巢国俊基于病证结合分期论治特发性息肉样脉络膜血管病变

王雪瑶，巢国俊，肖采尹，高君

特发性息肉样脉络膜血管病变（polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）是一种以眼底后部脉络膜血管局限性膨隆，呈息肉状改变，伴反复出血或浆液性视网膜色素上皮脱离为特征的眼底疾病[1]。流行病学调查[2]显示，该病可发生于任何年龄段，50～65岁人群是高发群体,且亚洲人具有较高的发病率。

目前西医治疗本病的方法[3]主要为光动力疗法（photo dynamictherapy，PDT）、玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（vascular endothelia growth factor，VEGF）药物以及PDT联合玻璃体腔注射抗VEGF 药物治疗，但PCV 总体预后仍不理想。中医学中对PCV 病名没有相关记载，但是根据其视物不清、视直如曲、甚至突然视物不见的临床症状，可将其归属于中医学“视瞻昏缈”“视直如曲”“暴盲”等范畴。中医治疗PCV，多从虚、瘀两方面论治[4-5]。巢国俊主任医师（以下简称“巢老师”）结合多年临床经验，基于病证结合原则，根据PCV 的症候演变规律将PCV进行分期论治，现总结如下。

1 PCV的病因病机

现代医学对PCV 的发病机制进行了一系列研究，KUMAR S 等[6]发现htra1 介导的脉络膜血管中弹性蛋白的降解对PCV 的发展至关重要，他们认为炎症过程，如互补级联激活、炎症细胞的迁移等与疾病的进展有关。LEE WK 等[7]认为厚脉络膜特征可能是PCV 的发病原因。巢老师认为PCV 多因年老体衰或思虑劳倦所致，其发病部位主要在脉络膜，常累及视网膜，根据眼科六经辨证[8]，脉络膜属于手少阴心经、视网膜属足厥阴肝经、眼内一切色素属足少阴肾经，故病位在心、肝、肾，年老体衰或思虑劳倦导致肾精不足、阴血亏虚，肾水不能上济心火，心火亢盛则虚热内生，虚热迫血妄行，则脉络膜血管异常扩张；虚火灼伤脉络，血溢脉外，则见出血；瘀血阻滞，气血运行不畅，局部水液代谢障碍，则见水肿；聚湿成痰，痰瘀互结，则瘢痕形成；气血不畅，视网膜失养，则视网膜萎缩，视物不清，严重者可致视力丧失。

2 PCV的分期论治

根据PCV 的病因病机及临床症候演变，巢老师将PCV分为出血期、瘀血期、瘢痕期3期分期论治。

2.1 出血期

PCV 出血期指脉络膜新生异常血管引起视网膜下出血，主要表现为视力突然下降，眼底可见出血性色素上皮脱离。巢老师从中医角度认为，出血期病机多责之阴虚火旺，灼伤脉络，血溢脉外，《血证论》[9]云：“血即火之魄，火即血之魂。火升故血升，火降即血降”，通过泻火而治血，故出血期治疗以凉血止血、清热泻火为主，以生蒲黄汤与小柴胡汤为基本方，凉血止血药选生蒲黄、小蓟、侧柏叶、生地黄、墨旱莲、仙鹤草等；清热泻火药选白花蛇舌草、败酱草等。卜倩等[10]发现PCV 患者血清内白细胞介素-8（interleukin-8,IL-8）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1,MCP-1）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）和色素上皮衍生因子（pigment epitheliumderived factor,PEDF）水平均明显升高，提示PCV 可能与机体炎症反应、新生血管因子水平异常有关，根据现代药理学研究[11-13]，白花蛇舌草及败酱草能降低血液IL-8 及VEGF 的水平，起到抗炎作用。因此，巢老师在治疗PCV 过程中，常选用败酱草及白花蛇舌草清热泻火；同时予天花粉、知母等养阴生津，女贞子、桑葚子等滋补肝肾；根据唐宗海《血证论》[14]中“和法为血症第一良法”，认为气机失调与出血密切相关，治疗血症，多用小柴胡汤调畅气机。以凉血止血治其标，清热泻火、滋补肝肾、调畅气机治其本，从而达到标本兼治的目的。

2.2 瘀血期

PCV 瘀血期指出血静止后，瘀血阻滞眼底，表现为视力下降，眼前黑影遮挡，眼底可见片状出血及黄白色渗出。巢老师认为，瘀血期病机多为瘀血阻络、痰瘀互结，《明医杂著》[15]云：“用血药而无行痰、开经络、达肌表之药佐之”“焉能流通经络，驱除病邪以成功也”，治疗以活血化瘀为要，兼以祛湿化痰、软坚散结，以小柴胡汤为基本方，同时选用活血祛瘀药为主药，常选用生山楂为君药，《本草纲目》[16]云：“山楂化饮食，消肉积，癥瘕，痰饮痞满吞酸，滞血胀痛”，山楂不仅入血分活血祛瘀、同时化浊祛痰，对于PCV 瘀血期痰瘀互结尤为适用，同时配伍鸡血藤、三七等活血化瘀，鸡血藤活血补血，祛瘀生新，三七活血止血，可预防活血太过而致再次出血，配伍浙贝母化痰软坚散结；瘀血浓厚者，多选用莪术破血；活血祛瘀的同时兼以软坚散结，促进瘀血吸收同时预防瘢痕形成。

2.3 瘢痕期

PCV 瘢痕期是指出血吸收后，遗留视网膜萎缩或瘢痕样改变、脉络膜血管扩张等病变。巢老师认为，瘢痕期根据六经辨证，病变多累及足少阴肾经，足厥阴肝经及手少阴心经，病性多虚，《黄帝内经》[17-18]云：“肝受血而能视”“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”故眼的视觉是否正常，与肝肾密切相关，肝肾不足，精血亏虚，神光不能发越，则视物不清。治疗以滋补肝肾为主，同时滋肾水以降心火，预防再次出血，以驻景丸为基本方，选用菟丝子、枸杞子、楮实子、金樱子、覆盆子、桑葚子等滋补肝肾，对痰瘀互结至瘢痕形成者，加车前子明目同时利湿祛痰；用小柴胡汤调畅气机以利气血运行；若病变发生于黄斑部，根据六经辨证，视网膜黄斑区属脾脏精华，故治疗时可酌加健脾之品。

3 病案举隅

患者，陆某，男，68 岁，主因“右眼视物模糊伴视物变形7 d”于2018 年8 月31 日就诊于中国中医科学院眼科医院巢老师门诊。5 d 前外院经眼底吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）诊断为右眼息肉样脉络膜血管病变，并于外院行右眼玻璃体腔注射抗VEGF 药物（具体不详）治疗后，欲求中西医结合治疗，遂来就诊。右眼视物模糊，眼前类圆形黑影遮挡，伴有视物变形。眼科检查，视力：右眼0.12，矫正不提高，左眼0.8，矫正1.0。眼压：右眼14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼11.5 mm Hg。眼前节：未见明显异常。眼底：右眼视盘色正界清，杯盘比0.4，视网膜动静脉直径比2∶3，黄斑区可见大片出血，约3 个视乳头直径（papillary diameter,PD）大小，伴有渗出及水肿（图1A）；左眼视盘色正界清，杯盘比0.4，视网膜动静脉直径比2∶3，黄斑中心凹反光未见。光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）示：右眼中心凹及周围视网膜神经上皮局限性出血性脱离，色素上皮出血性脱离；左眼黄斑中心凹形态尚可；OCT血管成像（angiography-OCT，Angio-OCT）示：右眼脉络膜层可见异常血流，外层视网膜层面中心凹鼻侧可见点片状强反射；ICGA：右眼黄斑区荧光遮蔽，可见片状荧光（图1B）。既往高脂血症及冠心病病史，间断服药治疗，个人无烟酒嗜好，无传染病。刻下症：偶有心烦、口干，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉细弦。西医诊断：右眼特发性息肉样脉络膜血管病变（PCV）；中医诊断：暴盲（阴虚火旺证）。属出血期，治疗以滋阴降火、清热凉血为法，方药如下：生蒲黄12 g，生地黄12 g，天花粉6 g，柴胡10 g，黄芩10 g，姜半夏9 g，党参15 g，仙鹤草12 g，小蓟10 g，夏枯草10 g，酒女贞子10 g，旱莲草10 g，白花蛇舌草20 g，败酱草10 g，玉米须15 g，瞿麦10 g，蒲公英12 g，连翘10 g，白茅根15 g，桑叶10 g，桑白皮10 g，山药12 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊（2018 年9 月17 日）：患者诉未再行玻璃体腔注射抗VEGF 药物治疗，现右眼视物变形减轻。右眼视力0.3，矫正不提高。右眼眼底出血部分吸收。OCT 检查：视网膜色素上皮层脱离较前明显减小，中心凹及周围神经上皮层片状强反射（出血）。效不更方，继服本方原方，1个月后复查。

三诊（2018 年10 月15 日）：患者诉右眼视力减低，右眼视力0.15。眼底可见出血部分吸收。OCT检查：视网膜色素上皮层脱离较前明显减小，黄斑中心凹及周围神经上皮层片状出血，可见“双层征”（图2B）。口干、口苦减轻，舌质红，苔薄白，脉细弦。前方去天花粉及山药，加茜草10 g 凉血止血，姜黄10 g破血行气。40剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，1个月后复查。

四诊（2018 年12 月9 日）：患者诉右眼眼前黑影遮挡变淡、视物变形减轻，右眼视力0.3，眼底出血部分吸收，OCT：视网膜色素上皮脱离较前明显减小，神经上皮出血性脱离基本消失，中心凹鼻侧神经上皮下可见强反射团，为脉络膜新生血管（choroidal neovascular,CNV）。前方去生蒲黄、小蓟、白茅根、茜草，加鸡血藤15 g活血通络，莪术6 g破血行气，知母10 g滋阴清热。服药半年随症加减。

五诊（2019 年5 月6 日）：患者诉视物变形消失及眼前遮挡色淡如雾，右眼视力0.6，右眼眼底可见黄斑区出血基本吸收，黄斑区少量渗出，瘢痕形成。OCT：中心凹鼻侧神经上皮下小的强反射团（CNV）较前明显减小，视网膜色素上皮层脱离消失，中心凹及周围神经上皮层下渗出基本吸收（图2C），改用驻景丸方加减，方药如下：楮实子12 g，生地黄12 g，枸杞子12 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，女贞子10 g，墨旱莲12 g，茯苓12 g，炒白术12 g，桑叶10 g，天花粉6 g，夏枯草10 g，桑白皮10 g，白花蛇舌草20 g，败酱草10 g，红景天10 g。30 剂，水煎服，早晚分服。后患者间断口服中药，随症加减。

随访（2019 年12 月27 日）：患者诉无视物变形及黑影遮挡，右眼视力0.8，矫正不提高；左眼0.6，矫正1.0。眼底可见瘢痕形成（图1C），OCT（图2D）：中心凹鼻侧神经上皮下小的强反射团（CNV）。随访至今，病情稳定，未复发。

图1 患者陆某右眼眼底像和ICGA图

图2 患者陆某中医分期治疗前后OCT图

按语：本例患者初诊时眼底可见大片出血，偶有心烦、口干，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄白，脉细弦，乃老年人肝肾阴虚，阴虚生内热，虚热上扰脉络，燔灼血液而致出血，故治疗以凉血止血、清热泻火为主，兼以滋阴降火、滋补肝肾；四诊眼底出血部分吸收，视力逐渐恢复，出血已止，辨证为瘀血期，治疗以活血祛瘀为主，在原方的基础上，祛凉血止血之品，加鸡血藤、莪术活血祛瘀，随诊根据眼底症状兼整体辨证，加减祛湿化痰、软坚散结之品；半年后复诊眼底出血基本吸收，眼前遮挡色淡如雾，诊断为瘢痕期，治疗以滋补肝肾为主，滋补肝肾同时滋肾水以降心火，防止再次出血。

4 小结

PCV 是一个在亚洲国家发病率较高且对视力损害严重的疾病，其发病机制尚不明确，目前PCV在临床治疗上虽然取得了一定的效果，但对于PCV的最佳治疗仍然存在争议。巢老师根据对疾病症候演变规律的认识，对PCV 进行分期论治，针对各期不同病因病机，结合自身临床经验，形成独特遣方用药规律，注重中药自身功效及性味归经的同时，重视现代药理学研究，结合疾病病理研究进展，中西医理论相结合，为PCV的临床治疗提供思路。