脑卒中患者自杀风险的研究进展

钟娟平 张丽红 谢琪 王兴蕾 代雅欣 杜叶会 豆欣蔓

脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率等特点[1]。在我国，脑卒中每年的新增病例超过200万，由于人口老龄化及脑卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、肥胖等患病率持续上升，脑卒中患者治疗及护理的负担较为严重[2]。同时，脑卒中可导致患者出现生理及心理功能障碍，如感觉、运动及情感障碍等[3]，严重影响患者生活质量同时也增加了自杀的风险[4]。研究显示，急性脑卒中患者自杀的发生率为9.2%～24.4%[5-6]；此外，11.3%的患者在卒中发生后的2年内仍有自杀计划。脑卒中已成为自杀发生的独立危险因素，给家庭以及社会带来了沉重的经济负担和社会压力[4,7]。因此，加强脑卒中患者自杀风险的全面评估，对高危人群早期实施干预与治疗具有重要的临床意义。目前，国外学者对脑卒中患者自杀的相关研究较多，而国内研究相对缺乏并且尚未形成规范化、标准化的自杀预防体系。本文结合国内外研究现状，从脑卒中患者自杀的流行病学特征、危险因素、风险评估、干预方法等方面进行综述，旨在为预防脑卒中患者自杀及促进患者心理健康提供一定的理论依据。

1 脑卒中患者自杀的流行病学概况

据报道，全球每年约有80万人死于自杀，相当于每40秒就有一人自杀[8]。我国每年约有2万人发生自杀，并且有200万人发生自杀未遂，自杀已成为我国的第五大死亡原因[9]。而脑卒中患者自杀的发生率是普通人群的2倍，并在脑卒中发生后2年内的发生率较高[10]。研究表明，出院1年内发生率高达40.3%，其中在脑卒中发生后的3个月内达到高峰[11]。此外，我国学者窦金[12]的研究指出，急性缺血性脑卒中患者自杀意念的发生率为10.7%，在进行了1年的随访后发现，自杀意念会增加卒中复发率，尤其在卒中发生后的前6个月；在卒中后2年内应对其自杀风险进行全面评估、检测与长期随访[13]。脑卒中患者自杀通常以非暴力、非冲动、有预谋的方式进行[14]，因此，早期识别卒中患者自杀风险，针对性地实施自杀预防相关措施具有重要的临床意义。

2 脑卒中患者自杀的危险因素

与普通人群相比，由于脑卒中可导致患者身体残疾、心理以及社会功能障碍，同时由于长期的慢性病程造成患者经济水平差、自理能力下降，脑卒中患者自杀的风险更高[15]。然而，脑卒中患者的自杀危险因素与一般人群相比具有一定特异性。

2.1 社会人口学因素

2.1.1 年龄与性别

研究显示，与85岁以上脑卒中患者相比较，75～84岁脑卒中患者自杀发生率是其1.54倍；65～74岁的脑卒中患者自杀发生率是其2.07倍；55～64岁的脑卒中患者自杀发生率是其3.03倍；18～54岁的脑卒中患者自杀发生率是其6.18倍；年龄越小的脑卒中患者发生自杀的风险越大，可能的原因是年龄越大更容易接受身体功能的损伤，或者与自杀的能力随年龄增长而降低有关[10,16]。在性别方面，有研究指出男性脑卒中患者的自杀风险比女性患者高1.39倍[10]，但有其他学者提出了不一致的观点，即女性脑卒中患者的自杀风险较男性更高[17]，另外还有研究发现脑卒中患者自杀发生率与性别无关[5,18]。当前的研究结果在性别方面尚未达成一致意见，因此未来的研究还需要进一步探讨。

2.1.2 婚姻状况、就业状态、教育程度

与已婚或者有伴侣的脑卒中患者相比较，独居、单身或日常活动受限的脑卒中患者自杀发生的风险较高[18]；与受过高等教育与高收入患者相比较，低学历及中低收入患者的自杀风险较高[10]；单身、失业以及受教育程度较低的脑卒中患者自杀发生率是已婚、固定职业、受教育程度较高患者的1.5～2倍[18]。

2.1.3 宗教文化因素

一项瑞典学者[19]的队列研究显示，与出生在瑞典的人群相比，中东地区的人群自杀风险较低，可能的原因是宗教和文化因素起到了重要的保护作用。目前研究显示，社会人口学因素（宗教文化除外）是脑卒中患者自杀的危险因素，应加强关注，但也有些研究提出了不一致的观点，未来还需要深入研究。

2.2 疾病相关因素

2.2.1 卒中后抑郁

有研究显示，70%死于自杀的脑卒中患者经历过抑郁[14]。脑卒中患者抑郁的患病率为28%～35%，并在3～6个月达到高峰[20]，抑郁可导致自杀发生率的增加。与其他精神疾病相比，抑郁患者的自杀发生率最高，也有研究表明，脑卒中患者急性期健康状况不佳和情绪低落应该作为自杀的预测因素之一[21-22]。同时有学者提出，脑卒中患者抑郁诊断的时机越早，对于预防自杀的帮助越大。因此，对于脑卒中抑郁患者这一高危人群进行早期预防及干预，应成为降低自杀相关行为的主要组成部分[11]。

2.2.2 卒中后疲劳、失眠、疼痛

Tang等[23-25]的横断面研究利用疲劳严重程度量表、标准失眠问卷、面部疼痛评定量表对脑卒中患者分别进行评估，在控制了可能的混杂因素后显示，有自杀倾向组的患者疲劳严重程度得分明显更高、更容易出现疼痛且易被频繁唤醒，采用统计分析后表明急性缺血性脑卒中患者疲劳、失眠、疼痛是自杀的危险因素。我国学者Yang等[21]开展了一项关于脑卒中发生后1年的自杀意念的全国性调查，该研究共纳入56家医院1 418例患者，使用汉密尔顿抑郁量表的第3项测量自杀意念，结果显示，脑卒中患者失眠、抑郁可能是自杀发生的危险因素，值得医护人员的关注。Bartoli等[26]的研究也指出，脑卒中后失眠与自杀相关。目前，关于脑卒中后失眠与自杀的研究较多，而脑卒中后疼痛、疲劳与自杀的关系的研究较少，因此，未来还需要进行更多的研究验证，从而帮助医务工作者早期识别危险因素以降低自杀风险。

2.2.3 右侧额叶及颞顶叶损伤

前额叶皮层的主要功能包括注意力、行为、决策、思想和语言的情绪调节，研究表明前额叶皮层控制功能障碍增加了脑卒中患者的冲动和自杀风险[27]。Borah等[28]的研究显示，患者大脑右侧颞顶叶病变与自我伤害行为有关。因此，对脑回路功能障碍的部位和机制进行研究，利用生物学和心理学方法来治疗有自杀倾向的患者将是一个重要的靶点。

2.2.4 脑卒中严重程度、认知障碍、既往中风史

有研究显示，使用美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Hearth Stroke Scale，NIHSS）与简易精神状态检查表（Mini-Mental State Examination，MMSE）对脑卒中患者进行评估，当NIHSS评分越高（即脑卒中患者病情越重）、MMSE评分越低（即认知障碍越严重）时，脑卒中患者的自杀风险越高[18]。同时也有研究指出认知障碍和身体残疾也会增加卒中患者的自杀意念[18,22]。Pompili等[17]研究表明，既往有卒中史的患者自杀风险高于首次发生脑卒中的患者，但脑卒中的类型及共病（糖尿病、房颤、高血压病等）与自杀无显著相关[10,18]。然而，脑卒中严重程度、认知功能障碍及中风史属于不可控制因素，对脑卒中患者进行评估时应将其结合起来进行全面评估，同时给予预见性护理与治疗。

2.3 药物因素

脑卒中后抑郁是自杀危险因素之一，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）为新型的抗抑郁药，使用此类药物导致的未成年人自杀风险引起了研究者的广泛关注[29-30]。同时，美国食品药品监督管理局建议对接受抗抑郁药物治疗的所有患者进行临床病情、自杀风险以及行为异常的检测[31]。目前，虽然儿童脑卒中发病率较成人低，但其也是儿童致残的主要原因之一，并具有一定的特点[32]。研究显示儿童和青少年服用上述药物会增加自杀风险[31]。也有一项Meta分析指出服用抗抑郁药在成年人抑郁患者中自杀意念没有显著增加，但在儿童和青少年患者中自杀和攻击行为的风险增加了一倍，因此对卒中未成年患者使用抗抑郁药物时需要谨慎[29]。

3 脑卒中患者自杀的风险评估

自杀风险评估包括自杀意念、自杀未遂以及自杀企图等方面的评估[33]。在临床护理实践中，自杀筛查和评估是自杀预防的重要措施。有研究显示，在进行自杀风险筛查时经常会出现此类问题，对于有自杀意念的患者反复进行量表或问卷的评估可能会引起自杀行为，即筛查本身可能会增加患者自杀的风险[34]。目前，关于脑卒中患者自杀风险没有特异性评估工具，通常使用多种工具结合进行评估。健康问卷抑郁自评量表（PHQ-9），包含9个条目，最低分0分，最高分27分，每个条目最低0分，最高3分，其中经常使用第9项进行自杀风险的评估[35-36]；Louzon等[35]使用PHQ-9评估时也发现第9项得分较高与自杀意念与自杀死亡风险增加有关；同样，Simon等[36]研究了大型综合卫生系统中，在精神病科和门诊接受抑郁症治疗的患者中PHQ-9的第9项得分与自杀死亡之间的有关，研究发现其可预测自杀尝试次数和死亡人数。谭蓉等[37]针对住院患者编制了自杀风险评估量表，该量表由18个条目组成，具有较好的信度、效度，为临床护理人员对患者进行自杀风险的评估时提供了可靠依据。我国学者Yang等[21]使用汉密尔顿抑郁量表的第3项对脑卒中患者自杀意念进行评估，该量表包含24个条目总分35分，其中第3项与自杀相关，通常用于自杀意念的评估。由于传统文化的熏陶以及患者对于自杀的话题较敏感，当前的筛查工具用于识别真实病例的准确性较低[35,38]。

对脑卒中患者进行自杀风险评估是医务工作者的主要职责，当前，有许多关于自杀的评估工具和方法，这些评估的结果可能会对患者及家属产生重大的影响。建议医护人员将脑卒中患者自杀风险通过结构化访谈、风险预测模型以及自我报告进行评估，同时在评估自杀风险时应严格谨慎，不应靠任何一种工具作出判断，建议使用多种风险评估方法[39]。

4 脑卒中患者自杀的干预方式

4.1 药物治疗

有证据表明，氯胺酮具有抗抑郁和抗自杀的作用，单次静脉注射氯胺酮可以降低抑郁患者的自杀意念[39]。另外也有研究表明，锂是一种情绪稳定剂，可以降低单项抑郁症或双向情感障碍患者的自杀风险[40]。

4.2 非药物治疗

有研究表明，认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy，CBT）可以减少有暴力史患者的自杀意念和行为[41]。CBT指导患者识别和改变有问题的思维和行为模式，这种疗法可能会改善有自杀意念患者的心理状态。Gøtzsche等[42]的系统评价发现，对有自杀意念的抑郁患者通过CBT治疗后，不仅可以减少反复自残，还可降低自杀意念。同时，有研究表明辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）可用于预防自杀[43]。DBT与CBT用于有自杀倾向的脑卒中患者旨在帮助患者调节情绪，降低自杀意念。Bryan等[44]的研究发现，有危机应对计划组有自杀意念患者的数量和比例低于常规治疗组，差异存在统计学意义，采用以下方式可以对脑卒中患者进行自杀意念早期识别和治疗，从而显著降低脑卒中患者自杀风险，如半结构式访谈、支持性的聆听技术、识别行为/认知/情感/自我管理能力或身体上明显的危机迹象等。未来的研究应对脑卒中自杀高危人群进行有针对性的药物或行为干预，从而改善卒中后患者心理状况并降低自杀发生率[45]。

5 小结

脑卒中患者是自杀高危人群，严重影响了患者的生命安全。国内外研究表明，通过全面评估和给予预见性的护理与治疗可改善脑卒中患者不良情绪，从而有效预防自杀的发生。本研究认为，未来还需要从以下方面进行研究。第一，目前的研究对脑卒中患者自杀行为及其影响因素之间的研究较多，在未来的研究中应加强对影响因素作用机制的关注，为干预性研究提供理论框架。第二，脑卒中是一种神经与精神因素密切相关的疾病，因此，需要多专业、跨学科的治疗与护理，从而改善患者的身心健康，这将有利于对有自杀倾向的高危人群早期识别、管理。第三，关于脑卒中患者自杀的研究在国外较多而我国研究相对较少，由于地域、文化背景等方面存在巨大差异，因此，需要借鉴国外研究，开展适合我国传统文化背景下的脑卒中患者自杀的相关研究，以期为脑卒中患者的心理预防及治疗提供预见性护理。第四，脑卒中患者自杀危险因素较多，但研究结论不一，可能的原因是研究样本量小、自杀风险评估以及统计方法不一等，未来还需要开展多中心、大样本的研究进一步探讨不同危险因素对脑卒中患者的影响。