颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展

华超恩

柳州市中医医院 广西 柳州 545001

颅脑外伤（traumatic brain injury，TBI）后进展性出血性损伤（progressive hemorrhagic injury，PHI）是经过相关手术及脑部 CT检查后发现，TBI患者出现原病灶扩大、出现了新的出血性病灶扩大等症状，出血性病灶包括5类，第一类为硬膜外血肿(EDH)、第二类硬膜下血肿(SDH)、第三类多发性血肿、第四类脑挫裂伤、第五类蛛网膜下腔出血(SAH)[1-2]。临床经过多年不断探索研究发现，TBI患者中约50%左右的患者可出现并发水肿、继发性脑缺血而不断加重病情，而发生PHI后会明显增加TBI患者危险性，甚至提升至6倍之多，PHI是引起TBI患者死亡的主要原因[3]。由此可见早期为TBI提供救治与监测可帮助改善神经功能，改善生活质量；同时在TBI疾病诊治过程中积极重视防治PHI，因PHI具有较强的隐蔽性，一旦没有把握准确的治疗时机即可能导致患者死亡，因此充分把握时机积极治疗可降低因PHI导致的死亡率[4]。文章就颅脑外伤后进展性出血性损伤的研究进展做一综述报道如下:

一、PHI的高危因素与发病机制

一旦发生PHI会引起局部性缺血、全身性缺氧状态，导致病情加重，增加出血性梗死风险，总结得出PHI发生的高危因素包括以下几个方面:1.年龄:≥52岁的TBI患者发生PHI的概率高达58.8%，而年龄<52岁的TBI患者发生PHI几率仅占据39.7%，从该结果可发现年龄是TBI预测发生PHI的重要因素之一，分析原因与患者随着年龄的增长，人体血管也会逐渐变硬，患者可能合并糖尿病等基础疾病，也相应增加PHI风险[5]。2.性别:有研究提出女性TBI患者体内雌激素水平可降低脂质的过氧化反应，也相对减轻细胞膜损伤程度，相应抑制细胞的凋亡速度。从另外一个方面而言，女性TBI患者体内孕激素水平较高，可抑制谷氨酸的受体情况，因此孕激素联合雌激素可积极降低PHI概率[6]。3.首次行脑部CT检查的时间:目前临床多选择在TBI患者伤后1-2h开始脑部CT检查，对与病情严重的患者而言，首次CT检查时病情依然处于持续进展状态，且随着时间不断推移，患者病情也随之加重，进而不断扩大神经系统损害程度，严重威胁患者生命健康[7]。由此可见临床针对TBI患者越早进行脑部CT检查越好，可帮助早期发现PHI。4.脑损伤类型:目前临床将出血性脑损伤类型分为多种类型，其中以EDH发生PHI概率最高，其他依次为SAH、多发性水肿、SDH等，因此临床医护人员需重点监测EDH患者体征变化。

二、早期诊断

PHI患者多合并持续增高的颅内压表现，CT扫描结果提示为环池压力变小或消失，如未及时诊治则可能导致不可逆性的神经功能损害，严重影响疾病预后效果，临床需为患者提供密切的临床观察，给予动态CT随访支持，严密监测颅内压力变化对早期诊治、改善疾病预后意义重大[8]。

1.临床观察

临床认为PHI早期诊断的主要内容包括监测体征、神经系统症状，PHI早期征象包括患者意识不清且经手术治疗、明确降压治疗后意识状态仍无好转的情况、术中脑膨出、减压窗膨出、单侧减压术后对侧瞳孔散大等情况；一旦发现早期征象则需要立即给予CT复查或手术探查[9]。但需要引起注意的是，部分PHI患者可能缺乏早期明显征象，甚至可能出现好转的神经系统症状，因此临床诊断PHI时不可完全依赖于临床症状与经验，需综合考虑临床表现、影像学检查结果，提高早期诊断率[10]。

2.动态CT随访

现如今临床早期判断是否合并PHI的主要方法为动态CT随访，但一旦患者发生新的神经系统症状，需要立即给予CT复查。动态CT随访适应证包括临床表现持续恶化、凝血功能异常、伤后12h病情仍然无好转迹象等。临床提出TBI后1-3h需首次进行CT扫描，同时12h内再次复查CT[11]。临床提出PHI患者首次CT扫描征象包括以下几类:脑挫裂伤、出血征、外侧裂积血征、脑沟积血征；对TBI后短时间内行CT检查者且发现以上征象者则需要给予动态CT随访。

3.监测颅内压变化

医护人员密切关注患者颅内压变化，做好护理记录，如颅内压力>2.7kPa，则需要遵医嘱给予积极降压处理；颅脑外伤后持续监测颅内压力变化，可动态掌握颅内血肿、水肿发展情况[12]。

4.处理原则与疾病预后

临床需综合考虑影像学检查结果与患者病情变化，选择科学合理的治疗方案，针对颅内少量出血、无占位效应的患者，建议保守治疗的同时密切监测病情变化；对意识状态不断恶化、偏侧体征、基底池消失、占位性病灶导致中线偏移>5mm的情况，临床建立快速采取手术治疗，消除血肿，治疗结果与脑部血肿量、血肿位置、颅脑损伤严重程度等关系密切[13]。

三、治疗方法

患者行头颅CT检查及复查发现血肿增加，幕上血肿量 ≥30 mL的情况需急诊开颅行颅内血肿清除术治疗，对不符合手术指征的情况下先给予保守治疗，密切关注体征变化，监测患者意识状态、瞳孔变化、肢体活动，一旦出现异常需要及时复查头颅CT，对怀疑可能存在PHI的患者重点干预，行动态CT监测，即每隔12h复查1次头颅CT，根据CT结果决定治疗方案[14]。对GCS评分≤8分的患者需监测颅内压、重症监护，复查血气与电解质结果，及时调整异常表现。急诊手术需要在全麻条件下进行，以清除颅内血肿为主，根据术前患者是否存在脑疝、观察术中有无脑肿胀情况决定是否需要行颞肌下减压术治疗，术后遵医嘱为患者提供用药治疗，常用药包括利尿药与脱水药，积极降低颅内压，预防水电解质紊乱，常规采取措施预防消化道出血、降低肺部感染风险，辅助使用冰帽为患者局部降温，注意用药保护神经、心、肝、肾等器官，及时纠正酸碱平衡紊乱，评估患者短期内是否可以恢复意识状态，可早期针对性选择切开气管治疗[15-16]。

四、评价预后

按照GOS评分判断预后情况，5分提示患者恢复效果乐观，基本不影响正常生活，但可能存在轻微缺陷；4分提示中度残疾，患者具有独立生活自理能力，但需要在保护下进行工作；3分提示重度残疾，患者生活不能自理，需要他人照护；2分提示植物生存状态，仅存在睡眠/清醒周期，患者眼睛可睁开；1分为死亡[17]。

五、小结

目前临床尚未完全明确PHI的发生机制，认为与多种机制有关，包括保护性机制、全身性缺氧学说、凝血机制障碍学说等，发展至今临床已经就TBI后PHI发生机制的部分观点形成一致。TBI后PHI早期诊治可积极改善疾病预后，如未及时诊治则可能永久性损害神经功能，临床早期诊断多依赖于医生的警惕意识，需要同时关注首次CT检查结果提示正常的患者、首次CT检查结果提示血肿量小、血肿扩大、病情稳定的患者。临床早期判定是否发生PHI的主要依据是动态CT观察结果，而监测颅内压变化与病情观察也同样重要。对合并新的神经功能缺失性表现者需要立即复查CT。临床治疗PHI除了保守治疗外还需积极评估患者是否符合手术指征，及时行手术治疗。