气管肺泡灌洗疗法的疗效明显优于药物治疗，总有效率可高达95%，且安全性较高，可作为该疾病理想的治疗方式。肺炎支原体感染时间越长，支气管壁及管腔出现管腔闭锁、狭窄及扩张的可能性则越大。在小儿肺炎支原体肺炎的治疗中，尽早实施纤维支气管镜治疗可显著缩短患儿各症状的改善时间，促进其肺部功能的好转。另有相关研究证实，纤维支气管镜介入治疗，可使患儿呼吸道分泌物得到有效清除，观察病灶部位、控制感染、改善患儿通气功能，得到理想的疗效。

3.5 中医治疗

相关研究发现，根据不同辩证分型加用不同方剂治疗，可加快肺炎支原体肺炎患儿临床症状缓解及体征消失，从而提高疗效。中医治疗可抑制肺炎支原体的繁殖，控制病情的进展，加快肺炎的痊愈，减少肺炎时血栓的形成，清除氧自由基，具有调节免疫功能及抗氧化等功效。

4 小结

临床治疗小儿支原体肺炎常采用大环内酯类抗菌药物治疗，但抗生素类药物单独应用的疗效还需进行进一步的研究。相关研究提出，将阿奇霉素与其他药物联合应用于该疾病的治疗中，可使临床疗效明显提升。此外辅以中医药治疗能有效减少患儿治疗期间不良反应的发生，提高临床疗效，从而使患儿治疗安全性得到保障。