和胃降逆法在1例足月低出生体重儿喂养不耐受中的应用

何玲

（广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405）

新生儿喂养不耐受又称为喂养困难，主要与新生儿胃肠道发育不成熟有关，原因为新生儿胃肠动力发育落后于胃肠道消化、吸收功能的发育[1]，临床主要表现为呕吐、胃潴留、腹胀等[2]。喂养不耐受一旦发生，会导致新生儿无法正常摄取营养物质，生长发育受限，甚至会诱发其他疾病[3]。西医对新生儿喂养不耐受的治疗主要母乳喂养、母乳不足者选择合适的乳制品，鼓励患儿母亲予患儿早吸吮、早开奶，并予无孔奶嘴给予非营养性吸吮治疗及早期微量喂养，通过刺激排便和做好环境管理等缓解喂养困难情况[4]。西医治疗虽然疗效明确，但患儿恢复较慢。随着快速康复理念的迅速普及，小儿推拿广泛应用于临床[5]。小儿推拿是一种中医外治法，是采用特定手法对小儿体表穴位加以作用，借助经络传导，可以实现调节脏腑经络组织器官的作用[6]，无毒副作用，操作简单方便，价格低廉，患儿及家长易于接受。2021年2月12日至2月23日，本科室在西医护理的基础上，在中医理论知识指导下，辅以中医外治法对1例喂养不耐受的足月低出生体重儿进行整体护理，患儿康复迅速，治疗效果较好，现报告如下。

1 病例介绍

患儿系第1胎第1产，胎龄37+3周，于2021年2月11日19时30分在本院产科顺产娩出，出生时羊水清亮，量适中，无胎膜早破，无脐带绕颈，胎盘无异常。Apgar评分1 min 10分，5 min10分，10 min10分，出生体重2.37 kg，患儿生后反应可，无气促、发绀。其母产检时脐血流异常，胎儿彩超示胎儿左心室强光斑，拟以“足月小样低体重儿”收入院，但患儿家属签字拒绝转科。出生后患儿多次出现呕吐，2月12日上午呕吐物为奶液，反应可，无气促，无发绀，下午3：50呕吐大量奶液，遂拟以“新生儿喂养不耐受”收住本科室。患儿生后至今已开奶，已排大便，已排小便，否认挑马牙、擦口腔、肝炎、结核、传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，未进行预防接种史。入科查体：患儿神志清，反应好，全身皮肤、巩膜稍黄染，瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，自主体位，舌淡红。指纹淡未达风关。哭声响亮，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肠鸣音存在。头发、大小便均无异味。前囟平软，腹稍胀，质软，未及包块，肝脾肋下未触及。觅食反射、吸吮反射、握持反射均存在，肌张力正常。查体：体温36.7℃、心率137 次/min、呼吸40 次/min、血压69/36（45）mmHg，身长49 cm。心脏彩超示：卵圆孔未闭（左→右分流）三尖瓣关闭不全（轻度），左室收缩功能稍减低（EF=48%）。胸腹片示：心肺膈未见明显异常X线征象、腹部肠道积气。入院后予新生儿重症监护、暖箱保暖、补液、合理喂养等对症支持治疗，中医以和胃降逆法为治疗原则，给予患儿捏脊、手部及腹部推拿治疗，并严密监测患儿心率、呼吸、血压、血氧、血糖等变化，及时对症处理。患儿入院后吃奶欠佳、反复呕吐黄白色液体、稍腹胀，反应一般。2月13号予暂禁食1 d，2月14日恢复微量进食，5 mL/次，每3小时一次，观察患儿进食未出现呕吐、腹胀等症状后，每24小时增加奶量5 mL，2月23日奶量增加至50 mL每次，未出现呕吐、腹胀，顺利康复出院。

2 综合护理措施

2.1 生活起居

让患儿静卧，每2 小时更换体位一次，以防止发生肺炎，保持室内温度在24℃～26℃，湿度在55%～65%，定期开窗通风，注意保暖，环境安静，光线柔和。每2小时查看一次纸尿裤，每天早上8：00给予身体清洁，患儿洗完澡后常规给予捏脊治疗。方法为护士的双手沿着脊柱的两旁，用捏法将皮捏起来，边提捏，边向前推，由尾骶部捏到枕项部，重复5遍，并更换经过消毒灭菌处理过的婴儿衣服。患儿如吐奶、二便污染衣服，需要及时用温开水清洁皮肤后，再更换衣服。将患者的暖箱使用500 mg/L的含氯消毒剂消毒后，再使用温开水清洁一遍，并将暖箱里的床单位全部更换一次，保持暖箱湿度的蒸馏水每天更换一次，并及时清洁水箱和暖气出气孔，避免灰尘积累。每天保持患儿皮肤清洁、干燥，并用棉签沾取少许生理盐水，做好眼部、口腔、臀部皮肤的清洁，使用75%酒精对脐部进行消毒清，动作轻柔，避免损伤，接触患儿前后必须做好手卫生消毒，患有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状的工作人员，不得接触患儿，集中护理操作，避免频繁打开暖箱门，以减少对患儿的刺激。

2.2 饮食调护

乳母饮食均衡，注意饮食卫生，忌酒、辛辣之品，不能滥用药物，乳母的饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜及水果。坚持母乳喂养，新生儿早期开奶，定时补充水分，及时添加奶粉。医生指导患儿母亲挤出母乳前，做好乳头的清洁卫生工作，患儿在使用奶瓶喂奶前，全部使用灭菌后的奶瓶、奶嘴，以防止交叉感染。

2.3 情志调护

每天给予推拿及捏脊治疗，向患儿传递爱的信息，促进感情交流，予“鸟巢”护理、头高30°，患儿哭闹时及时安抚患儿，如用手抚摸患儿小手、小足，或抱在怀里，或对患儿轻声细语，以减少哭闹。保持环境温暖，将病室灯光调暗，以减少强光的不良刺激，促进患儿体格和精神的正常发育。

2.4 服药注意事项

按时按量给药，药物应在喂奶前服用，同时应少量多次喂服，喂药时托起上半身，或取侧卧位，头偏向一侧，在口角下垫一口水巾，以免药液溢出污染床单位，喂药速度不宜过快，为更好控制喂药速度，必要时可使用滴管从口角处慢慢滴入。喂药后继续托起患儿10 min，并擦干净嘴角皮肤。

2.5 临证指导

注意观察患儿呕吐频率，呕吐物量、性质、颜色等情况，注意观察有无腹胀等伴随症状。密切观察心率、呼吸、血压、血氧饱和度、血糖等变化，置于暖箱保暖，以防止低体温，密切监测箱温体温及箱内湿度，发现异常及时报告医生，按医嘱及时采集标本送检，以便尽早诊断并处理。

3 护理诊断及相应的护理措施

3.1 呕吐

与先天脾胃怯弱有关，按医嘱予小儿捏脊治疗，通过对足太阳膀胱经上相应的腧穴刺激，达到温阳补肾的功效。并予顺时针腹部推拿，先摩腹5 min，再分别点按中脘穴、天枢穴、大横穴、关元穴各1 min，最后在患者的双手运内八卦各3 min，以局部皮肤透热为度，其中中脘穴位于脐上4寸，天枢穴位于脐旁开2寸，大横穴位于脐旁开4寸，关元穴位脐下3寸[7]。内八卦定位方法为：以掌心（劳宫穴）为圆心，以圆心至中指根横纹内2/3和外1/3交界点为半径，画一圆，八卦穴即在此圆上，操作时术者以大拇指顺时针运内八卦和逆时针运内八卦各5 min，注意力度宜均匀轻柔，手法不宜过重[8]。患儿的饮食以母乳喂养为主，母乳不足时按医嘱予水解配方奶补充喂养，奶量及次数严格按医嘱进行，做到饮食有节。喂奶后抬高患儿床头30°，并予右侧卧位。喂奶间歇期给予非营养性吮吸，对患儿口腔内感觉神经末梢造成持续性刺激[9]。同时，指导患儿母亲的饮食应以温补为宜，如鸡汤、瘦肉汤、木瓜鲫鱼汤等，忌食寒凉、辛辣、油腻之品，忌食寒凉性质的水果蔬菜，可选择水煮菜心，避免爆炒。嘱咐患儿母亲保持心情舒畅，注意休息，教给患儿母亲定时挤奶，每3小时一次，以利于乳汁分泌。护士在配奶时注意无菌操作，每餐奶现配现喂，避免进食放置过久的奶液，预防交叉感染，如乳母送过来的奶液温度比较凉，可将奶瓶置于50℃的温开水中隔水加温，待奶液温度达到40℃左右，再给患儿喂养，严禁喂养冷奶给患儿，以免加重病情。喂奶后半小时，注意增加水分的摄入，可给予患儿喂养10 mL左右的温开水。严格执行手卫生及消毒隔离制度，加强新员工、实习生及轮科医护人员的感控知识及意识的培训与考核，防止院内交叉感染的发生[10]。

3.2 潜在并发症（窒息）

潜在并发症（窒息）与呕吐时大量胃内容物引起误吸有关，护理措施给予严密监测患儿的生命体征并做好记录，应注意观察患儿呕吐次数，呕吐物性质、颜色、量、气味，以及腹胀腹痛、大便性状等伴随的症状。呕吐时是否伴有精神状态改变、前囟饱满、颈强直等。腹部有无肠型、包块、压痛、肠鸣音亢进或者减弱。患儿呕吐时及时清理口腔内的分泌物，保持呼吸道通畅。做好体位管理，使患儿保持侧卧位以免引起误吸。遵医嘱予以正确喂养，喂奶时防止吞咽过快、吞入过多的气体，乳温适中，奶头孔大小合适。喂奶时奶头充满乳液，以免患儿吞入过多的气体引起呕吐。喂奶过后，抱起患儿轻拍背部，使其排出吞入的空气，耐心喂养，以保证新生儿生长发育的营养需要。

3.3 有体液不足的危险

体液不足与呕吐胃肠道失水增加及摄入不足有关，护理措施予遵医嘱予静脉营养补液对症支持治疗，平衡水、电解质，以供给足够的热量，严密记录出入量，耐心喂养，保证营养需求。患儿进进行输液时，必须每一个小时观察输液通道和输液针口一次，避免管道折叠、堵塞及出现输液外渗，患儿如果有使用留置针，需要使用无菌小棉花垫好留置针的接头，避免接头部位的皮肤长时间受压，导致压力性损伤的发生。

3.4 家长知识缺乏

家长缺乏新生儿呕吐的病因和护理知识，相关护理措施给予帮助家长了解该病的发生原因和病情，取得合作和信任。家长缺乏正确的认识，未能引起应有的护理，必然延迟患儿的康复，甚至发生严重的并发症。每天的16：00至17：00为家长开放时间，家长可以在此时间内通过窗户观看患儿，并与医护人员进行密切沟通，医护人员必须多主动与患儿家长进行沟通，耐心做好相关知识宣教，讲解时语气温柔，支持并鼓励产妇。产妇出现疑惑时，耐心给予解答，以平复其焦虑、抑郁的不良情绪。

4 讨论

本例患儿通过望、闻、问、切四诊合参，辨证为“胎怯”[11]，证属“脾胃怯弱证[12]：体短形瘦，头大囟张，头发稀黄，耳壳软，哭声低微，肌肤不温，指甲软短，骨弱肢柔，指纹淡”，缘孕母孕期脾胃失调，不能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿先天肾精，肾精不足，胎儿脾胃未能充盛而形小气弱，出生之后无以助脾胃之生化，导致进食后反复呕吐、腹胀。因此，中医宜以和胃降逆法辅助治疗患儿的喂养不耐受症状。捏脊疗法是将手法直接作用于人体背部正中的督脉和两侧足太阳膀胱经，通过经络沟通表里、联系内外，调整脏腑气血运行以改善脏腑功能，从而达到治疗的目的[13]，辅以调理脾胃的腹部推拿及双手运内八卦，刺激神经调节作用，平复上逆胃气、健脾助运。同时，加强乳母的知识宣教，鼓励乳母温补饮食，以促进乳汁分泌，保证患儿有充足的母乳喂养，尽量降低人工喂养次数。长时间的呕吐可导致患儿体内水分缺失[14]，因新生儿的咽喉反射机能尚未发育守全，呕吐物易被入吸入呼吸道，引发吸入性肺炎[15]。因此，护理人员加强病情观察，严防因呕吐物导致窒息、院内感染的发生。患儿的奶液喂养量每天逐渐微量增加，根据患儿的耐受情况而定，以不出现腹胀和呕吐为原则[16]。同时，按照医嘱给予充足的液体摄入，以满足患儿日常生长发育需要，促进患儿的快速康复。