新时期国民膳食脂质摄入推荐的几点建议

张 坚，庞邵杰，贾珊珊

（1. 中国疾病预防控制中心营养与健康所，国家卫生健康委微量元素与营养重点实验室，北京 100050；2. 国家粮食和物资储备局科学研究院 粮食品质营养研究所，北京 100037）

脂类是脂肪和类脂的总称，为生命活动提供能量，参与多个生理代谢过程，是一类具有重要生物学作用的有机化合物。随着生活方式、食物消费模式的转变以及新研究证据的出现，人们对脂类物质健康作用的认识不断拓展、深化。膳食脂质参考摄入量是《中国居民膳食营养素参考摄入量》（Chinese Dietary Reference Intakes，DRIs）的重要内容，其修订是对国内外营养学最新研究成果的汲取与转化应用，对指导居民合理膳食，维护身心健康具有重要意义，同时为农业生产、食品加工行业的健康发展提供了科学依据。

1 膳食脂肪供能比

膳食总脂肪摄入过量可增加肥胖症、高血压以及心血管疾病的发生风险。有荟萃分析指出，成年人膳食脂肪的供能比（percent of energy，%E）每降低1%，体重可减少0.19 kg[1]。1980年，美国膳食指南中提出，为降低慢性病发生风险，膳食脂肪供能比上限不应超过 30%E。此外，多项针对代谢性疾病患者的研究显示，降低脂肪供能比可改善糖脂代谢。但是对膳食脂肪供能比上限的推荐也存在不同的看法。2012年，北欧营养专家委员会根据各类脂肪酸的推荐值范围提出成人膳食脂肪的宏量营养素可接受范围（Acceptable Macronutrient Distribution Range，AMDR）为25%E～40%E[2]。欧盟食品安全局（European Food Safety Authority，EFSA）[3]和澳大利亚卫生部专家委员会[4]建议成人膳食脂肪AMDR为20%E～35%E。同时指出，根据膳食模式和身体活动强度，部分健康人群的膳食脂肪供能比的宏量营养素可接受范围上限（Upper Value of Acceptable Macronutrient Distribution Range，U-AMDR）可突破35%E的上限。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020）年》显示，我国居民脂肪供能比全国平均值为33%E，农村地区首次突破30%E上限。有学者建议，基于中国人目前食物消费的变化，成年人的U-AMDR可以提高到 35%E。但我国最近一项纳入了307名18～35岁成年人的随机-对照研究发现，在保持蛋白质供能比为14%E的情况下，相较于脂肪供能比30%E组以及高脂肪供能比40%E组，低脂肪供能比（20%E）对体重、腰围以及血浆胆固醇的降低作用更为显著，且该变化与肠道布劳特氏菌属及厌氧杆菌属菌群丰度变化关联[5]，提示长期高脂膳食可通过改变健康人群肠道菌群影响人体代谢。因此，我国18～59岁成年人膳食脂肪的U-AMDR是否突破30%E仍有待更多研究证据，目前不宜改变。

老年人的胃容量变小，进食量减少，需要高营养密度的膳食，而脂肪含量影响着膳食的能量密度。鉴于富含优质蛋白质、脂溶性维生素和矿物质的动物性食物及坚果类食物的脂肪含量较高，有学者提出将老年人膳食脂肪供能比上限提到35%E，甚至40%E，有利于在有限进食量的情况下满足机体对能量及重要营养素的需求。此外，尽管老年人多患有一种或几种慢性疾病，但在总能量摄入得到控制的情况下膳食脂肪供能比在35%E并不会增加慢性疾病危险因素进一步发展而导致不良结局的风险。韩国2007—2015年健康与营养人群队列研究显示，脂肪供能比在30%E～40%E，碳水化合物供能比在50%E～60%E的膳食模式下，全因死亡率最低[6]。2015年，我国一项包括15个省的营养与健康横断面调查显示，60岁及以上老年居民膳食脂肪供能比的平均值已超过30%E，为 34.2%E，且地域差异很大，北方城市为 30.1%E，南方城市则达到 36.6%E[7]，但同期的相关研究并未发现膳食脂肪供能比与心血管疾病等慢性疾病危险因素有显著的相关关系。因此，可以考虑提高老年人膳食脂肪的U-AMDR值。

2 膳食n-6/n-3多不饱和脂肪酸比值

亚油酸（LA）、α-亚麻酸（ALA）均为必需脂肪酸，分别是膳食中 n-6系列和 n-3系列长链多不饱和脂肪酸的主要成分。在2013版的DRIs中，建议成年人n-6多不饱和脂肪酸（n-6 unsaturated fatty acids，n-6 PUFA）的AMDR为2.5%E～9.0%E，LA 的适宜摄入量（adequate intake，AI）为 4.0%E；n-3 PUFA的 AMDR为 0.5%E～2.0%E，ALA的AI为 0.6%E，取消了 n-6/n-3 PUFA比值范围在4～6∶1 的推荐。

然而研究显示n-6 PUFA和n-3 PUFA摄入比值的变化与一些慢性代谢性疾病的发生风险密切相关。LA竞争D-6-去饱和酶，从而降低了ALA向 EPA的转化，增加血栓素 A2、白三烯、前列腺环素、白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α、C-反应蛋白等物质的生成量，增强炎症反应，从而促使心血管疾病、糖尿病、一些癌症、类风湿关节炎等膳食相关慢性疾病的发生发展。有动物试验显示，当饲料中 n-6/n-3 PUFA比值由 4∶1升高到20∶1时，动脉粥样硬化程度显著增加。日本一项横断面研究显示，相比于n-6/n-3 PUFA为3.9的成年人，n6/n3 PUFA为5.8的成年人10年心血管疾病发生风险显著上升[8]。流行病学研究表明，地中海膳食可明显降低冠心病所致死亡风险，而膳食n-6/n-3 PUFA比值为4∶1是地中海膳食的重要特征。还有研究显示，当 n-6/n-3 PUFA比值为3∶1时，可以降低代谢综合征患者的促炎因子白介素-6的生成量；n-6/n-3 PUFA比值在 2～3∶1可抑制类风湿关节炎患者的炎症反应，5∶1时有利于控制哮喘患者的病情。此外，有调查发现，摄入大量的LA等n-6 PUFAs可使孕期和哺乳期妇女的n-3极长链多不饱和脂肪酸-二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexanoic acid，DHA）含量减少，红细胞和母乳中DHA浓度显著降低[9-11]。

全国居民营养与健康监测膳食分析结果显示，我国成年居民膳食 n-6 PUFA的供能比约为14.0%E，超过AMDR上限，而n-3 PUFA的供能比为1.6%E，在推荐的ADMR 范围之内；n-6/n-3 PUFA比值的全国平均值约为8.6，且差异极大。例如，一项纳入南京市1 096名老年居民的膳食调查显示，n-6/n-3 PUFA平均摄入比值达到12.7∶1[12]，而另一项纳入3 973名浙江省城乡居民的膳食调查发现，n-6/n-3 PUFA平均摄入比值为6.5∶1[13]。我国城市居民膳食n-6 PUFA中的64.3%来自植物油，而农村居民膳食中这个比例为62.4%。城市居民膳食n-3 PUFA的46.5%来自植物油，农村居民膳食中这一比例为 54.5%。这些结果提示食用植物油种类对膳食脂肪酸组成的影响十分明显。为了促进公众在关注控制食用油用量的同时，也关注膳食脂肪酸摄入的平衡，合理选择食用植物油的种类，建议在DRIs的修订中重新增加膳食n-6/n-3 PUFA比值的推荐。

3 胆固醇摄入

人体每千克体重每日可产生 12～13 mg的胆固醇，一般经口摄入的胆固醇不超过体内合成胆固醇的 1/3～1/7。体内可形成胆固醇“池”，以调节胆固醇的浓度。因此，尽管严格素食者的膳食中不含胆固醇，他们的血胆固醇浓度仍可维持在正常范围内[14]。膳食胆固醇的吸收率约为30%，不同个体对食物中胆固醇的反应有较大差异，大部分人进食高胆固醇食物之后，体内胆固醇合成量会在一定范围内降低，以维持体内水平的相对稳定，但部分人体内胆固醇合成下调能力不足，血胆固醇水平会明显升高，被称为“高反应者”，这部分人在人群中的比例约为25%[15]。

在20世纪60—80年代，许多研究表明膳食胆固醇摄入量与血胆固醇水平密切相关。基于这些研究结果，世界卫生组织以及中国、美国等多个国家在膳食指南或慢病预防相关指导性文件中建议：每日胆固醇摄入量应低于300 mg；对于已经患有心血管疾病者，每日胆固醇的摄入量应更低。然而，有关膳食胆固醇摄入是否增加心血管疾病发生风险方面的研究证据并不一致[16-17]。2013年的《中国居民膳食营养素参考摄入量》、2015年美国居民膳食指南和 2016年中国居民膳食指南中均取消了对胆固醇摄入量限制的建议，引发了较大的争议，并促使人们重新认识和思考胆固醇摄入限量对食物消费、营养状况和心脑血管疾病发生发展的影响。

多项研究证明膳食胆固醇摄入量与血胆固醇水平显著相关。对19项临床干预试验进行的荟萃分析显示，随着摄入膳食胆固醇量的增加，总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）分别增加 11.2 mg/dL、6.7 mg/dL和3.2 mg/dL，LDL-C∶HDL-C比值轻度增加。当胆固醇摄入量增加超过每天 900 mg时，TC和LDL-C的增加差异没有统计学意义，提示膳食胆固醇只在一定范围内对血胆固醇水平变化产生影响[18]。与BMI高的人相比，低BMI的人更容易因为摄入膳食胆固醇量的增加而导致血中 TC水平升高[18]，相对于欧美人，亚洲人血胆固醇水平受膳食胆固醇摄入量的影响似乎更大。

然而，膳食胆固醇摄入量与心血管疾病发生风险之间的关系并不明确。有研究指出，即使胆固醇摄入量达到768 mg/d，也未发现胆固醇摄入量与心血管疾病和死亡率上升有关[19]。一项汇集了3个国际大型前瞻性队列，包括来自50个国家17.7万名受访的研究显示，摄入富含胆固醇的鸡蛋与血脂水平、主要心血管事件和死亡率之间没有显著相关[20]。NHS（the Nurses’ Health Study）和HPFS（the Health Professionals Follow-up Study）是在美国进行的两项大样本长时间随访队列研究，但却并未发现男性胆固醇摄入与致死性冠心病之间存在关联，或女性胆固醇摄入与卒中之间存在关联[21-22]。在 Framingham 队列研究中也未发现胆固醇摄入与冠脉死亡或心血管疾病风险存在关联[23]。在日本进行的流行病学队列研究与在美国进行的研究结果类似。美国檀香山居住的日本人群队列中未发现胆固醇摄入与心血管疾病风险存在相关关系[24]。另一项在日本进行的队列研究也未发现胆固醇摄入与脑内出血存在关联[25]；甚至日本人群队列研究发现，在低动物性蛋白质摄入的情况下，膳食胆固醇与动物性脂肪的摄入与脑梗塞死亡呈负相关，高胆固醇组的脑梗塞死亡风险降低63%，且关联存在剂量反应关系[26]。“中国健康与营养调查”项目研究显示，在调整了多种混杂因素后，未发现依时间变化的每日胆固醇摄入量、基线每日胆固醇摄入量或每轮调查胆固醇摄入量的平均值与脑卒中发病相关[27]。然而2019年一项目汇集6个美国队列研究的分析结果却显示，膳食胆固醇或鸡蛋的摄入量与心血管疾病发生风险和全因死亡率呈正相关[28]。因此，有学者提出，从控制心脑心血管疾病考虑，仍应提出膳食胆固醇摄入量。

人群膳食调查资料显示，鸡蛋是膳食胆固醇的主要来源；美国居民膳食中的鸡蛋提供了约27%的胆固醇，韩国这一比例约为24%[29-30]。中国居民营养与健康监测显示，我国城市、农村标准人日均胆固醇摄入量分别为264.0 mg、168.8 mg。鸡蛋、红肉和水产品是膳食胆固醇最为主要的三种食物来源，贡献率分别为 57.7%，24.0%和10.9%[17]。对于我国居民来讲，限制膳食胆固醇摄入往往意味着限制蛋类食物的摄入，一些“健康食谱”中也将鸡蛋或蛋黄排除在外，忽略了鸡蛋中丰富的营养和卵磷脂、甜菜碱、叶黄素、玉米黄素、ω-3脂肪酸等对预防心血管疾病有积极作用的成分。

比较全国营养与健康监测数据可以看到，我国居民膳食胆固醇摄入水平并不高，人均蛋类食物摄入量也未达到居民膳食指南中推荐的水平，且近十年来城市、农村居民蛋类食物的消费量增加并不明显。鉴于目前关于膳食胆固醇摄入与血脂代谢和心脑血管疾病死亡风险之间的关系仍存在争议，建议在DRIs的修订中仍然不设定膳食胆固醇摄入限量值。对于心脑血管疾病患者，建议参考相应疾病防控指南中的关于膳食胆固醇摄入的推荐。

4 结语

膳食模式、生活方式、人体生理状况等因素的变化影响着食物、营养素与疾病发生风险、结局之间的关系。膳食脂类物质的摄入推荐影响着人们对食物的选择，进而影响着食物的生产、加工。在我国经济社会高速发展、人口老龄化程度不断加深、膳食模式快速变迁、心脑血管疾病等慢性疾病患病率和死亡率逐年上升的大背景下，需要开展更多基于人群的膳食、营养与健康关系的研究，并以此为依据向公众提出慢病控制和健康促进方面的膳食改善建议。