颅脑外伤患者气管切开后气道湿化的护理进展

黄冰妮 梁海凤 陆利娜

平果市人民医院 广西 百色 531400

颅脑外伤的病因多且复杂，多为直接与间接力对头部产生作用损伤颅脑组织，患者病情危重，如未及时获救则可能影响预后，甚至导致死亡，降低患者生存质量[1]。因颅脑外伤患者多合并意识障碍，发生误吸风险较大，而tracheotomy是临床防治呼吸困难、误吸的常用措施；而切管切开后的重要护理内容即为气道湿化，护理质量直接与疾病预后关系密切[2-3]。文章就颅脑外伤患者气管切开(tracheotomy)后气道湿化(airway humidification)的护理进展做一综述报道如下:

一、tracheotomy术

tracheotomy术在我国发展距今已经有2千多年的历史，临床进行tracheotomy的主要目的在于治疗、抢救呼吸道梗阻，一般情况下呼吸道、鼻腔、咽腔对吸入的气体发挥湿化、加温效果，但切开气管后气体吸入后会绕过上呼吸道、额窦，气体未被湿润、加温，气体只能够从呼吸道自身吸收水分，从而导致呼吸道黏膜干燥[4-5]。切开气管后通气改道，上呼吸道丧失正常的湿化、阻挡细菌的生理功能，导致下呼吸道丢失过多水分，呈现干燥状态，分泌物干燥状态下咳出难度高，长时间airway humidification程度不够，极易引起分泌物在气管内形成硬结，阻塞细支气管管腔，影响正常的呼吸功能，增加细菌侵入风险，可见临床提供充分的airway humidification干预尤为重要[6]。近些年来关于tracheotomy后的airway humidification护理问题也逐渐引起临床关注，做好tracheotomy术后airway humidification干预可降低并发症风险。

二、airway humidification的目的与意义

气管是人体呼吸的重要通道，一旦发生气道阻塞、呼气困难、丧失正常的呼吸功能等情况下，需要通过人工手段帮助建立呼吸通道，维持通畅呼吸，即人工气道[7]。因人体在自然呼吸状态下，鼻腔咽喉等呼吸通道可对吸入的气体发挥湿化、温化、过滤微尘等作用，可确保吸入气体的湿润、洁净效果。但当切开气管后机体则通过人工气管进行呼吸，无法过滤、加温、加湿气体，进而可引起黏膜干燥[8]。人工airway humidification的目的在于帮助机体吸入温湿度适宜的气体，预防阻塞呼吸道，降低肺部感染风险，维持呼吸道湿润环境，减少产生分泌物，达到润滑黏膜、稀释痰液，维持呼吸道通畅[9]。

三、选择湿化液

临床常用的airway humidification液包括生理盐水+地塞米松+庆大霉素+糜蛋白酶，临床主张使用0.45%氯化钠溶液。临床针对合并肺部感染的患者需要在湿化液中加入抗生素，可发挥有效抗菌、湿化气道、稀释痰液的效果；加入地塞米松可维持完成的血管内皮细胞，降低细胞通透性，降低炎症反应，改善局部水肿，维持通畅气道；加入糜蛋白酶可改变痰液性质，促使痰液变薄，降低痰液咳出难度[10]。

四、湿化方式的选择

1.套管外口的敷料湿化

护士在气管套管口覆盖双层无菌盐水纱布，护士按时更换，发现痰液污染套管外口后需要及时更换纱布，维持无菌环境，既可以预防灰尘进入呼吸道、降低肺部感染风险，又可以维持湿润的呼吸道环境[11]。

2.雾化吸入

雾化吸入治疗的原理是通过氧气驱动将药物或水分散为雾滴或微粒状悬浮在气体中，维持湿润气道环境，稀释痰液，解除炎症反应，颗粒越多密度越大，气体中含水量也随之提高，提高湿化效率，雾滴的大小也决定了药液在呼吸道中沉淀的深度，临床认为直径2～10μm的雾滴在气道中可发挥较强的湿化效果[12]。

氧气雾化吸入法:临床提出使用20ml的注射液抽吸8-10ml的湿化液，加入面罩式吸氧喷雾瓶组的药液罐中，开始供氧，调节适宜氧流量，保持4-6L/min的速度，在气管套管处连接面罩，每次喷雾吸入20分钟，根据室内温湿度变化、评估患者呼吸道分泌液量与粘稠度，每隔2h注入1次湿化液[13]。氧气雾化吸入法的优势包括如下:氧气动力驱动湿化液后在气流中悬浮微细颗粒，分布较小的烟雾分子，确保湿化液进入较小气道，改善局部气管痉挛表现，解除炎症、改善黏膜水肿表现[14]。可同步进行吸氧与雾化吸入的效果，较好改善通气不足表现，患者耐受度与舒适度均高，喷雾可将湿化液转变为直径<5cm的细微雾滴。氧气雾化吸入法可减少吸痰次数、缩短时间，促使患者将稀薄的痰液咳出气道外，减少护士人工吸痰次数，减轻气管黏膜损伤程度、气道出血风险。

超声雾化吸入法:在超声雾化器的雾化罐中加入雾化液，将雾化面罩连接置于气管套管处给予雾化，通常6h雾化1次，每次雾化治疗20分钟，对缺氧患者，需要采取间歇雾化法，以小雾量、短时间为主，每隔2h雾化1次，每次10分钟。应用优势包括如下:具有较大的雾滴分子，可在气道壁上黏附，降低气道深部雾化效果，烟雾进入呼吸道后需要吸气辅助完成，雾化器必须专人专用，而严重缺氧患者则无法耐受超声雾化吸入法。

3.气管内直接给药

间歇给药:护士配置好湿化液后使用注射器每隔30分钟向气管内缓慢滴注5ml，时间为5分钟，滴入时机选择在吸气时，但该方法也存在一定缺陷，包括每次气管内滴入湿化液可能刺激咳嗽，产生喘憋感，SpO2降低。当患者出现刺激性咳嗽可能咳出部分湿化液，导致湿化量不足，增加痰液黏稠度，增加咳出难度，延长人工吸痰用时，增加人工吸痰次数，导致气道粘膜出血，影响湿化效果。排痰不通畅会增加肺部感染风险，增加临床医护人员工作量，每次滴药时存在污染湿化液风险。

持续给药输液器湿化法:护士取1副输液器，在输液架上悬挂湿化液，常规排气后连接头皮针，在气管套管口的纱布上固定头皮针，调节滴速4-10滴 /min。

微量泵湿化法:1.注射泵湿化法:护士用针筒抽取50ml湿化液装于微泵上，将针筒乳头与一段延长管连接，另外1端与输液针连接，调节滴速，置入气管套管内，给予持续湿化，也可用双道微量泵湿化。输液泵湿化法:正常将输液器排气，放置在输液泵中，持续点滴，调节4滴/min的速度。微量泵湿化法持续airway humidification的应用优势包括:降低刺激性咳嗽、呛咳风险；符合人体airway humidification需求，确保活跃的呼吸道纤毛运动，降低痰液黏稠度，降低痰痂形成风险，维持通畅呼吸道。临床给予持续airway humidification干预可促使痰液咳出，改变痰液性质，减少吸痰次数，缩短吸痰时间；维持通畅分泌物引流，降低感染风险，可根据不同患者痰液的黏稠度随时调节湿化液滴入速度。

小结

tracheotomy术后直接破坏呼吸道对吸入、呼出气体的加工作用，在该情况下纤毛运动减弱会增加痰痂形成、肺部感染、呼吸困难等风险，因此临床护理过程中选择科学合理的湿化护理可帮助改善患者呼吸状态，促进疾病转归，提高患者生活质量。近年来临床不断改进颅脑外伤后tracheotomy术患者airway humidification的方式、湿化液量，进一步提高湿化效果。但随着airway humidification的可选择机会逐渐变多，也相应导致不同湿化方式的湿化效果存在不同，因此需要护士针对不同湿化方式给予针对性的护理措施，要求护士着眼于患者本身与疾病，寻求最佳airway humidification护理方案，致力于降低并发症风险，改善患者生命质量。