腹腔镜解剖性肝切除治疗肝癌的规范与思考

曹 君， 陈亚进

（中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科，广州 510120）

从路易斯威尔宣言[1]，到盛冈共识[2]，再到国际微创肝胆胰专家共识[3-4]，腹腔镜肝脏外科历经20余年的持续探索和发展逐渐迈入黄金时代，未来可期。随着研究的深入开展，腹腔镜肝切除治疗肝癌的疗效获得越来越多的高等级循证医学证据[5-8]。但目前腹腔镜肝切除的整体发展和推广仍面临着较大的困难和挑战。其根本原因是腹腔镜肝切除手术复杂、解剖变异繁多、难度较大。全球范围内腹腔镜肝切除的占比仍较低，手术病人集中于少数高通量中心，整体水平极为不均，同质性较差[9-10]。技术难度要求更高的腹腔镜解剖性肝切除面临的困难则更大。所以，流程化、标准化腹腔镜解剖性肝切除规范术式的制定，是当下腹腔镜肝脏外科进一步发展和推广所要面对的首要问题，更是未来循规范化术式开展大样本多中心研究来进一步获取腹腔镜解剖性肝切除治疗肝癌的较高等级循证医学证据的基石[11-12]。本文对腹腔镜解剖性肝切除治疗肝癌的规范要求进行阐述，为深入探索和发展规范化术式提供基础。

肿瘤学的规范化

针对肝癌实施的肝切除术，其目的是获取中、长期肿瘤学疗效，所以腹腔镜肝切除的规范化要求首先来自于肿瘤学方面。尽管在系统治疗的大时代背景下，多学科系统治疗的地位越发重要，但外科手术切除在未来相当长一段时期内仍将占据主导地位。在更新的关键证据出现之前，肝癌多学科系统治疗仍将围绕外科手术展开。所以，外科手术的肿瘤学要求十分重要。一方面，尽可能通过外科理念与技术的进步为肝癌病人带来更多的肿瘤学获益；另一方面，尽可能减少不规范外科手术操作带来的医源性肿瘤播散。肝癌较差的肿瘤学特征决定以上两个要求同等重要。

解剖性肝切除是针对肝癌肿瘤学效果开展的最重要术式[13]。其增加了固有的手术难度，针对其是否带来切实肿瘤学获益的质疑一度存在。纵观数十年来的研究结果，支持解剖性肝切除的越来越多，特别是最近10年，越来越多的高质量文献报道解剖性肝切除相对非解剖性肝切除可能获得更优异的围术期和中、长期肿瘤学疗效[14-21]。近期更多支持解剖性肝切除研究结论的出现，可能与肝脏外科领域整体技术水平的提高有关。最新的腹腔镜技术体系将三维重建、流域分析、荧光导航、腹腔镜超声(laparoscopic ultrasonography，LUS)等一系列新技术整合，构建了全新的理论技术体系。以此为基础出现的门静脉流域解剖性肝切除，以肿瘤为中心设计荷瘤门静脉流域切除术式[22]，更好地实现完整切除荷瘤门静脉流域的同时保留更多、更完整的功能性剩余肝(future liver remnant，FLR)体积。后两者正是肝癌的两大重要独立预后因素[23]。可能将有更多的证据支持腹腔镜肝切除实施解剖性肝切除，甚至门静脉流域解剖性肝切除，以获取更好的肿瘤学疗效。另一方面，通过解剖性肝切除术式保留更完整的FLR，减少术后缺血、淤血以及胆漏等并发症发生，带来更好的围术期疗效，更快的术后恢复将使高危病人更早地接受术后辅助系统治疗。但需兼顾和平衡实施解剖性肝切除带来的整体获益与手术难度和并发症发生风险。笔者认为在技术成熟的中心，解剖性肝切除带来的整体获益大于增加手术难度风险，这也是腹腔镜解剖性肝切除规范化术式推广的目的和意义。

必须指出，目前为止1 cm宽切缘是肝癌最高等级循证医学证据的肿瘤学要求。在更新的高等级循证医学证据出现之前，任何理论技术的实践都必须遵循该基本原则，解剖性肝切除和门静脉流域解剖性肝切除也不例外。由于肝脏解剖的特殊性，一直以来部分肝切除术式“0切缘”的现状并不能通过外科技术手段的进步而改善。转化治疗的应用或将在一定程度上带来改变，转化后的影像学完全缓解(complete response，CR)甚至病理学CR可能给“0切缘”术式更多支持。此外，no-touch与en-block等传统恶性肿瘤的操作原则也应重视，并随着外科技术水平的进步而提出更严格的要求。笔者认为，规范化的腹腔镜肝切除操作并不会增加肿瘤扩散的风险，反而其特殊的术式规划、解剖入路和精细操作可能更好地遵循肿瘤学原则。笔者的研究表明，腹腔镜原位前入路肝切除确实减少术中循环肿瘤细胞释放，降低肿瘤医源性播散风险[24]。

外科学的规范化

腹腔镜解剖性肝切除规范化术式的成功实施，需满足4项基本要求，即安全性、可行性、有效性(肿瘤学疗效)和微创性。安全性是术式规划的第一要求，主要包括重要管道结构的解剖安全和FLR的保留安全。可行性从适应证和技术水平两方面考量。前者指依据个体化情况选择适合的病人，后者指术者技术水平和硬件设备需同时满足术式要求。安全性和可行性是实现手术切除的有效性，甚至进一步追求中、长期肿瘤学疗效的基础。腹腔镜肝脏外科发展至今，越来越多经典的高难度、大创伤开腹术式被重现，其微创性要求早已超越最初微小切口的定义。在现代精准外科理念指导下，腹腔镜术式的微创性更多关注于肝脏局部层面的精细解剖操作，和整体层面的个体化功能性单位的去除和保留[25-27]。为满足以上4项基本要求，腹腔镜解剖性肝切除规范术式的制定需注重4个关键要素，即可视化、可量化、可控化和标准化。

最新的三维重建流域分析技术将传统2D影像术前规划的可视化水平提高一个维度，更重要的是在术前获得真实的个体化门静脉流域分析。据此制定的规范化术式在术前即明确肿瘤空间位置关系、重要脉管走行和手术解剖入路，并在术中结合LUS，将关键管道和层面予以追溯和显露，即定构切除模式。除传统解剖性肝切除显露管道结构的定构方法，采用荧光定构法行荷瘤门静脉流域切除的门静脉流域解剖性肝切除也尝试应用，并取得较好效果。腹腔镜解剖性肝切除规范化术式制定应将传统的脉管结构定构和最新的流域荧光定构整合，根据个体情况，提高术前、术中的可视化质量。未来逐渐成熟的现实影像融合系统更可能实现术前规划与术中操作的无缝连接[28]。

除Child-Pugh评分和吲哚菁绿R15等传统指标外，可量化需求主要来自个体化的功能性FLR保留。一方面，依据三维重建和肝脏功能状态在术前规划中量化FLR/标准肝脏体积(standard liver volume，SLV)，把控安全FLR的绝对体积。另一方面，依据门静脉和肝静脉的流域分析尽可能减少FLR流入、流出道的破坏，预判术后功能体积。后者易被忽略，但在FLR临界状态的病例非常重要。

可控化包括切缘可控、结构可控、出血可控、损伤可控，将细节控制落实在手术的各个环节，以保证安全性并实现手术目的。如采用弹性pringle阻断或区域预阻断结合控制性低中心静脉压技术减少术中出血、降低大出血风险的同时，尽量减少缺血再灌注损伤。又如结扎离断肝右静脉时提前游离周围组织，在意外损伤大出血时，可将肝右静脉根部向上抬起以控制出血量，为缝合修补操作留出空间和时间。再如在肝实质离断中采用“考古式”(精细解剖)思维和手法，精细解剖显露脉管的同时减少损伤。

标准化术式的制定是规范术式的核心内容。如在结构定构切除中，按流程逐一进入各解剖层面，依次显露重要管道结构。又如在追求完整切除荷瘤门静脉流域以获取更好肿瘤学疗效的流域解剖性切除中，严格遵循先行荷瘤门静脉流域染色再实施劈肝的“幕内标准”，以保证荷瘤门静脉流域染色的完整性。以上可能是标准化术式制定需具体规范的内容。标准化将贯穿整个手术进程，包括如下：①合理选择手术入路(前入路、足侧入路、头侧入路、背侧入路等)；②解剖流程相对固定(解剖部位、顺序和手法)；③解剖标志依次显露(肝静脉、肝蒂、矢状部、第二肝门、Rouviere 沟、Aran-tii管等)；④断肝平面相对恒定(兼顾安全与效率、流域与静脉、平面与标志)。采用标准操作流程，能提高手术安全性并保证手术质量，缩短学习曲线，甚至减少度过学习曲线的必要手术例数。笔者团队一直致力于腹腔镜肝切除标准化术式的制定和推广，初步建立右半肝、肝中叶、S7段切除等标准化术式，并取得较好效果[29-30]。标准化术式有助于流程化、简单化和同质化，符合腹腔镜解剖性肝切除术式推广的需要，也是多中心、大样本对照研究开展的基础。

门静脉流域肝分段与Couinaud肝分段的偏差

三维重建流域分析系统的探索和应用，使门静脉流域分段体系(即Glisson肝蒂分段体系)获得真实图像和可行性载体[31-32]。门静脉流域分段体系依据肝蒂分级系统建立，是一个真实、个体化，同时具有生理学甚至肿瘤学意义的肝分段体系[33]。显而易见，其与依据主肝静脉走行划分的Couinaud肝分段体系存在本质区别。循门静脉流域分段个体化解剖实施的门静脉流域解剖性肝切除，实质上是对每个Glisson系统或几个Glisson系统的组合进行切除或保留，实现荷瘤门静脉流域完整切除的同时保留完整的FLR流入、流出道，保留FLR的完整功能。这是经典解剖性肝切除理论在技术层面的首次完整实践。修正过去因无法精确获取荷瘤门静脉流域转而根据Couinaud肝分段循大静脉走行实施切除所造成的偏差，可能提高解剖性肝切除的肿瘤学疗效。目前的肝蒂分级系统已达到3级或4级肝蒂，分别对应流域肝段和亚段(流域亚段即coneunit)，即目前肝蒂解剖技术所能达到的最小解剖单位。可见，目前的肝蒂分级系统高于传统Couinaud肝静脉分段系统，获得的肝蒂解剖级别也高于肝静脉解剖级别。虽然该理论的研究尚处于起步阶段，需更多的高等级循证医学证据证实，但其显然更符合现代精准外科的理念和要求以及精准个体化解剖的趋势，将是未来肝脏外科学重要的研究方向之一。不过必须认识到，门静脉流域肝分段理念并不会动摇Couinaud肝分段的基础地位。Couinaud肝分段具有简单、直观的大体定位效果，易于推广，目前仍是主流的肝分段方法。门静脉流域肝分段作为Couinaud肝分段的精准个体化补充，在少数中心和选择性病例进一步探索和研究。

肝静脉显露的意义和地位

经典的解剖性肝切除借助Couinaud肝分段来实现近似的荷瘤门静脉流域切除，所以使用肝静脉显露技术作为门静脉流域染色的补充。同时在肝脏深部指引断肝面行规则性肝切除。但真实个体化的门静脉流域间面(即Glisson系统间面)为三维立体的不规则曲面，其间同样以三维立体曲面状态分布着大小不一的各级门静脉流域间静脉，而并非沿某一两条肝静脉主干走行所划分的规则平面。这是传统的规则性解剖性肝切除与个体化门静脉流域解剖性肝切除的偏差，也正是经典解剖性肝切除理论与实践一直以来所存在的偏差。

门静脉流域解剖性肝切除以追循荷瘤门静脉流域荧光导航为主，以显露代表性流域间静脉为辅，沿生理肝裂实施断肝。倡导以门静脉流域主导断肝，改变传统解剖性肝切除以肝静脉主导断肝的思路，以荧光流域为导向代替传统的以显露肝静脉为导向。在个体化门静脉流域解剖性肝切除中，追循荷瘤门静脉流域荧光染色大于肝静脉显露的意义，进入荷瘤门静脉流域间面的肝静脉才是需显露的代表性流域间静脉。

理论上讲，追循荧光染色也必定能将各级流域间静脉完整显露，但目前肝静脉的术前重建和术中显露技术远未达到对各级流域间静脉进行三维立体逐一显露的要求。所以，静脉显露技术在门静脉流域解剖性肝切除术式理念中也需掌握，仍有进一步的需求。另外，门静脉流域解剖性肝切除理论和技术体系仍需更多研究来证实和完善。未来相当长一段时间内，以Couinaud肝分段为基础实施的循主肝静脉规则性切除仍将是大部分单位实施解剖性肝切除的基本方法。显露肝静脉主干实施结构定构切除，技术理念较成熟，对硬件设施要求较低。指引肝脏深部实质离断的同时保证FLR静脉回流，流程化、标准化，容易推广和实现同质化。

肿瘤学的进展对解剖性肝切除的影响

近年，系统治疗在肝癌领域的大量研究和实践表明，肿瘤学进步带来的中、长期获益可能远超外科学进步。肿瘤学系统治疗的进展或即将改变肝脏外科学的总体格局。但在更多高等级循证医学证据出现之前，外科手术切除仍占据不可动摇的主导地位。肝癌的治疗仍是以外科手术为主的多学科系统治疗。在系统治疗广泛应用的大时代背景下，解剖性肝切除治疗肝癌的理念和技术侧重点将发生一些改变。术前规划对肿瘤生物学特征进行充分个体化评估，并非局限于手术切除规划的范畴，将包括系统治疗、局部治疗在内的综合治疗手段纳入整体方案，行多学科基础上的生存预期分析。如因肿瘤紧贴第二肝门实施的不可避免“0切缘”手术，未来在转化治疗的加持下术前获取影像学CR甚至病理学CR效果，以提高术后肿瘤学获益。又如针对无法获得一期切除的中、晚期巨大肝癌，采用肿瘤学、外科学双转化的综合治疗思路，突破联合肝脏离断和门静脉结扎的分次肝切除术 (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)的局限，力争总体生存获益或长期与瘤共存的效果。对早期小肝癌实施精准的限制性切除，力求根治性的同时保留更多FLR。对中、晚期肝癌大范围切除时精细解剖，保留更多的功能性FLR并减少并发症发生，保证手术安全的同时，为术后辅助治疗争取更多的空间和时间。

综上所述，在现代精准外科和系统治疗大时代背景下，腹腔镜解剖性肝切除理论和技术体系将被赋予新的使命和意义。以肿瘤为中心、切缘为原则、流域为基本、脉管为框架，强调精准并兼顾肝脏代偿和手术简单化，制定流程化、标准化的规范术式。这是进一步实现腹腔镜肝脏外科的整体发展和推广，并在多中心大样本对照研究中获取同质性结果的基础。累积病例、充实证据和科学评价，是制定规范化术式的当务之急。