基层医院急性心肌梗死患者瑞替普酶静脉溶栓的临床护理新进展研究

吕琼婷

陆川县人民医院 广西 玉林 537700

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床常见危急症，主要由于冠脉急性缺血缺氧，导致依赖该支冠脉的心肌发生缺血坏死，进而引起胸痛等症状，危及患者生命[1]。由于医疗条件的限制，基层医院针对AMI的治疗以静脉溶栓为主。瑞替普酶属3代溶栓药物，进入人体后可在血栓表面及内部进行溶栓，取得良好的溶栓效果，同时对血液循环及纤溶酶原的影响相对较小，出血风险相对较低。但由于AMI发病急，可对患者的身心均造成一定的冲击，促使患者产生较为明显的应激反应，故需进行科学合理的护理。本研究主要针对溶栓前后的特点，将AMI的临床护理进行综述，汇报如下。

1 溶栓前护理

1.1 病情评估 接诊到患者后，护理人员需快速对患者的病情进行全方位的评估，包括胸痛发生时间、持续时间、既往病史、药物过敏史等，并详细记录，提供给医生以帮助医生判断患者是否能够开展静脉溶栓治疗，确保患者符合静脉溶栓指征且无相关禁忌证；同时协助医生进行紧急救治工作，完善心电图、血常规、凝血功能、血型等常规检查。由于AMI发病急、病情进展快、致死率高，争分夺秒的救治尤为关键。为促使医护人员能够在首诊中快速对患者的病情进行科学合理的判断及正确的处理，节约救治时间，阮小贞[2]等认为可在基层医院开通胸痛绿色通道，即在接诊到胸痛患者后，最大限度减少中间环节，对患者进行快速识别与用药，确诊为AMI后，开通绿色通道，转至上级医院做进一步的治疗。结果显示开通绿色通道后，患者的确诊时间、到上级医院行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的时间以及住院时间均显著缩短，并可降低患者心律失常、心力衰竭发生率及1周死亡率，降低PCI术外住院费用，并提升患者的首诊满意度。刘杏珍[3]等将优化急救流程应用于基层医院AMI的救治中，即将每个抢救环节规定在明确的时间点内，如病情评估、分诊需在3min内完成，首份心电图需在5～10min内完成，建立静脉通道及采血需在10min内完成，15min内需口服抗凝、抗血小板药物，30min内需完成静脉溶栓，结果发现能够缩短患者的分诊时间、心电图时间、完成肌钙蛋白时间，并改善患者的血流动力学指标及心功能指标，提示优化急救流程能够缩短患者的救治时间，尽早为患者实施静脉溶栓治疗。此外，在静脉溶栓治疗前需提前配置好肾上腺素、利多卡因等急救药物，并准备好除颤仪、呼吸机、气管切开、心脏起搏装置等急救器械，以便于在患者发生突发情况时能够给予及时、快速的干预。

1.2 心理护理 吴海燕[4]等认为AMI发作特点会对患者造成一定的心理冲击，促使其出现焦虑、抑郁、悲观、恐惧等不良心理，而心理护理通过积极的心理干预能够帮助患者建立正确的认知，缓解其不良情绪，促使患者达到最适宜的身心状态，从而利于临床诊治及护理工作的开展。该研究中通过环境护理为患者提供舒适的休息环境，通过积极的沟通帮助患者快速适应医院环境，通过积极的心理暗示及疏导缓解不良情绪，通过音乐疗法、慢走训练等帮助患者学会调节自身的心态，通过健康宣教提升患者的认知，通过家庭支持提升患者的治疗信心，可从多个方面避免不良因素的影响，缓解患者的不良情绪，从而对病情的控制产生积极影响。结果显示护理后，患者精神卫生量表（SCL-90）、焦虑（SAS）、抑郁（SDS）评分均较护理前降低，生活质量（SF-36）评分较护理前升高，且改动幅度大于常规护理组，提示心理护理可改善患者的身心状态。康颖[5]等强调个体化的差异，认为全程专业心理护理个案管理能够针对患者的实际情况解决问题，从健康教育、心理支持等多个维度为患者提供持续性的帮助，及时满足患者需求，指导其进行正确的自我调节，有利于改善预后。结果显示护理后患者心力衰竭、非致死性心肌梗死、血运重建等主要心血管事件发生率较常规护理组降低，且SF-36评分较护理前升高，且高于同时期的常规护理组，证实全程专业心理护理个案管理能够改善患者预后，提升其生活质量。窦冬香[6]等在护理中实施音乐干预疗法，即在患者非睡眠时间及治疗间隙播放《流水行云》《梅花三弄》等轻柔、舒缓的音乐，能够改善患者的恶心、呕吐、多梦、失眠等；播放《月儿高》《秋湖月夜》可促进胃肠的消化与吸收；播放《牧歌》可缓解肢体寒冷，增强体质。不同的音乐曲调可发挥不同的治疗效果：角调清缓、柔和，有利宣泄，可促进气机顺畅；宫、商调庄重、高亢，可稳定全身气机，调节脾胃升降；羽调哀怨、奔放，可降气机、养肾气；多种曲调可健运脾脏，调节情志，改善患者的身心状态。

2 溶栓时护理

2.1 静脉通路的选择 行静脉溶栓治疗时，应选择近心端的上肢静脉进行穿刺，并同时开放两条静脉通路，一条行静脉溶栓治疗，另一条以备抢救。

2.2 严密观察 在静脉溶栓过程中需持续心电监护，密切监测患者心率、血压、心律的变化，预见心室纤颤。因此，护理人员需掌握AMI心电图变化规律及心律失常图形，严密监测溶栓前后18导联心电图变化，以便及时发现心搏骤停并进行抢救。一般情况下，溶栓后每隔30min进行1次常规心电图（ECG）检查，持续24h；后每天进行1～2次ECG检查，直至ST段恢复正常；缺乏心电监护仪应每隔1～2h记录心电图1次，每隔4h记录生命体征1次，同时监测心功能、尿量变化。

2.3 疼痛护理 晏小梅[7]等认为，疼痛评估是疼痛处理的最为关键且规范的步骤，通过病史评估、表征评估及生化检查评估，全面掌握患者的疼痛情况及耐受度，继而实施针对性的护理，能够有效改善患者的疼痛情况。肖丽[8]等认为在上述评估的基础上，还可采用转移注意法、意志控制法、情绪稳定法及自我暗示法等多种镇痛方法以改善胸痛情况。范勤琴[9]等认为正念音乐训练能够给予患者情感上的支持与鼓励，在改善其焦虑、抑郁等不良情绪的同时还能缓解疼痛，促进患者睡眠质量、生活质量的提升。

3 溶栓后护理

静脉溶栓是在有效时间窗内为患者实现犯罪冠脉再通的重要手段，但其会对凝血机制产生影响，具有较高的出血率。况志彬[10]指出，静脉溶栓中存在各种激活机体凝血系统的因素，治疗后可促使血栓溶解，斑块破裂，使得创面重新暴露，导致脑出血、胃肠道出血、腹膜出血等。因此，在静脉溶栓治疗后的护理中，应密切监测患者的出血情况，观察有无皮肤黏膜出血、口腔出血、呕血、便血、注射部位淤血等情况，还需监测患者的意识、瞳孔，警惕颅内出血。由于静脉溶栓治疗时输注的速度较快，故还需加强对患者血压的监测，以及时发现低血压[11]。心律失常也是静脉溶栓常见并发症，多于治疗后30～60min发生，故护理人员需对心律失常有充分的认知，加强心电监护，根据不同心梗部位及多发时间的差异，密切监测心电图变化，观察有无室性前期收缩等表现，并注意记录发作日期、时间及心电图特点，及时通知医生采取措施；还需警惕高度房室传导阻滞、心室颤动等，提前准备好抢救药物及仪器设备[12]。大量的研究证实，预见性护理能够准确识别静脉溶栓治疗中的护理风险，并采取预防性的护理措施，可有效预防并发症[13-14]。

4 小结

瑞替普酶静脉溶栓的疗效及安全性值得肯定，但由于AMI病情的影响，会引起患者出现不良的心理情绪，故需加强积极的护理干预。在溶栓前，快速的病情评估尤为重要，临床上通过开通绿色通道以最大程度省略中间环节，以便于在最短时间内对患者进行紧急救治，同时规范急救护理流程，节约溶栓前准备时间；加强对患者的心理干预，避免情绪波动，促使其保持良好的心理状态，积极配合治疗；溶栓中需密切监测患者的病情变化，加强对心电图的监测，同时实施积极的疼痛护理以缓解疼痛；溶栓后需加强对并发症的观察，包括出血、心律失常、低血压等，以便及时发现而进行早期处理。但目前针对基层医院AMI溶栓治疗的护理，尚未建立标准化的护理流程，故在今后的工作中尚需进行不断地探索，以实现临床护理的规范化。