国内开展无陪护医院的可行性研究

宫芳芳，刘胜男，张娜

(罗湖医院集团，广东省深圳市 518001)

20世纪70年代生物—心理—社会医学模式的出现，让人们在疾病的诊疗过程中越来越重视心理健康的重要性。无陪护管理模式是指病人在住院期间的生活护理包括各种检查、治疗、取药等工作，全部由经过培训的护士全程、全方位承担，以达到方便病人、服务病人、使病人满意的目的[1]，是护理工作以人为本的体现。随着我国居民疾病谱的变化和医疗卫生服务需求的多样化，国家卫生方针政策也随之调整，大力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，致力于为人民群众提供全生命周期的健康保障。护理工作作为医疗服务中重要一环，更需优化服务模式。中国多位学者早在多年前已对无陪护护理模式进行研究，但目前此模式的开展在我国尚处于初级阶段[2]。然而在当前新冠疫情防疫常态化的特殊环境及我国人口结构等多种因素背景下，无陪护护理模式的优势有利于我国医疗卫生服务能力的提升。因此，对国内医院开展无陪护护理模式进行必要性和可行性分析，并总结出制约其发展的问题，从而提出解决对策，对于实现医院高质量发展、提供优质医疗服务、提升人民健康水平具有重要意义。

1 国内开展无陪护医院的必要性与可行性分析

1.1 开展无陪护医院的必要性分析

1.1.1 新冠肺炎防疫工作需要加强医院感染管理。自新冠肺炎疫情暴发至今，我国疫情防控工作已进入常态化管理阶段。医院感染管理是疫情防控极为重要的一环。根据《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第三版)》[3]，医疗机构需严格陪护及探视管理，定点医院不安排探视和陪护；非定点医院不探视、非必须不陪护，确需陪护的，要固定陪护人员，不得随意进出病区，严格限制行进路线和活动范围。在此特殊医疗环境中，急需相应措施以保障患者护理质量并减轻陪护人员负担，无陪护护理模式为首选。

1.1.2 传统探视陪护模式不利于患者康复。传统开放性探视陪护模式中，医院人流量较大，人员混杂，增加院内感染风险。根据国家相关管理规定，三级甲等医院陪护率需控制在8%以内[4]，但研究显示大部分医院未能达标，部分医院陪护率甚至高于80%[5]，加之医院内以多人病房为主，探视陪护人员过多导致病房嘈杂，影响同病室患者的休息和诊疗。同时有研究显示，患者陪床和探视人员是病房空气污染的来源之一，尤其是冬季病房相对密闭不通风的情况下更为明显[6]。每次患者家属探视之后有一个污染高峰，探视时空气培养的菌落计数明显高于非探视时间。传统探视陪护模式下，陪护人员多为患者家属，陪护过程中因缺乏专业知识不能严格遵守相应的规范和操作标准，极易造成交叉感染，既影响患者康复，又对陪护人员的身体健康造成威胁[7]。

1.1.3 陪护人员压力增加剧增。伴随我国人口老龄化程度加深，“421”家庭即一个家庭内有4个老人、1对夫妻和1个孩子已成为社会主流[8]。而随着“三孩时代”的来临，家庭的护理负担更加沉重。另外，我国经济的迅速发展使中青年面临较大的工作压力，新冠疫情管控下医院要求陪护人员不更换，这意味着陪护人员需要长时间持续停工、停学、停业，陪护人员面临着更多的经济、心理、精力负担，疲惫的状态下难以保证陪护质量，严重的可能导致家庭矛盾，更不利于患者的康复。因此，实行无陪护的护理模式，可以有效缓解家庭护理压力，满足患者健康需求，减轻陪护人员负担。

1.1.4 医务人员生命安全急需得到保障。近年来我国暴力伤医事件频发，即便是在新冠肺炎疫情流行期间，医务人员的社会地位显著提高，暴力伤医事件依然频频发生，主要加害者多为患者家属，因医患信息的不对等、陪护人员情绪波动较大、对诊疗效果或服务不满等因素对医务人员采取暴力、伤害甚至杀害等手段泄愤。2021年，北京市通过《北京市医院安全秩序管理规定(草案)》[9](以下简称《草案》)，明确赋予医护人员“避险权”，医护人员人身安全受到暴力威胁时可以暂停诊疗。但是这一无奈之举有可能导致患者无法得到及时救治，有加重医患矛盾的风险。探索无陪护模式，减少非专业人士参与，或可成为兼顾医务人员生命安全和保障患者医疗服务需求的有效途径之一。

1.1.5 传统开放式陪护探视政策不利于医院管理。患者陪护探视人员较多导致医院人流量大且流动性强，一方面陪护人员占据病房空间，且生活所需的水、电、物资等资源消耗和生活垃圾处理等很大程度上增加了医院的经济负担；另一方面陪护、探视人员的流动增加了医院安全管理难度，易造成医院、患者的财产损失。因此，为加强医院管理，保证医患安全，提高住院服务质量，有必要探索新的陪护模式[10]。

1.1.6 无主患者等特殊人员护理问题急需解决。住院患者结构具有复杂性特点。全国各地医院都会收治一些特殊患者，如流浪三无人员、外出务工无法联系家属人员和无家属患者。这些特殊人员的护理工作需要规范化，在保证护理质量的同时兼顾减少医院负担。

1.2 开展无陪护医院的可行性分析

1.2.1 国家政策保障。早在2010年，原国家卫生部下发了《住院患者基础护理服务项目(试行)》《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》等文件，要求医院需规范护理服务，试行无陪护管理的要求[11]，要求护士对患者从执行医嘱到生活照料都要全程护理。2020年国家卫生健康委下发《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》[12]，要求医疗机构将护理工作加入整体发展规划中，以信息化、资源配置、合理分工等多种形式减少护理人员非必要工作，回归临床，贴近患者。鼓励医院配备资质合格、经过严格培训的高素质护理员，辅助护理工作。同时要求医疗机构加强患者陪护和探视人员的管理。这一文件的发布体现了国家对提高护理质量的充分重视和改革的迫切要求，为无陪护医院的开展提供了有力的政策保障。

1.2.2 患者思想观念的转变。中华民族具有百善孝为先的传统美德及较强的家庭观念。但近年来随着全球化和经济的迅速发展等多种因素的影响下，人们的思想观念正逐渐发生变化[13]。大多数患者更加体谅和理解家属的压力并重视治疗和护理质量本身，加之新冠疫情的影响，患者及家属不再强求陪护和探视，而是更加希望在医院得到专业的诊疗和护理服务。这一转变为无陪护病房的开展提供了较好的群众基础。

1.2.3 科技保障。近几年人工智能技术的应用、医工结合、智慧医疗和互联网医院的迅速发展为实现无陪护医院打下良好的硬件基础。如多家医院已有较完善的门禁设施，使用互联网交班系统和电子病历，运用机器人进行导诊服务、智慧医疗辅助护理[14]等，科技在医疗领域的成功结合与运用意味着针对无陪护病房开发相应的系统或设备辅助护理工作可顺利开展。另一方面，从患者角度出发，科技的发展使患者及家属可以利用网络通过多种社交平台进行可视化沟通，消除了患者的孤独感和家属的焦虑感。

1.2.4 护工产业逐渐成熟。无陪护并非只是护理技术的要求，更是护理人文关怀的体现，是以患者为中心的体现，不仅与现代医学模式发展相适应，还和近年来兴起的以人为本的整合型医疗服务体系的思想相契合。目前国内多地兴起护工、护理员管理公司，可为医院提供更正规、更专业、更优质的辅助护理服务。

1.2.5 国外模式经验可借鉴。西方发达国家医院多为无陪护护理模式。如澳大利亚[15]和德国患者的专业护理、生活照料等工作均由护士完成。亚洲地区日本、新加坡[16]、我国香港等地医院也多采取分级护理的无陪护护理模式[17]。国内多个学者曾到各个国家参观学习并发表论文总结所见所闻[18]，这些宝贵的经验均值得我国借鉴，为我国无陪护医院的开展提供了理论基础。

1.2.6 国内多个试点开展顺利。国内已有多家医院以病区、科室、病房为单位开展无陪护护理工作，如中国医科大学附属第一医院妇科[19]、南京医科大学附属第一医院护理部[20]、宝鸡市中心医院肝胆胰脾外科病区[21]等，并针对这些已开展的无陪护护理工作情况进行了研究，总结了相关的问题和经验，研究结果均表明了继续发展无陪护护理模式的必要性和可行性。

2 开展无陪护医院面临的问题

2.1 医院管理相关问题

中国医疗卫生服务的主体为公立医院，大多数公立医院成立时间较早，年代久远，硬件设施老旧，管理模式传统，对国家要求提高护理质量的相关文件和政策无法实施或全部落实，虽然大部分医院都制订了探视陪护的相关规定，但或多或少都存在着执行不力的问题。因医院所处地区、等级、规模等客观问题的不同，很难达到严格管理患者陪护探视人员或保证护理质量。

2.2 护理人员不足

护士是医院内满足患者护理需求的主力军，当前我国普遍存在着护理人员短缺的问题，护理人员的短缺不仅表现在护理人员总数的不足，更重要的是护理人员结构不足的问题。2018年我国医护比为1∶1.5，北京协和医院的床护比也仅为1∶09，比2009年的非洲(1∶1.1)[22]还要低，护理人员紧缺，加上现有医疗管理模式使护士承担着过多的非临床护理工作，再让护理人员更多的承担患者生活、心理辅导等陪护工作面临一定困难。

2.3 护工产业仍需强化管理

护工这一职业群体的出现推动无陪护病房的发展，但长期临床研究发现护工团队普遍存在学历水平低、专业化培训缺乏、组织管理不规范等问题。护工群体在无陪护病房的实施中承担重要角色，因此，规范护工产业，使该行业标准化、专业化、正规化是必须重视的问题。

2.4 存在医疗纠纷风险

无陪护护理模式与现有某些医疗相关法律在一定程度上存在冲突。如患者的某些诊疗措施、手术等需家属知情并签字认可，无陪护模式下可能存在无法及时沟通、签字的风险。另外，护工的专业水平、家属焦虑的心情和护理质量不达标等容易导致投诉和医疗纠纷等问题。

3 促进无陪护医院发展的对策

3.1 政府督促落实政策并加大扶持力度

地方政府应根据本地经济、医疗水平、医院实际情况分类对不同规模医院进行督导和扶持。当前各医院陪护制度各异，对探陪的人数、时间、方式等均存在差异，给医院管理带来巨大困难，因此相关部门应到医院进行实地调研，针对医院现状、存在问题和宝贵经验进行总结，出台科学的政策并督导医院落实制度。针对调研中存在的问题积极予以解决并扶持较弱的医疗机构。为无陪护病房的开展提供政策保障，真正落实政策向护理人员倾斜，减轻护理人员非临床工作负担，提高护士工作积极性，严格规范管理探视陪护，并通过媒体、社区、物业等多种途径向居民宣传无陪护病房的优势，为无陪护医院的开展提供有利环境。对发展较好、有条件的医疗机构优先以病房、科室、专科等为单位进行试点开展，再大规模逐步推广。让医务人员和患者及家属在非疫情应急处置期间也能适应并接受无陪护护理模式。

3.2 增加护理人员，提高床护比

在当前疫情防控工作常态化和探视陪护限制的情况下，医院对于护理人员的需求更为迫切。护理人员短缺一直是制约我国卫生事业发展的重要因素，随着近年来医院规模扩建，我国床护比水平与国际的落差越来越大。因此，高度重视护理教育，提高并兑现护理人员待遇，储备后备护理人员，促进护理人员总数增长，才能真正满足无陪护护理模式的发展需求。

3.3 规范护工市场监督管理

当前护工存在的形式多种多样，价格也有所不同。不少患者家属认为医院和第三方公司的护理费用较高，故聘请私自“拉活”的业余护工，而这部分人对于护理知识的缺乏更为严重，一旦发生任何问题，患者无处问责，只能将矛头对准医生，易造成医患关系紧张。因此，护工市场的规范性发展是必然的。应鼓励医院自己组建或和第三方共同组建高质、专业、规范的护理辅助队伍，进行集中教育和统一监管，按时通过患者及家属满意度调查等方式进行评估，保证服务质量，减少医患矛盾，使之更好地配合医生和护士的工作，最大程度替代护士承担非临床医疗护理工作，打造高质量无陪护护理服务病房。

3.4 将护理费用纳入医保可报销范围

无论是从增加护理人员数量和提高护士积极性的角度出发，还是鼓励无陪护医院的开展都需要提高护理收费。应按不同城市不同等级医院综合核定标准，适当提高护理收费。但这必然在一定程度上加重患者的经济负担，与我国医改控费的目标相矛盾，因此，将护理服务纳入医保报销范围或政府给予适当补贴、探究长期护理保险合作等工作迫在眉睫，这样既提高护士的劳动价值和工作积极性，又减轻患者及家属经济负担和顾虑，真正愿意选择无陪护护理模式。

3.5 完善医院基础设施

无陪护护理模式需要较为完善的硬件设施、合理布局、 部门规划作为保障。如医院的餐饮服务需要营养科的科学配置和后勤的运送供应，药品的配伍可由药剂科和静脉配药中心负责完成，建设物资、药品的传送管道等，总之无陪护护理模式的推广应纳入医疗机构整体发展的规划中，因此正在建设的医院应全面考虑无陪护病房的需求进行布局和建设，现有医疗机构应根据自身条件适当进行调整。

3.6 积极发展智慧医疗

应进一步促进医工结合，增加人工智能等高科技在医疗机构护理工作中的应用。如研发智能护理车、动态排班系统、护理人员管理和评价系统，普及智能交班和病例管理系统等，通过信息化、智能化手段替代护理人员部分工作，保障护理人员拥有更多时间和精力照顾患者。另外，针对患者家属知情权和签字流程的问题，应充分利用智能途径保证按照规范流程操作，如开发住院患者及家属沟通系统，通过电子签名等方式保证家属知情且患者得到及时救治。

4 总结

无陪护管理模式是西方国家一直使用的管理模式，我国在多年前已经引入这一概念并有多个学者到国外进行参观学习总结了相关经验，然而基于我国的实际情况，无陪护护理模式的开展始终处于初级摸索阶段，在制度和执行上存在诸多问题是必然。但在新冠疫情的特殊医疗环境下和人们思想观念的转变下，以及人们对高质量护理的需求不断增加，发展无陪护护理模式对降低住院患者交叉感染率、住院日，提高护理质量等具有重大意义。无陪护护理模式的发展，需要政府各部门、医疗机构和患者及患者家属的多方配合，这也与我国提出的新时代健康中国行动卫生健康方针相一致，只有多方联动，共同努力，才能真正实现大卫生、大健康。因此，积极发展无陪护医院是提升整体护理服务质量的重要途径之一，具有必要性和可行性。任何新生事物的发展均需要不断摸索、创新、改正并解决问题，我国在开展无陪护护理模式的改革中也应逐步改进，不断完善，与医疗机构、医务人员、护工企业、患者及家属等相关人员多沟通，使这项工作随社会、时代、医疗水平等因素的变化不断进步，以满足患者的护理需求。