新冠肺炎疫情二甲医院门诊药学服务实践

孙庆

（济南市济钢医院，山东 济南 250101）

新型冠状病毒为β属冠状病毒，潜伏期最短可当天发病，最长24 d[1-2]。根据《中华人民共和国传染病防治法》，2020年1月21日国家卫健委将COVID-19纳入法定乙类传染病管理，实行甲类传染病防控措施[3]。世界卫生组织（WHO）于1月30日将新型冠状病毒列为国际关注的突发公共卫生事件[4]，2月11日正式命名为COVID-19[5]，2020年3月11日宣布新型冠状病毒肺炎进入全球大流行状态[6]。在抗疫战役中，基层医院不仅发挥一线筛查、预警作用，还要保证当地居民的基本医疗服务。本院是一所综合二甲医院，疫情早期迅速启动应急预案，建立隔离区和发热门诊，并抽调各科室精英人员24 h轮班。由于疫情影响住院患者锐减，门诊药房工作量增加，对门诊药学服务提出了新的挑战和要求，本院及时调整药学服务策略，圆满地完成了防疫期间门诊药学服务任务，现对疫情期间门诊药房开展药学服务的实践情况做回顾性总结，针对新冠肺炎疫情防控特点和本院发热门诊的药学服务实践，探讨本院门诊药房药学服务的方向，建立紧急情况下应急预案。

1 疫情期间医院现况

新冠肺炎疫情初期，本院发热门诊医护人员以呼吸内科、老年保健科、重症监护室为主，熟悉呼吸道感染性疾病如支气管炎、肺炎的治疗方案，合理使用消炎、退烧、化痰、解痉、激素等药物，指导患者及家属关于药物使用、不良反应的建议，随着疫情加重，发热门诊患者急剧增加，为往年同期人数的10倍，同时呼吸内科、老年保健科、重症监护室住院患者增多，住院工作繁重，发热门诊由其他内科和外科医护人员支援，每班由2名医师和3～4名护士组成，三班轮换，医护人员来自不同科室，药师也自药剂科不同岗位。

2 疫情防控给门诊药房药学服务带来的新挑战、新问题

2.1 人员混杂难以保证同质化服务 由于发热门诊医师来自多个科室，临床经验、资历差异，部分医师对感染性疾病的治疗方案和药物不熟悉，很难保证治疗方案的标准化、同质化。尤其是抗生素使用不当的情况出现较多，抗生素使用有严格的适应证和规定，只有正确的选择抗生素，合理应用，严格按标准疗程使用，才能控制感染，减缓细菌耐药性的产生，降低不良反应的发生率。而杜绝抗生素的滥用，需要严格把握抗生素使用指征，如多数急性上呼吸道感染患者为病毒感染，不需抗生素治疗，少数细菌性上呼吸道感染也需要痰细菌培养或者按社区流行病学特点选择使用1种或2种抗生素，对于无糖尿病等基础疾病的青壮年患者，通常单用1种抗生素即可获得良好的治疗效果，部分医师习惯联用2种抗生素，尽管疗效显著，但其合理性仍有待考证。

2.2 用药不规范《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018）》[7]推荐门诊患者首选口服给药，如左氧氟沙星片剂的药品说明书中明确提及左氧氟沙星注射液和左氧氟沙星片剂的血浆药物浓度变化时间曲线下面积AUC相似，2种给药途径可互相替代，疫情期间尤其应该推荐口服给药途径，可减少患者及家属在医院驻留时间，防止出现交叉感染，减少门诊输液室压力。

左氧氟沙星注射剂药品说明书提及输液时间不短于60 min或者90 min，阿奇霉素注射剂药品说明书中也提及“药液浓度为1 mg/ml时滴注时间应为3 h，浓度为2 mg/ml时滴注时间用为1 h”；大部分头孢、阿莫西林类抗生素需要12 h或者6～8 h注射1次，输液时间长、次数多，这些情况必然增加患者尤其是门诊患者医院停留时间，增加交叉感染率，另外，这些滴注时有特殊要求的药物，在门诊工作量大、人员少的情况下，通常易被护理人员忽略，或者因患者家属对药物使用要求不了解、不重视，私自加快输液速度，极易引起药物不良事件。

2.3 疫情对慢性疾病患者的影响 疫情期间为减少患者来院次数，降低感染风险，本院针对长期慢性疾病患者采取了增加一次处方开药时间的措施，长期门规患者一次处方最长可开3个月的药量，大大减少了患者外出次数，降低了感染风险，但对于一些有特殊储存要求的药物，如不能详细告知患者及家属，未按规定储存有可能出现药物失效或者增加毒性等情况发生。如治疗冠心病的硝酸酯类药物要求遮光、密封、阴凉处温度低于20℃，且开封后有效期仅2个月，抗高血压的羟苯磺酸分散片、胰激肽酶原肠溶片要求密封、避光、凉暗处＜20℃等。还有一些药物使用时有特殊要求，如治疗痛风的苯溴马隆片、非布司他片要求餐后服用，并大量饮水；利尿剂呋塞米、氢氧噻嗪、螺内酯清晨餐后服用，用药期间需要检测血钾；抗凝药华法林钠片不可与非诺贝特胶囊、硫酸氢氧吡格雷片合用，富含维生素K的水果会影响华法林的抗凝效果，用药期间需要检测国际标准化比值（INR）等。

2.4 患者信息不完整对药物治疗的影响 疫情期间，发热门诊医师通常高度关注患者发热、感染的症状，尤其是新冠肺炎排查，而对患者基础疾病和既往检查和药物治疗病史的了解不足，目前本院诊疗系统也无法调阅外院诊疗资料，患者发热时急症来院，相关资料携带不全。由于缺乏对患者基础疾病和用药史这些重要信息的了解，可能导致发生药品不良事件，如左氧氟沙星、奥司他韦等药需要根据患者肌酐清除率调整用药剂量，有肾功不全的患者应减少剂量，并定期复查肾功，阿比多尔等非核苷类抗病毒药物具有较高的血浆蛋白结合率，会干扰华法林的治疗效果，两者因避免合用，换用其他抗凝药物，必须合用时应加强用药监控。

2.5 药学服务中随访缺失和医护人员沟通不足 平时药师和患者就缺乏有效快捷的沟通，而疫情期间，患者来院复诊明显减少，导致离院后药学服务缺失。在门诊药房药学服务工作的总结中，发现有患者连续数日在静点左氧氟沙星的同时，继续口服左氧氟沙星片，因本院门诊系统中设置为同规格药物存量＞10 d，才会出现提醒弹窗，发热门诊一般抗生素处方量控制在3 d以内，医师和药师界面均无患者近日开药提示，未能及时发现这种情况。部分药物的特殊用法未能正确执行，如阿奇霉素说明书中明确提及“第1天，0.5 g顿服，第2～5天，每天0.25 g顿服；或每天0.5 g顿服，连服3 d”，但医师门诊处方通常仅为“0.5 g qd”或“0.25 g qd”，药师如果自身专业素养不足和医师缺乏默契，则不能履行药学服务的职责，对患者未能尽到告知义务。

3 应对策略

3.1 加强岗前培训和药学服务信息服务 对发热门诊和药房的医护人员，尤其是来自呼吸内科以外科室的支援人员，对呼吸道感染性疾病用药不规范，每组轮换前检查先培训后上岗，培训内容：发热门诊常见疾病的诊疗规范、用药指南和临床路径，使医师可以根据患者病情制定个体化治疗方案，实现诊疗服务同质化，要求医师坚持“能口服不肌注，能肌注不输液”的原则，在保证治疗效果的前提下，缩短患者在院时间和减少来院次数。药师岗前培训加强岗位职责学习，要求做到熟悉发热门诊相关药物的用法用量、禁忌、不良反应和药物配伍，对发热门诊常见疾病整理出对应的药物选择和剂量使用方案，对于有特殊要求和用法的药物比如储存要求、需要定期检测、滴速要求、冲配浓度或者首日剂量加倍的药物，汇总整理成清单提供给医护人员参考。

与医院信息科合作，在医院工作系统中嵌入诊疗指南和药品说明书，医师右键点击即可快速查阅；在医院工作系统中设置默认药品常规用法用量，增加审方系统，实现医师药师的实时互动。

3.2 审方系统 引进审方系统，实现对患者诊疗系统的提取，方便查阅患者既往诊断、检查结果和用药信息，保障门诊和住院患者安全用药，在门诊系统中嵌入审方系统药师可及时了解患者既往病史和用药史，实时进行处方审核。

3.3 通过互联网，拓展院后药学服务 利用互联网，弥补患者离院后药学服务不足，将医院二维码张贴在门诊药房窗口和取药袋上，患者扫码后，即可与药师实时交流，患者关注公众号，关联个人信息，药师可检查患者处方信息，通过定时用药提醒，促进患者用药的依从性，患者出现漏服药物或者剂量错误，药师可以提前提示可能的不良反应。

国家卫生健康委员会、财政部、教育部制定的《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》（国卫医[2020]2号）中明确要求在开展互联网诊疗或远超医疗服务过程中，以实体医疗机构内药师为主体，提供药学在线咨询、指导患者规范用药、宣教用药须知等互联网药学服务，有条件的地方鼓励探索建立区域性处方审核或药事管理平台，以提升药学服务范围和水平。本院已经与区内多家社区服务中心和上级医院开展“双向转诊”的医疗服务机制，实现信息共享，建立医联体药学服务体系，随着互联网药学服务的逐步建立和完善，可将之融入进医联体内，发挥上级医疗机构的技术优势，使药学服务下沉到基层，实现医联体内能提供连续并且同质的药学服务，大幅提升基层药学服务水平。

4 疫情常态化对药学服务提出的新挑战

新冠肺炎疫情在我国已经得到稳定的控制，但是境外疫情随着气温降低呈再次爆发态势，仍需要长期坚持防疫工作，“外防输入、内防反弹”的策略不能放松，各项防疫措施仍要抓紧、抓细。门诊药房是直面患者的一线窗口岗位，也是门诊医疗服务的终末环节，不仅是影响医院形象和满意度的重要因素，而且是安全用药的最后保障[8]。药学服务的概念最早由美国学者提出，是指通过药学专业人员的咨询、指导等服务，确保患者用药的安全性和有效性[9]。将抗击新冠疫情当做一场关系国家兴衰的战役，医护人员是前线冲锋陷阵的士兵，药师则是给士兵输送弹药的后勤保障部队，针对新冠肺炎疫情特点，应继续加强医师和药师岗前培训、诊疗系统的药学信息化服务，完善互动审方，探索互联网药学服务模式，完善保障药品及时供应给患者并被正确使用，为疫情防控提供有力的保障。