腹腔镜结直肠癌术后近期再次腹部手术临床分析

侯国伟 左浩

（南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科，江苏 淮安 223300）

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率已经位居全部恶性肿瘤发病率的第五位，严重威胁患者的生命健康[1]。手术是治疗CRC的主要手段。传统的开腹手术由于创伤大、恢复慢等缺点严重影响患者的生活质量。自20世纪90年代初腹腔镜被用于结直肠手术以来，腹腔镜结直肠癌根治术已经逐渐成为治疗结直肠癌的主要手段[2]。多项研究表明，腹腔镜结直肠癌根治术有住院时间短、镇痛药物使用量少、术后肠道功能恢复快、术后切口更加美观等优点[3-4]，能有效改善患者的生活质量。所有的手术都存在一定的风险。有报道显示，腹腔镜结直肠癌根治术后并发症的发生率为14.29%[5]。本院于2019年1月至2020年12月共有469例患者实施了腹腔镜结直肠癌根治术。其中，首次手术后近期再次手术者共9例（1.91%）。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共9例患者需再次手术。男7例、女2例。年龄53～87岁。癌症类型：结肠癌3例、直肠癌6例。手术类型：腹腔镜乙状结肠根治术1例，腹腔镜右半结肠根治术1 例；腹腔镜左半结肠根治术1 例，腹腔镜Dixon手术2例；腹腔镜Miles手术2例；腹腔镜ISR手术1例；腹腔镜Hartmann手术1例。

1.2 再次手术原因及手术方式

（1）吻合口瘘2例。1例由于患者高龄、营养状况差所致；另一例考虑器械吻合不满意未加固缝合所致。2例患者术后均出现腹腔引流管引出粪样物，合并高热和急性腹膜炎，行末端回肠造瘘术后恢复良好。（2）切口裂开2例。1例为术后早期肺部感染剧烈咳嗽所致；另一例考虑患者术后切口脂肪液化合并感染所致。表现为患者术后切口处缝线断裂，腹腔积液渗出，肠管和网膜脱出，经腹壁切口缝合术后恢复良好。（3）肠梗阻2例。1例为Miles术后未关闭盆底腹膜小肠疝入盆底粘连所致。1例为患者术后下床活动晚，肠功能恢复慢，小肠广泛粘连于盆底所致。2例患者术后均出现腹痛腹胀进行性加重，肛门及造口无排气排便，行部分小肠切除术+回肠造瘘术+粘连松解后恢复良好。（4）腹腔出血1例。原因是在手术止血时使用血管夹夹闭不结实，术后患者活动从而导致止血夹脱落所致。该患者术后出现短时间内腹腔引流管引出大量鲜血合并失血性休克，经腹腔镜探查+止血术后恢复良好。（5）造口狭窄1例。原因为造口皮肤开口过小所致。该患者术后出现大便变细，并逐渐出现排出困难及腹痛腹胀，行小肠造口修正术后恢复良好。（6）输尿管瘘1例。原因为患者肿瘤侵犯浆膜外组织与输尿管粘连手术界限不清所致。该患者术后出现腹腔引流管每日引出大量淡黄色液体伴腹痛和腰痛，经输尿管镜检查确诊，行输尿管成形术+输尿管支架置入术后恢复良好。

2 结果

9例患者经再次手术后均获痊愈。其中，再次手术后有3例患者出现不完全肠梗阻，1例患者尿潴留，1例患者切口再次裂开，1例患者心功能不全、肺部感染及胸腔积液、腹腔包裹性积液等并发症和不适，均经对症治疗后痊愈出院。

3 讨论

手术是目前治疗CRC的主要手段。其中，微创手术由于其创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，近几年使用频率越来越高已经成为主要的手术方式。任何手术方式术后都有可能会出现并发症。本院近2年共实施了腹腔镜结直肠癌手术469例，其中有9例患者术后出现了不同并发症需再次手术（1.91%）。现将再次手术的原因及预防措施分析如下。

3.1 腹腔镜结直肠癌切除术后近期再次手术的原因

（1）吻合口或腹腔出血。术后吻合口或腹腔出血常常是导致非计划再次手术的主要原因。吻合口出血的原因主要有吻合器吻合时肠管局部裸化不全、吻合器钉仓选择不合适[6]等。腹腔出血常见的原因主要有术中使用血管夹夹闭止血时不结实，患者下床活动时止血夹脱落等。（2）吻合口瘘。术后吻合口漏是结直肠癌术后非常严重的并发症，可导致患者住院时间延长甚至需要再次手术，从而影响其生活质量[7]。Paun等[8]在对36 315例直肠癌手术后患者的回顾性分析中发现，术后患者的吻合口漏发生率高达11%，死亡率达2%，因此吻合口漏仍然是术后并发症诊断和治疗中的关键。吻合口瘘的发生与患者自身原因、术者自身的技术及经验、吻合口张力过大、吻合口旁引流不畅以及局部血运不佳等因素有关。（3）肠梗阻。术后肠梗阻的原因，一方面是由于手术应激，交感神经兴奋，从而抑制了胃肠道的蠕动[9]；另一方面可能是由于手术或肿瘤导致周围肠管炎症细胞浸润，或导致肠管炎性水肿，平滑肌收缩功能受损[10]。此外，患者本身基础疾病较多、手术后所致的感染及损伤等也可能是导致肠梗阻的危险因素。（4）吻合口狭窄。国内外有报道显示，结直肠癌术后吻合口狭窄发生率为3.6%～21.1%[11-12]。吻合口狭窄的发生会影响患者的排气以及排便，严重时甚至会引起急性肠梗阻。据报道，约20%狭窄患者仍需手术切除狭窄的肠管[13]。培焱[11]在分析腹腔镜结直肠癌术后吻合口狭窄的危险因素时指出，结直肠癌术后发生吻合口狭窄与管型吻合器型号、术后腹腔感染以及术后吻合口瘘等因素相关。（5）切口裂开。腹部切口裂开常发生于术后1周左右，分为完全性切口裂开和部分性切口裂开，其原因与患者因素（如肥胖、营养不良、糖尿病、切口感染、贫血、术后腹胀等）、术者操作因素（操作粗暴、留有死腔、缝线拉断、滑结、线结松脱、缝合方法不当、缝合组织过少、缝线切割筋膜等）、术后腹内压增高（剧烈咳嗽、便秘、排尿困难等）多方面因素有关。（6）肠道损伤。腹腔镜结直肠癌肠道损伤的主要原因与置入Trocar时用力过猛，术中对肠管牵拉力度过大等因素有关。（7）输尿管损伤。输尿管损伤发生的主要原因是手术过程中对输尿管的解剖结构以及输尿管的位置和走向不明确所致。

3.2 腹腔镜结直肠癌切除术后再次腹部手术的预防措施

（1）对患者进行充分的术前准备。患者的自身情况是决定其术后恢复的前提条件。其主要包括通过各种措施改善患者的营养状况、提高其手术耐受力；做好充分的胃肠道准备；积极纠正并治疗合并症；术前术后积极抗感染等。（2）手术医师良好的腹腔镜操作技术。外科医生应掌握熟练的手术技巧，需要经过严格的专业培训[13]，不断提高自身的专业技能。（3）提高镜头的可视化效率。手术中镜头不可避免会出现污染而影响手术视野，针对污染的原因术前可采取预热镜头、使用镜头表面活性剂等措施以得到更清晰的手术视野。此外，改变镜头的材料，增加一些装置以使镜头温度恒定或可在术中清洁镜头，也是提高可视化效率的方法之一[14]。（4）熟练掌握手术后可能出现并发症的原因并加以预防。对于吻合口瘘的预防主要在于术前改善病人的营养状况，进行充分的肠道准备；术中保证吻合口血运良好，尽量避免吻合口处肠壁的热损伤，选择合适的吻合器械，对器械吻合不满意者，应加固缝合；术后必要时留置肛管减压。对于术后出血的预防主要在于准确处理血管，为实现肿瘤非接触的治疗原则，在腹腔镜指导之下，可先处理血管，然后处理游离的组织，最后进行淋巴组织清扫。此外，采用无损伤肠道抓线也可减少患者术中血管受到的伤害。术后肠梗阻主要为粘连性肠梗阻，预防术后肠粘连最简单有效的措施是让病人术后早期下床活动。大量的循证医学证据表明，防粘连材料能够起到屏障保护作用，阻断粘连的发生，可以预防粘连相关不良事件，避免再次手术产生的医疗风险，降低整体的医疗费用[15]。对于造瘘口狭窄的预防主要在于注意保持造口肠段血供，避免造口坏死、狭窄、回缩等并发症；造口皮肤切口不宜过大或过小；为避免出现术后造口狭窄，术后可定时扩张造口。对于切口裂开的预防主要在于注意术前皮肤的清洁；做好围手术期患者的营养状况及基础疾病的调整与控制；术中严格执行无菌操作，减少切口污染机会；必要时采用减张缝合；术后理想的镇痛；有效的胃肠减压；避免剧烈咳嗽；腹带的合理使用等。对于输尿管损伤的预防主要在于明确输尿管的位置及走向，术中操作时认真细致，可避免损伤输尿管。