化痰祛瘀法治疗冠心病PCI 术后最新研究进展

邵明忠，陈岩

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院重症医学科，辽宁 沈阳 110032）

0 引言

据《中国心血管病报告2018》显示，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease，CHD）发病率逐年增高，2016年我国城市居民冠心病死亡率约为113.46/10万与2006年（57.10/10万）相比十年间明显提高。在此期间急性心肌梗死（AMI）致死率也在整体呈现出上升趋势，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是患者存在明显冠状动脉病变后的标准治疗方法，在经行PCI术后患者的死亡率稳定在较低水平（0.23%）[1]，提高了冠心病患者的生存率，现代医学通过最新的治疗技术为科学进步及人类生命健康做出了巨大的贡献。西医PCI术治疗在一定程度上解决了冠心病患者的血运重建，但同时存在一些问题，如术后再狭窄、术后再灌注损伤等。运用中医药在慢性病治疗上的优势以及通过整体观念，溯其根源的手法，针对术后患者加以中医共同治疗，可明显提高患者的生活质量。本文就中医化痰祛瘀法治疗冠心病PCI术后的研究进展进行综述，为临床治疗及应用提供一些解决方案。

1 PCI术后特点

1.1 西医 PCI术特点

PCI术指经皮冠状动脉的方法解除冠状动脉狭窄，清除血管内皮增生物，重建血管，完成血运重建，进而恢复心肌灌注，改善患者临床症状。PCI术具有操作相对简单、快速血运重建、手术风险低、成功率高、避免或减少全麻手术、开胸手术、体外循环、中枢神经系统并发症并缩短康复时间的优点[2]。在术后继续抗血小板、抗凝、调脂稳斑等冠心病二级预防治疗，预防支架血栓再形成。但即使在用药后仍会有不少问题需要临床去解决，如术后心绞痛的症状、术后再狭窄、术后再灌注损伤等问题。

1.2 中医PCI术后特点

根据患者的临床症状及发病的部位，可将西医冠心病归属于中医的“胸痹”范畴。“胸痹”一词最早可见于《黄帝内经·灵枢》：“肺小，则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹……则胸偏痛也。”《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛……膺背肩胛间痛，两臂内痛”，是对胸痹疼痛部位的描述，疼痛部位可有胸中、背部、两臂内侧，与现代临床常见的疼痛部位大致吻合。东汉时期张仲景在《金匮要略》一书中明确正式提出“胸痹”病名，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。邓铁涛认为，中医发病学的特点之一是重内因[3]邓铁涛通过大量临床观察整理提出了冠心病介入治疗技术可归属于中医中的“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功效，PCl术的“破血”作用，耗伤正气。正气不足，邪气所凑，气血不能调和，痰浊瘀血内生，致使瘀阻脉络，发为胸痛。故中医针对PCI术后的治疗可以从化痰祛瘀方面入手[4]。

2 化痰祛瘀法的应用

PCl术后的中医诊治，以“痰浊壅盛，瘀血阻络”为主要病机进行辩证论治，在中医中津血同源，痰瘀互结，痰可致瘀，瘀可化痰，二者为机体运化失调产生的代谢产物。机体运化正常为“津血同源”，运化失调下则为“痰浊血瘀”，正如《素问·痹论》所述：“心痹者，脉不通”，所以古代医家很久前就针对瘀血发病有较为全面及客观的论述了，同时解释了瘀血阻滞可导致一系列心系病症。《古今医鉴》：“心痹痛者……素有顽痰死血”，这恰恰与现代中医研究所得病机一致，故痰瘀互结可致使心系病症的产生[5]。以“化痰、祛瘀、活血”为基本治则，再根据临床患者具体的证型进行方药的加减配伍。目前，PCI术后中医药的治疗主要包括经典方剂、经验方、中成药、针灸等方法，运用中西医结合疗法进而改善患者术后生活状态，进一步提升患者生活质量。

2.1 PCI术后心绞痛

在行PCI术后仍有患者出现心绞痛症状，相关文献分析是由于术者操作中无法避免造成血管内皮损伤，致使斑块形成支架内血栓，再发心梗，或者器械导致附着血管血栓脱落等并发症[6]。

PCI术后心绞痛中医证型根据2014年PCI术后中医诊疗共识[7]及PCI术后胸痛中医专家共识[8]将中医单证型分为8种，复合证型分为7种，其中单证型以气虚、血瘀、痰浊为主，复合证型以痰瘀互阻证，气虚血瘀证型为主[9]。故中医运用化痰祛瘀法治疗PCI术后心绞痛具有巨大优势。

2.1.1 经典方剂

瓜蒌薤白半夏汤主治胸痹痰瘀互结，胸阳不振方剂，方中瓜蒌祛痰开胸散；薤白通阳行气止痛，半夏降逆祛痰；白酒通经活血，助药上行。田丹枫等通过观察86例中医证属痰瘀互结证经冠状动脉介入术后再发心绞痛患者，临床观察结果示瓜蒌薤白半夏汤对PCI术后再发心绞痛患者的心绞痛症状、发作频率、疼痛程度及心电图变化均有明显改善[10]。林嘉文[11]等应用瓜蒌薤白半夏加减观察PCI术后不稳定性心绞痛中医证属痰瘀互结型患者128例，得出运用瓜蒌半夏薤白汤组患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）指标均低于对照组，表明化痰祛瘀法能够有效改善PCI患者术后的炎症反应，进而提高心肌供血能力，改善患者心绞痛症状。现代药理研究表明瓜蒌薤白半夏汤具有舒张冠状动脉血管，抑制血管收缩，改善心肌功能，增加心肌收缩力，增加心肌供血，保护心脏[12]的作用。瓜蒌薤白半夏汤联合西药治疗方案可明显改善痰浊血瘀型胸痹患者介入术后心脏功能及远期预后，并且患者术后用药费用无明显增加，且安全性高，值得临床借鉴学习[14]。

2.1.2 经验方剂

耿彬、苗华为等自拟活血化瘀养心通络方联合替格瑞洛治疗PCI术后心绞痛患者50例，予患者丹参，当归，川芎，赤芍，葛根，红景天，瓜蒌，延胡索白芍等自拟活血化瘀通络方，方配伍活血化瘀，瘀化热清。得出运用活血化瘀养心通络自拟方可有效改善PCI术后患者的心绞痛症状、发作频率、疼痛程度及心电图变化，而且可以有效提高患者每搏输出量（SV）及左室射血分数（LVEF）。血清hs-CRP、IL-6及内皮素-1（ET-1）水平显著降低，白介素-10（IL-10）、血清一氧化氮（NO）及血管内皮生长因子（VEGF）水平显著升高，hs-CRP、IL-10、NO、VEGF、IL-6及ET-1中西医组显著优于西医治疗组[15]。

王建敏自拟养心通络解毒汤[16]方中应用丹参、水蛭、川芎行气活血，化瘀通络；瓜蒌宣胸通痹，涤痰散结；当归养血滋阴，清热活血；半夏消痞散结，燥湿化痰；人参、黄芪、炙甘草大补心气；全蝎通经活络，解毒散结；白花蛇舌草利湿解毒；黄连清热解毒。诸药合用，化痰祛瘀、通络止痛。观察临床64例患者中心绞痛发作次数相比对照组减少80%，疼痛症状，心电图变化均改善。血清胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及黏附分子血管内皮细胞黏附分子-1（sVCAM-1）、可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）水平均明显降低。以化痰祛瘀为治疗原则明显降低PCI术后患者心绞痛发生率。

2.1.3 中成药

丹蒌片常用于治疗冠心病心绞痛痰瘀互阻证，临床观察结果表明在治疗PCI术后心绞痛发作频率，持续时间及心电图变化均明显改善，同时在炎症指标hs-CRP、CD40配体（sCD40L）、同型半胱氨酸（HCY）、IL-6；斑块指标基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、髓过氧化物酶（MPO）、基质金属蛋白酶-9（VCAM-1）等实验室指标临床数据方面均显著优于西医治疗对照组。临床观察结果示丹蒌片化痰祛瘀的组方特点，可以有效的改善PCI术后痰瘀互阻型冠心病心绞痛患者的临床症状，还可抑制炎症反应，具有稳定斑块的作用[17]。

蒌香丹通心颗粒是以丹参、沉香、瓜蒌为主要组成药物的中成药。李峥[18]等通过观察213例患者，得出蒌香丹治疗组的西雅图心绞痛量表躯体受限维度以及治疗满意维度评分试验组评分相比较对照组显著升高，可以有效的改善痰瘀互阻型心绞痛的临床症状。同时现代药理学研究表明蒌香丹中的丹参的有效成分为丹参酮类和对醌型的罗列酮类，具有抗凝、扩张冠状动脉、抗动脉粥样硬化、血管内皮修复等作用；沉香具有解痉、止痛、保护心脑血管的作用；瓜蒌具有保护心肌、抗血小板聚集等作用，再配合其他药物共同作用，从而达到扩张冠脉血管、抗动脉粥样硬化、抗血小板等作用进而改善患者临床心绞痛症状。

2.1.4 中医外治法

在冠心病心绞痛中医专家共识中指出，冠心病心绞痛患者可以采用针刺配合中药治疗能够明显缓解心绞痛症状，改善心肌缺血。在心绞痛针灸治疗可选用主穴：内关、膻中、心俞、厥阴俞[19]。刘莉等通过选取上述穴位联合温胆汤观察在痰瘀互结性心绞痛疗效，结果示在治疗后心绞痛发作频次、持续时间、硝酸甘油用量较西医治疗的对照组明显改善，实验室指标TC，TG，LDL-C水平低于对照组，HDL-C水平高于对照组[20]。

2.2 PCI术后再狭窄

PCI术能够快速改善冠脉血流灌注并缓解胸闷、胸痛等临床症状，但PCI术置放在血管内的支架容易导致再狭窄情况的产生，根据现代医学研究认为支架会引起人体免疫排斥反应，刺激血管内壁产生炎症反应致使血管内皮细胞受损，刺激炎症因子的合成与释放，在血小板与免疫细胞协同作用下破坏血管以及多种化学诱导物的产生等机制进而导致发生术后血管再狭窄[21]。所以西医在PCI术后需要继续抗血小板、抗凝及调脂等治疗。在中医方面陈可冀院士提出支架内再狭窄的病因病机可理解为血管内膜在各种因素下受损引起“瘀血阻滞血脉不通”中医辨证属于“瘀证”，人体气血瘀滞，不通则痛，因此导致血管内支架再狭窄[22]。故中医方面可以通过化痰祛瘀的原则去治疗。可以更利于患者再狭窄后的治疗。

2.2.1 经典方剂

汤来源于清代医家王清任《医林改错》[23]该方是针对胸痹血瘀症型最为常用的方剂，也是临床研究最为广泛的活血化瘀成方。该方中以桃仁、红花、川芎、赤芍、当归活血祛瘀止痛；牛膝祛瘀通脉，引血下行；柴胡疏肝解郁，升达清阳；桔梗开宣肺气，载药上行，枳壳升降气机，宽胸行气；地黄凉血清热，合当归又能滋阴润燥，使祛瘀而不伤阴；甘草调和诸药。共奏活血、祛瘀、止痛功效[24]。现代临床数据观察及实验室实验均表明血府逐瘀汤具有抑制炎症因子，保护血管内皮细胞的功效。杨华等通过临床观察应用血府逐瘀汤70例PCI术后患者，得出应用血府逐瘀汤可以显著降低TC、LDL-C、TNF-α、hs-CRP、CTnI水平，进而抑制炎症反应，改善血管功能，减少术后再狭窄事件的发生[25]。李迎春等通过临床试验得出血府逐瘀汤对大鼠血清非对称性二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine,ADMA）水平具有显著的降低作用，进而促进NO的合成与分泌，从而改善血管的病变程度[26]。高冬通过实验室实验得出血府逐瘀汤可有效促进血管内皮细胞迁移及其体外成血管的作用；还可显著提高血清中的VEGF及其受体的转录水平，进而保护血管壁及促进血管新生[27]。

2.2.2 经验方剂

刘宁等自拟化痰祛瘀方[28]方中应用黄芪、党参、白术、茯苓扶正祛邪；陈皮、半夏健脾化痰；瓜蒌宽胸散结；丹参、川芎活血化瘀，祛瘀止痛；水蛭、地龙破血逐瘀，行气止痛；配以枣仁、麦冬益气、养血、安神；甘草调和诸药。通过观察78例PCI术后病例，得出该方可有效减低患者重组人可溶性CD40配体（sCD40L）和hs-CRP，应用化痰祛瘀的组方原则可有效的减轻PCI术后血管壁对支架的炎症反应，进而达到减少PCI术后再狭窄的目的。

陈修文等自拟清消通益方[29]，方中水蛭破血祛瘀、半夏健脾化痰为君药，黄连、全瓜蒌清热化痰解毒，百合清心安神，配合墨旱莲、女贞子调补心肾。全方行化痰降浊，活血祛瘀功效。通过观察PCI术后中医证型为痰瘀互结型的患者60例，得出该方剂可有效改善PCI术后痰瘀互结型患者的心肌供血不足症状和降低血清中hs-CRP水平。清消通益方可有效祛除血管内瘀浊，降低血管内皮炎性反应，改善PCI术后胸痹症状。进而降低PCI术后支架内再狭窄的发生率。

2.2.3 中成药

刘玉洁[30]等通过观察165例首次接受PCI治疗冠心病患者的心功能（NYHA）状况，通过复查心电图、超声心动图和检验指标及行冠状动脉造影（CAG）。发现服用硫酸川芎嗪组患者再狭窄发生率明显降低，表明川芎嗪具有降低PCl术后再狭窄的临床效果。唐利龙[31]等通过临床试验发现川芎嗪可以抑制平滑肌细胞（VSMC）的生长及分裂，速率受具体剂量影响，具体机制有待进一步探讨。川芎嗪还能明显抑制VSMC的Ⅰ、Ⅲ型前胶原α1（Ⅰ）、α1（Ⅲ）基因的转录。临床观察及实验室研究得出川芎嗪通过活血化瘀的方式，以扩冠、抑制血小板聚集、抑制血管平滑肌细胞增殖，进而降低PCI术后再狭窄。

通心络胶囊主要成分为人参、水蛭、土鳖虫、蜈蚣、赤芍、冰片等。董松泉[32]等通过观察PCI术后应用通心络胶囊63例患者，得出应用通心络后患者hs-CRP、IL-6炎症因子水平明显降低；血管内皮功能指标NO、内皮依赖性血管舒张功能（EDF）水平升高；再发AMI事件降低。姚福梅[33]等通过观察PCI术后76例患者，发现服用通心络组患者的超声心动图检查FS、SV、EF、E/A值明显改善，术后6个月CAG显示，晚期内径丢失、管腔面积净获得和再狭窄率均较西医对照组有降低。通心络胶囊具有改善血管内皮功能，缓解血管痉挛，抑制炎症反应、保护微血管完整性，对预防PCI术后的冠状动脉内血栓形成及再狭窄有一定的作用。

2.3 PCI术后再灌注损伤

PCI 术后心肌缺血再灌注损伤（ischermic reperfusion injury,IRI）是由多因素作用的结果，主要与心肌再灌注时自由基生成增多、细胞内钙离子超载、心肌细胞能量代谢障碍、微血管损伤和中性粒细胞浸润以及心肌细胞的凋亡等作用有关[34]。西医针对再灌注损伤有相关药物治疗，随着中医研究的不断深入，中医药有很多也可以改善PCI术后再灌注损伤的危害，中西医结合治疗更有利于减轻再灌注损伤对患者造成的影响。

2.3.1 中成药

黄政德等通过动物实验研究发现加味丹参饮可抑制炎症因子TNF-α和IL-2的激活，进而控制核转录因子κB（NF-κB）的活化，减少黏附分子的产生，进而降低白细胞在缺血区的黏附聚集，减少血管内皮损伤及血栓形成。同时又抑制白细胞穿内皮迁移，避免对心肌造成浸润损伤。加味丹参饮主要成分由丹参、檀香、赤芍、川芎、当归、红花、生地、半夏等组成，该方组方特点为活血化瘀，行气化痰。该试验表明加味丹参饮可通过抑制炎症因子激活的机制保护心肌IRI[35]。

杨大成等[36]临床通过观察PCI术后应用脉络舒通颗粒病例61例，其主要成分为黄连、水蛭、地龙、川芎、天竹黄等，该方组方具有清热化痰，活血化瘀特点。发现用络脉舒通颗粒组，可抑制IL-6 mRNA表达和降低hs-CRP水平，其可能的机制是脉络舒通颗粒通过影响IL-6 mRNA的表达，降低血液中IL-6的含量，进而减少hs-CRP及其他炎性因子的产生。炎症因子是血管内皮损伤主要诱导因素，通过抑制PCI术后病人的炎症反应，进而减轻心肌缺血再灌注损伤。

3 结语

《灵枢·百病始生》中记载“凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，阐明了痰瘀致病的现象。PCI术介入治疗可以显著改善患者的瘀证，术后正气仍不足，“气不足者，邪必凑之”，导致瘀血和痰浊有形之邪的形成，再次闭塞脉络，其中又以痰浊血瘀证型为主。

本文从术后心绞痛、术后再狭窄、术后再灌注损伤这三个方面，综述化痰祛瘀对于介入术后治疗进展。从文献研究中可得出以痰祛瘀治为治则，运用中药及针灸治疗可有效改善PCI术后患者心绞痛疼痛程度，减少疼痛持续时间；还可抑制炎症因子释放，降低炎症水平，减少血管内皮损伤，改善术后再狭窄及心肌组织水平再灌注，进而减轻心肌缺血再灌注损伤；从而减少PCI术后主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events MACE）的发生。中医运用化痰祛瘀的治则可以更好地帮助患者提升治疗效果，改善患者生活质量，延长患者生命周期。