慢性伤口管理卫生经济学评价的研究现状及思考

谢华晓 王泠 贺影 陈慧娟

慢性伤口是指由于受各种因素的影响，超过1个月仍未愈合或无愈合倾向的伤口，包括血管性溃疡、糖尿病足溃疡、压力性溃疡、慢性感染伤口等[1]。随着人口老龄化、肥胖、糖尿病等问题的不断进展，慢性伤口的发病率逐年上升，并影响着全世界4 000多万人的生活质量。在发达国家每1 000人中约有1～2人存在慢性伤口[2]。慢性伤口种类繁多、病因复杂，患者常合并多种基础疾病，容易继发疼痛、感染、功能丧失甚至是截肢或败血症等并发症，复杂的治疗疗程，高昂的治疗费用给患者、卫生系统以及社会造成巨大的经济负担[3]。

卫生技术评估（Health Technology Assessment）使用明确的方法来确定卫生技术在生命周期中不同阶段的价值，其目的是为制定决策提供信息，以促进卫生系统呈现公平、高效和高质量的运行状态[4]。卫生经济学评价（Health Economic Evaluation）作为卫生技术评估的重要组成部分，主要是基于经济学理念，对统一卫生问题的不同技术方案的投入和产出进行评估，从而优选方案，使有限的卫生资源发挥出最大效果的学科技术，目的是帮助决策者对有限的卫生资源进行最优配置[5]。在近代社会医疗卫生资源消耗高速增长、社会承压严重的背景下，其重要性不断凸显。卫生经济学评价已被广泛应用在药学、慢性病管理、癌症、眼科等领域，并取得了很好的临床收益[6-9]。

本文针对慢性伤口管理的经济学评价研究进行综述，以期为今后的临床决策提供相应的依据和信息支持。

1 慢性伤口管理相关的卫生经济学指标

从成本和健康产出2个方面阐述慢性伤口管理相关的卫生经济学指标。投入主要采用成本指标来表示，产出指标通常采用成本效用，成本效益和成本效果来进行描述[10]。

1.1 慢性伤口管理相关的成本

慢性伤口愈合的影响因素有很多，往往与其自身存在的慢性疾病相关，除此之外，每个病例的费用高度依赖许多因素，如伤口类型、并发症和护理地点等。美国、英国有对慢性伤口每年治疗总费用的报道，如Nussbaum回顾性分析了美国联邦医疗保险(Medicare) 5%的数据集，该研究显示不同伤口类型医疗保险支出估计在281亿美元到968亿美元之间[11]；英国报告了每年用于治疗220万个伤口的费用为45亿～51亿英镑[12]。由于伤口的管理涉及不同环境的卫生保健人员，故其总成本被分散在许多不同的预算中，这导致了处理伤口的成本在很大程度上是隐藏的，其影响程度上没有完全被决策者认识到。

通常认为，伤口敷料的使用本身是伤口管理的主要成本驱动因素，而事实上，护理时间和医院成本加起来占总成本的80%～85%。愈合时间、换药频率和并发症是3个重要的成本驱动因素。然而，随着现代、先进的伤口愈合技术的使用，所有这些成本驱动因素都可以大幅降低。因此，对慢性伤口进行经济学的管理是有意义的[13]。

1.2 慢性伤口管理相关健康产出

1.2.1 效果

快速愈合是慢性伤口管理有效的重要指标。伤口是否愈合，愈合时间的长短及伤口面积的大小以及伤口并发症的发生率，均可用来评估伤口恢复效果。伤口愈合是主要效果指标，而感染、复发率等可作为伤口管理健康产出的次要效果指标[14]。有研究发现，合理选择伤口敷料可以缩短伤口愈合时间和缩小伤口面积[15]。虽然新型敷料的使用可能导致治疗初始成本较高，但由于愈合时间缩短，人力成本相关费用降低，使得长期总成本降低。

1.2.2 效益

慢性伤口管理的效益指标是指将效果指标以货币形式表示，以货币单位量化健康产出，通常包括直接效益、间接效益和无形效益。间接效益和无形效益可采用人力资本法和意愿支付法等进行测算。在测量成本与效益时，尽可能避免漏算或重复计算。

1.2.3 效用

慢性伤口的管理指标通常以质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）作为健康效用指标。运用时应同时分析并报告生存时间和健康效用值。用于质量调整生命年的描述性健康状态测量工具主要包括欧洲寿命质量五维量表、健康效用指数、良好状态质量量表和健康与活动受限指标。Cheng等[16]学者对澳大利亚的下肢静脉溃疡慢性伤口患者进行了成本效用分析，鉴于测量健康相关生活质量对成本效用研究的重要性，该研究旨在确定2种健康相关生活质量工具：欧洲寿命质量五维量表和谢菲尔德静脉溃疡问卷在澳大利亚静脉性腿部溃疡患者应用中的有效性和反应性，研究发现2种工具都能区分治愈的静脉性腿部溃疡和未治愈的静脉性腿部溃疡，并且在愈合状态随时间变化时表现出很强的反应性[17]。因此欧洲寿命质量五维量表可计算质量调整生命年，对健康结果进行综合衡量。

2 慢性伤口管理卫生经济学评价应用现状

慢性伤口的种类很多，本研究中着重介绍糖尿病足溃疡和下肢静脉溃疡卫生经济学评价的应用现状。

2.1 糖尿病足溃疡卫生经济学评价的应用现状

糖尿病足溃疡是糖尿病患者常见的并发症，许多溃疡会持续几个月，有些永远无法愈合，严重者甚至需要截肢，这给患者带来巨大的经济负担，严重影响了患者的生活质量。目前糖尿病足溃疡的卫生经济学评价主要集中在治疗方案及敷料选择上，如富血小板血浆治疗法、鱼皮移植法、负压创面治疗法、持续扩散氧疗法、胶原蛋白敷料等[18-22]。

大部分研究采用的是成本效果和成本效用结合的方法，如在一项8种皮肤替代品的成本效果分析中，在效果指标上采用12～16周的伤口愈合率和质量调整生命年来进行描述，成本指标采用了产品的费用，支付医生的费用以及治疗产生的费用[23]。部分研究采用了成本效果的方法进行评价，在指标选择上主要采用了伤口是否完全愈合，伤口面积是否缩小，伤口深度是否变浅，溃疡愈合时间是否缩短以及相关不良事件（水肿、疼痛、出血、局部伤口感染）是否发生等进行效果分析[16]。Woods等[24]对糖尿病足溃疡做了一项涵盖了352篇成本与结果指标的卫生经济学评价的描述研究，研究发现在研究视角方面主要采用了医疗体系视角，社会和纳税人视角等，在指标选择方面多采用伤口愈合数量、伤口愈合时间以及质量调整生命年的增量成本来表示。

2.2 下肢静脉溃疡卫生经济学评价的应用现状

下肢静脉溃疡是下肢慢性静脉疾病的最终结局，多表现为慢性皮肤溃疡。70%以上的静脉溃疡患者主诉有疼痛，一旦感染会导致疼痛加剧，甚至出现脓性渗液，且感染反复发作，治疗周期长、花费大，严重影响患者的生活质量。一些学者对下肢静脉溃疡卫生经济学评价进行了研究和探索，主要集中在治疗方案和生活质量评估方面[17，25]。如Layer等[25]基于大量模型评价了下肢静脉溃疡的治疗方案。研究中共确定了23个模型，12项研究使用了马尔科夫建模方法，5项使用了决策树模型， 其他未描述具体模型。而其中大部分研究采用了成本效果和成本效用结合的评价方法，在效果指标选择中多采用伤口是否愈合，愈合时间以及质量调整生命年来描述。部分研究采用了成本效果、成本效益和成本效用结合的方法进行评价，如澳大利亚一项基于指南的最佳护理方案治疗下肢静脉溃疡的研究中，成本计算了患者自付费用，不包含卫生专业人员的教育和培训成本。在效果指标选择中主要采用了愈合率、复发率、住院率、感染率等。效用指标选择了质量调整生命年，效益指标采用了支付意愿的方法进行综合评价，结果发现基于指南的最佳护理方案可以降低总成本，提高患者生活质量[16]。

2.3 其他慢性伤口卫生经济学评价的应用现状

慢性伤口种类繁多，一些研究是通过对多种慢性伤口的探索进行卫生经济学评价的，如Cheng等[26]回顾了基于指南的慢性伤口的护理评价，评估了这些研究对卫生服务决策的作用，研究中除了对糖尿病足溃疡、下肢静脉血栓进行总结外，还对压力性损伤的伤口管理进行了总结，主要集中在敷料的选择，预防策略的应用等方面，在方法学研究上，大部分研究采用了成本效用的方法，也有部分研究采用了成本效益，因为集中在预防管理，因此其指标选择上侧重于质量调整生命年和净收益等指标。

3 护士在慢性伤口管理卫生经济学评价中的作用

近年来，慢性伤口患者需求的复杂性不断增加，人们对护士的临床护理需求也趋向专业化。专科护士在慢性伤口的管理中发挥着至关重要的作用，然而专科护士的培养需要耗费较多人力、时间和资源，因此患者需求与当前专科护士资源之间存在着供不应求的现象。有研究发现，护士主导的慢性伤口护理能提高患者满意度，有助于改善伤口愈合质量和降低疼痛水平，且具有良好的成本效益[27]。还有研究显示伤口造口失禁专科护士通过超声评估深层组织，振动疗法改善组织微环境等先进的压力性损伤管理技术对深部组织压力性损伤进行早期评估和干预，预防其进一步发展，同时进行经济学分析，取得了良好的经济效益[28]。

3.1 以专科护士为主导进行慢性伤口管理可以有效降低医疗成本

伤口专科护士在慢性伤口管理中发挥主导作用，从专业的角度动态评估伤口，制订科学的局部伤口治疗方案并进行伤口护理。定时监测和处理患者的伤口，根据患者需求联系各专业人员对伤口进行全程管理，通过统筹规划，提出全面的伤口处理方案。在伤口治疗的过程中，伤口专科护士时刻关注伤口的动态变化，及时调整伤口治疗方案，以促进伤口愈合。Stern等[29]进行了一项丛集性随机对照试验（RCT），包括民族志观察和深入访谈以及经济学评价。1名具有皮肤和伤口护理专业知识的高级实践护士需要通过电子邮件、电话或视频等方式，在多学科伤口护理专家团队的支持下对干预组工作人员进行压力性损伤预防和治疗方面的教育。在15家符合条件的长期护理机构中，随机选择12家参与，并按照RCT设计随机确定干预的开始日期。在17个月的研究期间，共招募了137名患者，共有259处压力性损伤（2期或以上）。该研究主要观察结果为由不了解医疗设施分配的评估员测量的压力性损伤伤口表面积的减少率，次要结果是愈合时间、愈合率、压力性损伤发生率、患病率、伤口疼痛程度、住院率、急诊就诊率、效用（欧洲寿命质量五维量表）和费用，研究发现对照组和干预组在主要或次要结果上差异均无统计学意义。经济学评价显示，与常规护理相比，每位居民的直接护理费用平均减少650美元[29]。

3.2 以专科护士为主导的慢性伤口管理可以提高卫生系统资源利用效率

以专科护士为主导的慢性伤口管理可以通过合理利用现有资源，增加伤口管理的健康产出。不论是从医疗角度还是患者角度，难愈合伤口占据了很大一部分的卫生系统资源。首先，以专科护士为主导的伤口管理可尽早采取有效的干预措施，从而启动伤口愈合的过程。家庭护理、社区护理和伤口诊所护理被认为是3种护士主导的护理方式。研究结果表明，护士主导的护理成本效益高，患者满意度高，并有助于促进伤口愈合和降低疼痛水平[27]。其次，通过技术指导、实行护理会诊、进行继续教育培训、开展科普讲座、培养专科护士等举措实现专科护士主导的团队进行多学科协作，使患者获得更高质量的护理，并解决日益增加的卫生保健支出问题。董敏[30]通过构建基于专科联盟的慢性伤口管理模式，降低了患者的就医成本，提升了患者满意度，培养了伤口专科护理人才，提升了专科护理服务能力、专科护理水平。但研究中针对经济学分析指标相对较少，未能完全反映该模式在经济学上的效果和作用[30]。因此以专科护士为主导的慢性伤口管理在临床实践中主要通过有效评估伤口，降低换药频率，预防伤口感染等并发症，从而达到改善伤口愈合效果，增加经济效益，进一步提升患者生活质量的目的。

3.3 存在的问题和不足

虽然我国伤口专科护士发展较快，但由于起步晚，各地专科护士的发展参差不齐，故未能满足当前患者日益增加的伤口护理需求。国内一些学者对慢性伤口管理的经济学评价进行了一些探索。但这些研究主要围绕在敷料的选择，负压吸引技术等成本效果分析，或者不同治疗方案之间的优劣比较[15，31]，这主要是因为对经济学研究的了解不够深入，未能充分认识经济学评价在护理工作中的重要作用。同时也说明当前慢性伤口管理研究缺乏系统性和规范性，今后应加强不同伤口类型，使用不同治疗技术以及采用不同经济学方法分析而进行的综合性、整体性的系列经济学研究。

综上所述，以专科护士为主导的伤口管理的经济学研究相对较少，如何在经济学研究中更好地展示专科护士的临床作用是当前的研究热点。特别是我国当前伤口护理的经济学研究中缺乏系统的成本研究及数据完善，研究过程较少阐述其是否遵循护理经济评估指南。当前经济学指标的测量工具及方法需要进一步规范和补充。在成本投入方面，我国研究主要集中在伤口敷料的选择和伤口治疗技术方面，产出方面主要集中在患者住院费用是否减少，一定程度上忽略了间接经济负担及无形经济负担的测算，导致研究结果存在一定的不确定性因素，从而导致国内的慢性伤口相关卫生经济学评价的数量及质量与国外研究仍存在较大差异。

4 小结

慢性伤口管理卫生经济学领域的研究不断增多，范围也在不断扩大，但仍存在一些问题和不足。虽然相应研究数量在增加，但是研究质量参差不齐，这提示在今后的研究中一方面需要通过构建护理专业的经济学评价指南或专家共识，使慢性伤口护理的经济学研究更加系统和规范，提升慢性伤口护理研究者自身水平；另一方面，在今后伤口管理的经济学研究中，应明确成本投入及伤口愈合等产出的指标测量及记录标准，补充我国伤口管理经济学研究的相关数据，为相关临床政策的制定提供参考依据。除此之外应针对不同层级护士逐步构建护理服务项目定价模型，以更加准确地体现专科护士在护理服务过程中的劳动价值，使今后研究中成本的测量更具科学性和准确性。专科护士作为伤口管理的主力军在临床实践、科研中发挥着十分重要的作用，如何更好地发挥其主导作用，使其在伤口评估、敷料选择、换药频率等方面降低医疗成本，促进患者伤口愈合，获得最大的成本效益，提升患者生活质量是今后的主要研究方向。