两性霉素B治疗马尔尼菲篮状菌败血症护理体会

陈历娟

防城港市第一人民医院 广西 防城港 538021

马尔尼菲篮状菌病由马尔尼菲篮状菌感染引起的一种致死性深部真菌病，主要发生在东南亚国家、印证、中国[1]。马尔尼菲篮状菌是HIV/AIDS患者最常见的机会性感染[2]，位居流行地区艾滋病患者的第三大死亡原因，病死率高，每年高达10%，仅次于结核和隐球菌感染[3]。马尔尼菲篮状菌病的发病有逐步增多的趋势，是广西艾滋病患者最主要的死亡原因之一，感染后表现多样，常见症状为发热、皮疹、皮疹呈脐凹样、贫血、可伴有淋巴结肿大、肝脾肿大、真性菌口腔感染、腹泻等,严重病例篮状菌侵入血流可导致马尔尼菲篮状菌败血症。本次我院18例马尔尼菲篮状菌败血症患者应用两性霉素B滴注，进行其他对症支持处理、有效的护理干预后患者均能配合住院期间的治疗好转出院，现将护理总结如下。

1 临床资料

收集我科2019年3月至2020年12月18例艾滋病合并马尔尼菲篮状菌败血症的患者，CD4+ T淋巴细胞计数<50个/µl，表现为发热、贫血、咳嗽、皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大，脐凹样皮疹具有辅助诊断意义；确诊依靠血液、骨髓及其他无菌体液中培养出马尔尼菲篮状菌。18例患者的马尔尼菲篮状菌败血症诊断符合中国艾滋病诊疗指南（2018年版）标准[4]，其中男性16例，女性2例，年龄28～69岁，平均年龄48.76岁。

2 治疗方法

18例马尔尼菲篮状菌败血症患者均使用两性霉素B经外周静脉给药治疗。使用注射用水溶解后加入5%葡萄糖500 ml中避光缓慢静滴，起始剂量0.1mg/kg/日，滴注不得超过30滴/分，第二日开始剂量增加0.25～0.5mg/kg/日，剂量逐日递增至维持剂量：1～3mg/kg/日，疗程视病情而定。

3 治疗结果

住院期间经两性霉素B抗真菌、抗HIV病毒、对症支持治疗和采取一系列护理措施后，18例患者体温已恢复正常、皮疹消退、血培养示马尔尼菲篮状菌呈阴性好转出院，出院后随访均能坚持口服伊曲康唑继续治疗至3个月。

4 护理

4.1 不良反应的护理 两性霉素B不良反应多，而且严重，主要包括寒颤、发热、头痛、食欲下降、恶心、呕吐、肝肾功能受损、静脉炎等。

4.1.1 发热与寒颤 18例患者中有11例患者在用药后出现不同程度的发热与寒战。首次输注本药物时护士在旁观察10～15min,严格控制药液输入的速度，密切观察发热与寒战的情况，患者出现寒战严重、体温≧38.5℃时立即减慢输液速度或者停止输液，遵医嘱对症处理如地塞米松2mg静注、口服布洛芬片0.1g，饮温开水，注意患者的保暖措施的落实，根据患者需要加减被服，同时依照发热与寒战缓解的情况调节输液速度，询问患者的感受做好记录。

4.1.2 低钾血症 在使用两性霉素B治疗期间，应注意监测血钾水平，每天需静脉或口服补钾3～4g[5]，18例患者在治疗过程中有10例患者出现乏力，腹胀等低钾血症的表现，复查血钾数值在2.5～3.36mmol/L之间，根据血钾下降的情况进行补钾，对于能配合口服补钾的患者选择氯化钾缓释片口服，每天3～4次，每次1.0g,口服补钾依从性差的患者给予静脉补钾，静脉补钾浓度不超过0.3%，输注速度不超过40-60滴/min,补钾时观察记录患者尿量。患者服用口服钾盐后可出现恶心、呕吐、上腹不适等刺激消化道粘膜的不良反应，甚至导致消化性溃疡及出血，为避免以上不良反应，口服补钾宜在饭后进行[6]。此外，观察患者大便中是否有未完全消化的氯化钾缓释片，若发现有及时报告医生，根据患者情况予改变补钾的途径。低钾血症可导致腹胀，予饮食指导，嘱患者少食多餐，以清淡易消化食物为主，避免牛奶、豆浆等容易发胀的食物，告知患者食用含钾量高的果蔬与食物，如香蕉、橙子、桔子、菠菜、海带、西红柿、薯类和瘦肉等。

4.1.3 肝肾功能损害 两性霉素B引起的肝、肾功能损害一般程度较轻，应注意患者的尿量、食欲及皮肤有无黄染等。在使用两性霉素B治疗的18例患者中，有8例患者出现轻度的肾功能损害，出现血尿素氮进行性升高及血肌酐增加、蛋白尿；6例患者肝功能受损，血液检查转氨酶增高，加强护肝用药后不良反应得到控制，均能配治疗；有2例患者出现恶心、呕吐影响进食，遵医嘱使用止吐护胃药后症状好转，肝肾功能受损时嘱患者注意休息，清淡饮食，每天饮水在2000ml以上，促进药物排泄。

4.1.4 静脉炎 18例患者因各种原因未进行中心静脉给药，均采取了外周静脉留置针置给药，有5例患者出现不同程度的静脉炎，其中2例患者出现血栓性浅静脉炎，表现为血管硬化触感呈条索状伴有疼痛。两性霉素B有发生血栓性静脉炎的危险，皮下浅静脉给药时静脉损伤明显[7]。护理：①外周静脉留置针置给药时留置针独立专用滴注两性霉素B，严格做到一天一更换，选择手臂上较粗直、易固定、无静脉瓣的静脉，避免反复同一血管穿刺，左右上肢静脉轮回穿刺，合理使用血管，避免病人因用药引发的静脉炎原因而拒绝或终止治疗；②护理人员加强对穿刺血管的观察，发现血栓性静脉炎时及时对症处理，争取尽早给患者中心静脉置管以降低静脉炎发生的机率；③用治疗过程中及时观察注射部位，一旦发现药物外渗，立即停止输液，重新更换输注部位，药物外渗部位予33%硫酸镁100～200ml+利多卡因5～10ml湿敷，严禁在肿胀处热敷，以免起泡或烫伤。

4.1.5 血液系统毒性 18例患者中有2例患者的血红蛋白从90-100g/L下降80-90g/L，使用生血宝合剂及对症治疗后好转。告知患者多食用含铁量高的食物，如菠菜、红枣、猪血、猪肝、红肉等。

4.2 症状护理 本组18例患者均出现发热，体温波动在38.3～39.8℃、11例有口腔念珠菌感染、8例有皮疹、5例患者有腹泻。发时热评估发热的原因是否与使用两性霉素B有关，注意观察体温变化，落实降温措施，保持患者衣物及床单元的清洁，嘱患者多饮水，18例患者在使用两性霉素B治疗后的5～8天体温恢复正常。对于口腔念珠菌感染的患者遵医嘱给予制霉菌素片（50IU/片）研碎后加入温开水中进行含漱，每天3～4次，每日观察口腔粘膜白斑的情况，指导患者餐后及睡前清洁口腔，治疗5～7天，11例患者口腔白斑消退。8例皮疹的患者皮疹多见于头面部、躯干、四肢，皮疹呈脐凹样。指导患者保持皮疹局部皮肤的清洁干燥，穿宽松衣服，保持床单元的平整无碎屑，剪短指甲，避免搔抓，防止继发感染[8]，8例患者皮疹在使用两性霉素B治疗7～10天后好转无继发感染。对于腹泻的患者做好肛周皮肤护理，便后用温开水湿巾轻拭清洁，涂抹红霉素软膏保护皮肤，5例患者肛周皮肤完整无受损。

4.3 情感支持 受药物不良反应、疾病的痛苦、生活与情感压力、经济方面等影响，18例患者都有不同程度的心理障碍，表现为自卑感、有放弃治疗的想法，此时情感染支持是患者得以配合治疗延长生存的重要条件，护士进行心理沟通，认真听取患者的倾诉，列举治疗成功的病例或把同病区内治疗时间较长的患者介绍给病人，用他们的亲身经历去鼓励感染病人，使其能克服药物不良反应及自身原发病的不适症状，提高患者战胜疾病的自信心。

4.4 依从性教育 艾滋病是较特殊的传染病，患者及家属都有恐惧的心理，并且选定1个治疗药时，治愈的心理非常迫切，加之两性霉素B的不良反应多且大，患者难以坚持，在用药前护士和患者、家属要进行充分的交流和沟通，讲解疾病相关知识和用药目的及不良反应，在患者完全理解依从性的重要后才开始进行治疗。

5 讨论

两性霉素B 是治疗马尔尼菲篮状菌败血症的首选药物，但其用药时间长，不良反应多，护士必须熟知该药的主要药理作及毒副作用，密切观察病情、及早发现不良反应，及时采取有效措施，把药物的毒副作用危害降至最低程度，使患者能配合用药疗程的治疗。艾滋病合并马尔尼菲篮状菌败血症患者都是免疫力低下，容易合并机会性感染，在治疗管理过程中，针对治疗不良反应对容易影响依从性的反应如低钾血症、静脉炎等加强观察，及时发现及时处理，以减轻不良反应给患者带来的不适感，从而达到患者配合用药的目的。

6 体会

对于使用两性霉素B 治疗艾滋病合并马尔尼菲篮状菌败血症患者，在临床用药过程中要严密监测不良反应，如血管情况、血钾水平、肝肾功能、血常规等指标的变化，能及时发现用药不良反应的表现，及时采取有效的防治措施，可控制与减少用药不良反应。对于出现不良反应的患者，护理过程中密切观察与及时干预、加强用药依从性教育、情感染支持，心理护理，使其树立战胜疾病的信心，通过我们有效的护理措施的落实，18例患者均能配合完成用药治疗达到疾病的控制与治愈的目标。