基于络脉理论探讨虫类药在眼科疾病中的应用

郇义贞，刘小瑜，郭承伟

由于目有独特的生理特点，因此虫类药在眼科疾病的治疗中有着特殊作用。目为宗脉之所聚，络脉网络全身，在眼部分布最为密集。络脉其形多纤细幽微，气血运行缓慢，易致络脉瘀阻。络病病位较深，且多为久结难消之瘀血，普通的活血化瘀药难以消除，而虫类药善祛络中之瘀血，直达病所，对于目络瘀阻有着较好的疗效。临床应用时，应结合患眼的生理病理特点，在辨证论治的基础上，配合虫类药的使用，使药达病所。本文从理论和临床2个方面，对络脉理论指导下虫类药在眼科的应用进行探讨，以期拓宽中医用药思路，提高疗效。

1 中医对络的认识

1.1 络脉的生理与功能

络是经络系统的组成部分，是经脉别出横行的分支，是遍布于全身的细小脉络。《黄帝内经·灵枢》[1]言其：“决生死，处百病，调虚实，不可不通”。中医学认为，络脉分为气络和血络,两者之间相互渗透，功能上相互支持，才能营养全身[2]，经主气，推动血行；络主血，气血交换，渗灌濡养，均基于络的生理基础。《灵枢·脉度》[1]曰：“经脉为里，支而横者为络，络支别者为孙”。络脉有渗灌气血，营养周身，贯通营卫的作用，是人体气血营养脏腑组织的发生部位，经脉系统借助络脉渗灌作用而实现濡养功能[3]。正如《灵枢·卫气失常》[1]云：“血气之输，输于诸络。”同时，津血同源而互化，血渗络外而为津，津入络中则为血，这个过程同样是通过络的渗灌功能得以实现。且络脉有着独特的生理特点，其形纤细幽微，气血运行也最为缓慢，邪客络阻或正虚络阻更易引起瘀阻，络脉瘀阻，渗灌气血的功能降低，对机体的濡养功能也随之减弱。

1.2 络与目的关系

目受血而能明视万物。目为宗脉之所聚，是人体络脉最为丰富的器官，故《灵枢·邪气脏腑病形》[1]曰：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛。”目结构精细，为络脉汇集之处，而目中络脉则为精、气、血会聚之所[4]。《证治准绳·眼目集》[5]曰：“（目）内有大络六，……中络八，……外有旁支细络未知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来以滋于目。”可见，目中血络为细小络脉，尤以孙络最为丰富，是五脏六腑之气血上养于目的通道。目为精明之官，能视瞻万物，需目之内外津液清澈明净，《外台秘要》[6]称之为“轻膜裹水，圆满精微”。虽言“目得血而能视”，然目中之血必化为津液神水才能为目所用，确保神光发越畅通无阻[7]。故《审视瑶函》[8]曰：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持，”这个过程正是通过络脉渗灌气血的功能得以实现。因此，络脉不仅是目与脏腑关联的通道，更是目中气血化生的来源。

叶天士在总结前人经验的基础上提出了“久病入络”的观点，认为凡痛证，初起在气者，伤经，当以治气、理气为主；久病在血者，伤络，当以治血、活血为先，并提出了“络以通为用”的治疗原则[9]。目多络病，尤其是内障眼病，当病程较长，或病邪潜伏日久，遇诱因而发，皆易致病邪入络而致络病，且目络多为孙络，纤长幽微，气血运行较慢，更易导致目络瘀阻。在治疗上，多以通络活血为主，结合全身辨证的相关情况，给予对症的方药。

2 虫类药在眼科的应用

2.1 虫类药及其特性

古文中的虫类药是所有动物药的统称，种类繁多，其中全蝎、僵蚕、水蛭、蜈蚣、龟甲、鳖甲、牡蛎等在临床的应用十分广泛。现代药理研究[10]证明，蜈蚣可提高人体免疫力，改善凝血状态，有利于病原组织的恢复；水蛭、土鳖虫有改善血液流变学的作用；僵蚕能够增强机体防御能力以及免疫调节能力。虫类药为血肉有情之品，飞走迅速，具有“飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”的特性，善于搜剔、飞行、游水或爬行、疏土等，攻逐走窜，通达经络，搜剔疏利，无处不至[11]。因此，具有攻坚破积、活血祛瘀、宣痹止痛、搜风剔络、行气和血、消痈散肿等多种功效。虫类药自古以来作为治疗疾病的良药，是中医药学中的重要组成部分。吴鞠通[12]曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”，也印证了其善疗络中之疾的特点。

2.2 虫类药在眼科的应用

虫类药在眼科的应用十分广泛，一则，目中络脉众多，是人体络脉分布最为丰富的器官，而虫类药善通络活血，对于络病有着特殊的治疗作用；二则，目中之疾，以内障眼病居多，眼内血管都是终末血管，分支较少，视网膜所需的营养多是由孙络的气血运行及渗灌功能实现的，一旦发生瘀阻，功能受损，会使眼内失去濡养而发为不同的眼病，因此，治疗时虫类药是必不可少的。相对于桃仁、红花等活血化瘀药，虫类药善入络，且味多辛咸，咸入血，辛走窜，更易消散久结难消的瘀血，对于治疗久病入络所致的瘀血、干血等有着特别的优势；虫类药还有去瘀生新的作用，瘀血既是病理结果也是致病因素，瘀血不去，新血不生，机体的恢复就会变慢，这也正说明了虫类药对于络瘀的特殊治疗作用；虫药是动物药，为血肉有情之品，有补益培本之效，气为血之帅，对于素体正气虚，推动无力而至血行不畅者更能起到补虚通络之效；风者，易袭上位，目居于高位，内生风邪，易袭阳位，而虫类者善搜风通络，对于风中经络所致的目病有着更好的治疗效果。目络疾病，或是邪阻，或是正虚，但基本病机都是络脉瘀阻，临床治疗时应当抓住基本病机，局部辨证与全身辨证相结合，合理使用及配伍虫类药，对于一些眼科的疾病会取得很好的治疗效果。

3 病案举隅

3.1 消渴目病

梁某，女，62 岁，主因双眼视物模糊3 年余，于2019年11月11日就诊。3年前因糖尿病住院，经外院诊断为“双眼黄斑水肿”，给予抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）治疗后，病情好转。现患者仍感双眼视物模糊，眼胀，面色无华，四肢凉，纳眠可，小便频数，大便可，舌暗红，有瘀斑，边有齿痕，舌下络脉青紫，脉沉涩。查视力：右眼0.15，左眼0.02。双眼前节（-），双眼晶状体轻混，眼底视盘边界清，视网膜静脉迂曲扩张，散在血管瘤、点片状出血及硬性渗出。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黄斑区囊样水肿（约389 μm）（图1A）。西医诊断：双眼糖尿病视网膜病变（Ⅲ级，重度非增殖期）；中医辨证：消渴目病（阳虚血瘀证）。治疗法则：活血通络，温阳利水。方药：白芍30 g、桂枝15 g、当归15 g、细辛6 g、茯苓30 g、熟附子10 g、白术15 g、川芎12 g、黄芪20 g、烫水蛭10 g、地龙10 g，14 剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊（2019 年11 月25 日）：右眼视物模糊较前好转，四肢渐温，纳可，睡眠尚可，夜间多梦，舌淡红，有少许瘀斑，舌下络脉淡青色，脉沉缓。查视力：右眼0.25，左眼0.02。视网膜出血减少，黄斑水肿减轻。OCT（图1B）示：左眼大致同前，右眼黄斑区囊样水肿（约304 μm），上方加炒枣仁30 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

随诊：患者随诊半年余，视力提高至0.5，OCT（图1C）示：右眼黄斑区厚度约199 μm，恢复良好。

图1 梁某治疗前后黄斑OCT检查比较

按语：消渴日久，耗伤精血，目失濡养而发为目病，引起视物模糊等症状，即消渴目病。本病属目络之疾，久病入络，消渴之病日久，必伤于络，而目中之络多为纤细之孙络；患者面色无华，四肢发凉，是典型的阳虚表现，阳虚则温煦无力，加之目络本身气血运行缓慢，更易致脉络瘀阻之症。络脉瘀阻，则失其渗灌濡养之能，视网膜失养，神光发越受阻，则视物不明。患者舌暗红、有瘀斑，为血脉瘀阻之象，阳虚则脉鼓动无力，故脉沉涩。故本病病位在络，证属虚实夹杂、正虚络阻，治疗应以通络祛瘀活血，兼顾扶正。方中附子、桂枝温阳利水，茯苓配伍桂枝增强利水的效果；细辛味辛，配伍水蛭、地龙以通络活血化瘀；川芎活血行气，气为血之帅，以其行气之功增强活血之效；黄芪、白术补益脾胃之气，当归补血活血，白芍以养阴，防止温阳太过损伤阴液，全方共奏通络活血，温阳利水之效。服药2 周后，视物较前清晰，黄斑水肿减轻；方中虫类药配伍辛味药，活血通络，相得益彰，舌象瘀斑减少，转为淡红；方中温通益气药的应用，使患者阳虚的症状减轻，脉沉缓。二诊时患者夜间多梦，故加炒枣仁以养心安神。患者服药2周，疗效显著，嘱患者继续服药以控制病情。

3.2 风牵偏视

申某，男，85 岁，主因双眼视物复视6 d 于2019年10 月6 日来住院治疗。6 d 前用眼过度后出现双眼视物复视，未予治疗，症见：患者双眼视物复视，伴前额头痛，纳可，夜寐不安，二便调，舌暗红，有瘀点，苔白腻，脉弦涩。矫正视力：右眼0.6，左眼0.6。双眼眼压在正常范围内。一般检查无异常；斜视检查：右眼转动自如，左眼内斜15°，外转不越中线，交叉复视，往左侧外转时距离加大；眼球无突出及凹陷，眼眶无异常。西医诊断：左眼外展神经麻痹；中医诊断：左眼风牵偏视（络脉瘀阻证）。治疗法则：搜风通络，活血化瘀。方药：牵正散加减，白附子3 g、僵蚕9 g、全蝎9 g、地龙10 g、白芍30 g、桂枝12 g、黄芪20 g、当归15 g、川芎10 g、防风10 g、细辛6 g、炒酸枣仁30 g、珍珠母30 g，7 剂，水煎服，每日1 剂，早晚温服。

二诊（2019 年10 月13 日）：患者复视减轻，前额痛等症状减轻，眠安，舌淡红，脉弦涩。左眼外转可越中线。患者无不适，上方去珍珠母，7剂，余同前。

三诊（2019 年10 月21 日）：患者正视时复视消失，左眼外转可达目外眦，舌淡红，脉弦有力。因患者自觉恢复良好，不欲继续服药，故停中药，后续改为针灸治疗。

按语：患者用眼过度，耗气伤血，络脉空虚，邪气直中于络，使清阳郁闭，玄府不通，气血痹阻发生于眼部受邪一侧经络气血运行不畅，使筋肉失养而驰缓不用。反之，健侧由于气血运行通畅，筋脉舒缩功能正常，而状似拘急，牵引眼珠偏向健侧。络病之疾，虫药治之，在结合全身辨证的基础上，虫类药的加入增强了搜风通络的力量，且虫类药为血肉有情之品，对于本虚标实者更加适用。患者用眼过度后发病，当与正虚相关，正气不足，内生风邪，侵袭脉络，导致络脉瘀阻，发为本病。方中附子辛温，入阳明经而走头面，善散头面之风；全蝎、地龙搜风通络，活血化瘀，直达病所，配伍僵蚕增强祛风止痉之效；桂枝温筋通脉，补中益气，既有温通之力，又有补益之功；细辛味辛，善走窜，喜疗络中之疾；黄芪、当归、白芍以补虚；川芎、防风祛风活血；炒枣仁、珍珠母以安神，全方共奏搜风通络、活血化瘀之效[12]。患者服药7 d，前额痛等症状减轻，左眼外转可过中线，方中运用僵蚕、全蝎、地龙等虫类药直中病位，搜络中之疾，活血化瘀，缓解患侧肌肉拘急之力。服药14 d 后，患者症状明显改善，左眼外转已至目外眦，舌淡红，络脉瘀阻的征象较前明显减轻，加之方中补气等药的应用，现脉象有力。患者恢复良好，故不欲继续服药，改用针灸治疗，随诊1个月，患者已恢复正常。

3.3 络瘀暴盲

杨某，男，36 岁，主因左眼视力骤降4 d，于2019年6 月17 日就诊，1 个月前曾于外院诊断为左眼视网膜中央静脉阻塞，给予雷珠单抗球内注射治疗后视力提高，现又现左眼视力骤降。发现高血压病史1 个月余，口服酒石酸美托洛尔治疗，血压控制良好。症见：左眼视物模糊，时有头晕，胸闷脘胀，纳眠可，二便调；舌有瘀斑，苔白腻，脉弦滑。视力：右眼1.2，左眼0.1。双眼前节（-），晶状体透明，玻璃体透明；右眼眼底无明显异常，左眼视盘充血水肿，边界不清，周围血管走形迂曲，杯盘比约1∶2，视网膜弥漫性火焰状出血，黄斑区水肿；OCT（图2A）示：黄斑区呈囊样水肿，高度约420 μm。西医诊断：左眼视网膜中央静脉阻塞；中医诊断：络瘀暴盲（痰瘀阻络证）。方药：桃仁10 g、红花10 g、生地黄10 g、清半夏9 g、白术10 g、天麻10 g、水蛭9 g、地龙10 g、土鳖虫3 g、细辛3 g、川芎10 g、茯苓10 g、泽泻10 g。共10剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊（2019 年6 月27 日）：患者服药无不适，眩晕、胸闷脘胀消失，自觉左眼视物较前清晰，舌有瘀斑，苔薄白，脉弦。左眼视力0.3，视网膜出血较前减少，OCT（图2B）示：黄斑区水肿高度约330 μm，上方去天麻，加茺蔚子10 g，以活血明目利水。共14 剂，水煎服。

三诊（2019 年7 月10 日）：患者服药无不适，舌淡红，苔薄白，脉缓。左眼视力0.4，OCT（图2C）示：黄斑区水肿高度约252 μm，嘱上方继服。

图2 杨某治疗前后黄斑OCT检查比较

随诊：随诊2个月，患者视力提高至0.8。

按语：患者体型肥胖，平素多食肥甘厚味，痰湿内生，上壅于目，致目中脉络不畅；痰凝气滞，气为血之帅，气滞则津血运行受阻，血行不畅而成瘀血，痰瘀互结，血脉瘀阻，目失濡养，神光不得发越，则视力下降；血瘀则水停，津液运行受阻，故黄斑区水肿；血不循经，溢于脉外，故眼底出血。辨证可知，本病病位在络，证属痰瘀阻络。治疗应活血通络，祛瘀化痰。方中桃仁、红花为君药活血化瘀，配伍水蛭、地龙、土鳖虫等虫类药直达病所，疗络中之疾，并增强活血化瘀之力；细辛味辛，入肝经，《本草经集注》[13]认为：“可治血不行，安五脏，通精气，久服明目”，且可引药入经；川芎有活血行气之功，气行则血行；半夏燥湿化痰，配伍天麻平肝熄风；脾为生痰之源，用白术健脾祛湿；茯苓、泽泻利水渗湿以治其标。全方共奏活血通络，祛瘀化痰之效。服药10 d 后，患者自觉视物较前清晰。本病治疗以活血通络为本，脉道通畅，气血运行加快，目络的濡养及渗灌功能也随之增强，视物提高至0.3；眩晕、苔白腻、脉滑等痰湿症状消失，血压基本控制在正常范围，故去天麻，加茺蔚子以明目益睛除水气。再14 d后复诊，患者视力提高至0.4，体重减轻7 kg，舌淡红，瘀点消失，舌苔及脉象均正常。嘱患者继续服药，2个月后患者视力提高至0.8。

4 小结

“络脉”学说作为重要的中医理论之一，被广泛地用于各种疾病的治疗中，在眼部疾病的应用更是尤为广泛。目受血而能视万物，络脉通畅血气往来以滋于目，目中血的濡养灌溉依赖于络脉的输布，这是络脉与目之间的内在联系，更构成了视瞻的基础，《审视瑶函》[10]谓：“血养水，水养膏，膏护瞳神，气为运用，神则维持”也正验证了这一点。然而，目中络脉，多为孙络，纤细幽微，气血运行较为缓慢，这种特殊的生理结构更易导致气滞血瘀的形成。虫类药物善搜风通络，对于络脉疾病有着不可替代的作用，正如前文举例，消渴目病、风牵偏视等，或许病因有所不同，但皆是目中络脉受阻，治疗时将全身与局部辨证相结合，找到“络脉受阻”这个基本病机，标本兼治，才能取得更好的疗效。