CT诊断孤立性肺结节的临床进展

梁宝珑

南宁市第十人民医院 广西 南宁 530105

孤立性肺结节（SPN）在肺内以单发的形式展现，病灶形状为圆形、类圆形，直径≤3cm，患者在早期会出现肺不张、肺炎等。早期病理学发现，SPN通常会出现诸多疾病形态，肺部会出现原发性肿瘤、感染性病变等。从临床的实际研究来看，美国一年近有15万SPN，临床每五百张X线片中有一张是SPN[1]。SPN呈放射学征象，比较常见，其表现中有良恶性多种表现，患者早期症状不显著，近有90%的患者经影像学来诊断，中晚期肺癌5年生存率下降5%。所以，尽早开展影像学诊断有助于后续疾病的治疗与干预。我国医学诊断技术的不断发展下，影像学技术同样得到发展，CT是其中最常见的诊断技术。本文现总结SPN研究综述，现报道如下。

1 SPN定义

SPN指肺实质中单发、类圆形、最大径低于30mm结节影，不存在肺不张、纵膈淋巴结肿大[2]。按照SPN直径可分成三种：①＜5mm者是微小结节；②5-10mm者是小结节；③＞10mm及以上者是结节。能够按薄层、分辨率较高的CT密度可分成非实性SPN、部分实性SPN、实性SPN。

2 SPN的CT检查技术

2.1 低剂量CT筛查

上世纪末，早期肺癌普查小组开始应用LDCT对肺癌进行筛查，筛查条件为管电流处于25-35mA。患者所受的辐射剂量＞胸片检查，剂量低的CT对肺癌的检查价值需不断探索。

2.2 HRCT

古超[3]学者在研究中表示：鉴别SPN良恶性的理想层厚为1mm。HRCT具有较高的空间分辨率，不仅检出率较高，还能够清晰呈现病灶内部密度以及边缘特点。

2.3 MSCT三维重建（3D）

此方式可更直观、清晰地展现结节形态，立体展现结节全貌与附近纹理构造，能够全面掌握病灶形态特点。

2.4 靶螺旋扫描

常规螺旋容积扫描时，靶螺旋扫描部分小结节、疑难结节。此方式深受广大学者认同。靶螺旋扫描是小视野结合窄准直的方式。窄准直能够展现出层厚，结节直径取1/3～1/2，大约是2-5mm，螺距1-2，重叠40%-100%。小视野20-35cm，通常取20-29cm。视野＜20cm，噪声会增强，无法提高分辨力，还会下降。视野过大，分辨力降低，靶扫描则丧失意义。靶螺旋扫描不仅能够将分辨力提高，还能够对结节内部细微构造进行观察，综合分析，以此确诊。

2.5 正电子发射体层摄影术（PET/CT）

恶性肿瘤细胞的代谢力较强，能够摄取更多的18F—FDG，按照标准摄取率来测定半定量。邓伟胜[4]等学者在研究中表示：PET对恶性肿瘤的敏感性、特异性较高。但PET空间分辨率仅7-8mm，对＜10mm的SPN成像效果不佳。PET所花费的较高费用会对应用造成限制。

2.6 计算机辅助检测和诊断（CAD）

CAD在鉴别SPN良恶性时，主要应用于这几个方面：①创建神经网络，分析SPN良恶性。②做好数据库训练，测定结节形态、组织特点。③定量对比增强CT对微血管密度进行评价。④用自动体积对软件进行测量，对肿瘤的ADT进行计算。学者在筛查肺癌计划时用CAD自动对结节进行检测，自动分类系统输出结果，缩小分类与检测间距离，是未来CAD的发展目标。

2.7 CT导向下经胸细针活检

此法是取得组织定性SPN的微创方式，敏感性93%-96%，不足是＜10mmSPN难以准确定位取材位置。

2.8 随访观察

经定期随访检查，测定结节大小变化，计算体积增大时间。

3 CT检出SPN

胸片对SPN检查存在限制，容易漏诊小结节。LDCT对＜5mm和≥5mm结节的敏感性较高。罗强[5]学者在研究中表示：剂量常规，层厚、层间隔越小，越能检出更多的结节。付丽[6]等学者表示：CAD的鉴别价值比无经验的医师好。王伟[7]等学者表示：CAD能够检测出医师漏检的实性结节，但无法检测磨玻璃密度结节。赵丰平[8]等学者在研究表示：与既往双重阅片法比较，CAD敏感性大幅度提高。

4 CT对SPN良恶性诊断

4.1 初次鉴别

初次鉴别即经平片、LDCT筛选初次检查的SPN，制定薄层。HRCT扫描详细分析，其内容有：

4.1.1 形态学

①大小，通常较小的结节可能呈良，较大的结节倾向于恶性。＜5mm结节仅1%呈恶性，但5-10mm结节25%-30呈恶性。②位置：结核球常分布在上叶尖后端、下叶背端，转移结节常处在胸膜下；良性结节如肺内淋巴结与肉芽肿等处于周边倾向。③边缘：恶性SPN会出现较多轮廓与毛刺状边缘，良性结节边缘比较光滑锐利。分叶征很多是恶性结节，但还有25%良性结节边缘是分叶状。④内部密度：SPN良性钙化模式：钙化量在全部体积中占10%，钙化方式有分层状、爆玉米花样等。无已知恶性肿瘤史。最常见的有结核球、错构瘤。结节中脂肪能够作为判断构瘤的特异征象。除过钙化、脂肪密度，结节密度为实性不均主要是存在气腔密度，HRCT能够呈现磨玻璃密度结节。肺癌中出现空泡征的发生率较高，小肺癌中空洞不常见。肺癌空洞主要以偏心性呈现，洞壁薄厚不均匀。肺癌中支气管扩张等含气腔隙会发展成“假空洞”影像。王彩荣[9]等学者统计，完全GGO恶性病变为71.4%，混合GGO结节影中恶性病变占93.3%。⑤附近征象：包含支气管血管与附近胸膜关系与卫性病灶。陈方榕[10]等学者将SPN、支气管关系分成5个型，1型：支气管截断SPN；2型：支气管步入SPN锥形中断；3型：支气管开放状长段步入SPN中，持续分叉；4型：贴于SPN边缘走行，管腔在压力的作用下变扁。恶性结节容易在1、2、4型，5型中较少；良性结节容易在5型中出现，接着是3型、1型。恶性肿瘤血管代偿性增粗，出现集中征血管，炎性病变、结核瘤中的纤维增生对附近血管在牵拉的基础上会发生改变。胸膜凸陷征在肺癌中占比较高，腺癌、肺泡癌较多；结核球会因胸膜粘连形成类似的征象。胸膜凹陷对应结节切迹是凹陷的胸膜影，与SPN对应的弧度变浅产生切迹。这对肺癌来讲，特异性较高。

4.2.2 动态增强

所研究的主要指标是研究时间、密度曲线（TAC）、强化程度方式。从既往来看，强化程度≤20HU呈良性，20-60HU呈恶性，＞60HU炎性结节容易变大。张驰[11]等学者在研究中表示：判断结节良恶性时，阈值以30HU为主，敏感性80.3%，特异性70.4%。何新文[12]在研究表示：肺癌的TAC 升高与降低均比较缓慢，升高迅速，降低同样迅速；结核球多以低平曲线展现。结节的强化状态通常是肺癌的强化均不够均匀，结核球是周边强化或不强化，炎性结节强化可均匀也可不均匀。CT灌注成像对肺部结节良恶性的诊断尚处在探索阶段。党云超[13]等学者表示：BV、PS、MTT3指标之间的差异较大，差异最大的当属BV、PS，但良恶性结节MTT有很多重叠之处，应用价值受到一定限制。BV展现的是病灶血容量，和血管直径、数量等有一定关系。血管生成因子会刺激肺癌，出现较多的结节血管，血容量值明显比良性病变高。PS清晰呈现血管内皮细胞通透性，肺癌毛细血管尚未得到良好发育，通透性上升，毛细血管基底膜步入组织间隙易受到对比剂入侵。所持观点为：诊断良恶性的阈值以B V≥6ml/100g为评判标准，特异度高达100%，阴性预测值仅64.5%。诊断良恶性的阈值取 PS ≥ 30ml·100g-1·min-1，敏感度为96.4%，特异度75.0%。BV与PS结合时，敏感度、准确度、特异度均较高。

4.2 计算机诊断

人工神经网络的作用比放射科医师大，CAD能够帮助放射医师区分LDCT结节良恶性。

4.3 随访复查

初次检查出SPN无法定性，在允许的时间段内重复使用CT扫描观察SPN动态变化。以往测直径的方式会使肿瘤体积增大。因肿瘤生长无规则，所以直接对体积进行简单测量能够清晰展现结节生长。杨亚莉[14]学者在研究中表示：用CAD软件对结节容积进行计算，误差约为3%，准确性良好，一般肺癌的VDT为3-6个月，但不同病理类型差异较大，GGO肺泡癌近为（813±375）。传统诊断所持的观点是，结节稳定时间＞2年，则考虑为良性，目前来看，这种状况同样是VDT过长的恶性SPN。

综上所述，首次检查的SPN，需先从形态学角度对结节轮廓边缘进行分析，按照强化特征，为良恶性的诊断给出科学的意见。无创性影像学技术难以达到鉴别良恶性标准时，需结合肿瘤大小提出针对性的建议，即对直径＞10mm的结节，尽量采取细针活检，用手术切除方式来诊断组织学，便于选择科学的治疗方式。对＜10mm的结节严密进行观察，定期进行和复查，发现结节未发生改变时可不再复查，发现结节变大时及时采取科学的干预措施。