癌症病人生命意义感水平及其影响因素的系统评价

姚 丹，王国蓉，李松兰，王璐杉，邢乃芳

《2020全球癌症统计数据》显示，全球在2020年有癌症新发病例约1 930万例和死亡病例近1 000万例[1]，癌症仍然是威胁人类生存时间的一大难题。虽然现有医疗技术延长了癌症病人的存活时间，但癌症相关症状往往会导致病人对生活失去希望。癌症诊断已被证明是病人自杀意念和行为增加的风险因素[2]。一项荟萃分析显示，癌症病人的自杀率是普通人群的1.55倍[3]。积极心理学理论认为，病人的生活价值观和态度可能会因为癌症发生很大改观，其生命意义感的连续性更会受到重大影响。生命意义感(meaning in life,MIL)是指个体对自我生命存在价值、意义和重要性的感知程度[4]，它是维持和改善身心健康的重要自变量。生命意义感知水平越高越有助于降低癌症病人的自杀风险，因此对生命意义感影响因素的探索成为关注癌症病人心理状态的一项重要内容。目前针对癌症病人生命意义感影响因素的研究较多，但缺乏系统全面的总结和归纳。故本研究对癌症病人生命意义感影响因素进行系统评价，以期为早期评估及识别生命意义不足的癌症病人提供依据，并为实施干预研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为年龄≥18岁的癌症病人；②研究设计为描述病人生命意义感现状及影响因素的观察性研究；③结局指标为生命意义感得分、影响因素。排除标准：①非中文或英文文献；②综述类二次研究；③无法获取全文的文献；④无法提取有效数据的文献；⑤重复发表的文献。

1.2 检索策略 计算机检索Web of Science、PubMed、Embase、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方(Wanfang)、维普(VIP)和中国知网(CNKI)数据库；检索时限为建库至2022年3月13日，采用主题词结合自由词的方式进行检索，中文检索词包括癌症、肿瘤、生命意义感、生命价值、生存意义、影响因素、相关因素等；英文检索词包括cancer、neoplasm、meaning of existence、meaning in life、influence factor、associated factor等，并阅读纳入研究的参考文献以获取相关文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取数据并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时先用EndNote软件对获得的文献进行去重，然后阅读标题和摘要排除明显不相关的文献，最后阅读全文确定是否纳入。文献提取资料包括第一作者、国家、研究类型、癌症类型、样本量、评估工具、结局指标。

1.4 纳入研究的质量评价 使用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的观察性研究评价量表评估质量[5]，评价标准包括11个条目，评为“是”计1分，评为“否”或“不清楚”计0分，根据评分将0～3分、4～7分、8～11分的研究分别划分为低、中、高质量研究。所有工作均由2名研究者独立完成并交叉核对，如有分歧经讨论或咨询第三方意见后统一。

1.5 分析方法 采用定性分析方法进行系统评价。描述和分析文献的基本信息，对影响生命意义感的因素进行分类归纳并描述相关结果。

2 结果

2.1 文献检索、筛选及质量评价结果 根据检索策略初检共获得2 170篇文献，剔除486篇重复文献后，剩余1 684篇；阅读标题和摘要后初步排除1 631篇，剩余53篇；阅读全文后排除18篇，经质量评价后排除低级文献2篇，最终纳入33篇[4,6-37]。其中，中文25篇[4,6-22,24-29,31]，英文8篇[23,30,32-37]；高质量研究10篇，中等质量研究23篇。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的基本情况 本研究纳入文献发表时间为2000年—2022年，其中2022年2篇、2021年13篇、2020年2篇、2019年6篇、2018年4篇、2007年2篇，2017年、2015年、2001年、2000年均1篇。研究总样本量为5 586例，纳入癌症类型包括消化系统癌症、呼吸系统癌症、乳腺癌等。纳入研究的基本情况见表1。

表1 纳入研究的基本情况

2.3 癌症病人生命意义感的具体情况 本研究纳入的横断面研究中，23篇报道癌症病人的生命意义感处于中等水平，3篇报道为低水平，仅4篇报道处于高水平，提示癌症病人对于生命意义感的认知及评价有待提升。其中1篇纵向研究[26]结果显示，乳腺癌病人在术后第3天的生命意义感处于最低水平，随着治疗的进行，至出院后达到一个较高水平，这与高冉[38]的研究结果相似，表明较好的伤残接受度有利于提高病人的生命意义感。

2.4 影响癌症病人生命意义感相关因素分析

2.4.1 自身因素

2.4.1.1 人口社会学因素 ①年龄。5项研究[7,10-11,20,30]发现年龄是生命意义感的影响因素(均P<0.05)。其中2篇[10,20]显示年龄越大生命意义感水平越低，而另外2篇[11,30]结论与之相反。②性别。3项研究[16,25,28]显示性别影响病人的生命意义感。③文化程度。8项研究[6-7,9-10,12,14,17,19]报道生命意义感与病人的受教育程度呈正相关。Erci[30]报道有文化的癌症病人其对生命意义寻求得分较高。④家庭人均月收入。12项研究[6-7,9-12,14-17,19,30]表明较好的经济状况可对病人生命意义感产生一定程度的正向作用。⑤宗教信仰。5项研究[9,12,17,25,28]发现有宗教信仰的病人其生命意义水平较高(均P<0.05)，与Skrabski等[39]研究结果一致。⑥婚姻状况。4项研究[7,17,19,32]显示婚姻状况对病人生命意义感有明显影响(均P<0.05)，有配偶的病人较其他婚姻状况的病人更易获得生命意义感。⑦医疗支付形式。2项研究[14,16]显示，医疗费用支付方式也影响癌症病人的生命意义感(均P<0.001)。

2.4.1.2 心理因素 ①负性因素。6项研究[6,15,18,31-32，35]分析了不良情绪对生命意义感的影响，结论均为生命意义感与焦虑、抑郁呈负相关，另有2项研究[34,36]认为心理困扰越大，则生命意义感就越低。卢爽等[29]研究显示病人的生命意义感与死亡态度中的死亡恐惧维度呈负相关(r=-0.142,P<0.05)。1项研究[35]指出疾病感知与生命意义感呈负相关。另有研究显示自我效能感[4](P<0.001)及自我管理效能[25](P<0.01)低的病人容易对疾病治疗产生消极倦怠感，其生命意义水平较低。②正性因素。1项研究[10]表明高正念水平的病人其生命意义感总分也越高(r=0.508,P<0.01)，这与张素珍等[22]研究结果一致，且低正念水平的病人容易产生焦虑、抑郁等负性情绪，进而影响生命意义感。2项研究[8,14]显示高创伤后成长水平能够促进生命意义感的提升(r=0.702,P<0.01)，Mostarac等[37]的研究发现创伤后成长还可通过提高生命意义感进而提高对生活的满意度。1项研究[26]提示病人的伤残接受度与生命意义感水平呈正相关(r=0.943，P<0.05)。

2.4.1.3 疾病相关因素 ①病程。4项研究[9,12,30,32]分析了病程与生命意义感的关系。其中2项研究[12,32]认为病程较长者生命意义感更低，有1项研究[9]结论与之相反。另1项研究提示诊断持续时间与目标寻求维度呈正相关(r=0.184,P<0.05)。②术后时间。2项研究[15-16]报道了术后时间与生命意义感的相关性，其中1项研究[16]提出随着术后时间的延长，生命意义感水平也会得到相应的提升(P<0.01)，另1项研究结论相反。③化疗次数。1项研究[25]显示化疗次数较多的病人生命意义感明显高于仅经历1次化疗的病人。④其他。另有研究显示症状严重程度[13]、疾病复发[6]、合并其他疾病[7,17]的病人，其生命意义感水平和生活质量都会受到影响。

2.4.2 外界因素

2.4.2.1 社会支持 5项研究[4,6,13,15,19]表明社会支持能帮助病人在患病期间获得积极的心理感受，良好的社会支持可促进病人生命意义感水平的提升。①家庭内因素。2项研究[9-10]显示当病人与亲属同住、家庭关系密切时，其更容易感悟到生命的价值和意义(均P<0.01)。鲁艳等[24]报道家庭复原力和生命意义感呈中度正相关(r=0.509,P<0.01)。另3项研究[14,22,27]显示癌症病人生命意义感与家庭功能指数呈正相关(r=0.277,P<0.01)。②家庭外因素。叶汪沁[19]表明朋友的正向支持会为病人带来心理的慰藉，促使病人以更积极的态度面对人生(r=0.358,P<0.05)。4项研究[18,25,28-29]报道生命意义感水平较高的病人其生活质量会更好(r=0.27,P<0.01)，并且对生命意义的寻求[21]还可正向预测病人以后的生活质量(P<0.01)。

2.4.2.2 应对方式 有3项研究分别使用了简易应对方式量表[4]和医学应对方式问卷[11,19]调查了应对方式对生命意义感的影响，结果一致认为以积极的应对方式面对疾病可以提高病人对疾病治疗的参与度，有助于增强病人生命意义感水平，与Krok[35]的研究结果一致。

3 讨论

3.1 国内外癌症病人生命意义感影响因素的研究存在差异 从本研究纳入文献可以看出，我国对癌症病人生命意义感影响因素的研究起步较晚，集中出现于2018年后，以2021年居多。表明近年来我国学者已开始重视生命意义感在癌症病人身心康复中的作用，但国内研究内容较为表浅，缺乏对影响因素的作用机制及中介效应探索。国外研究在理论探索方面较为深入，且已根据理论成果构建出多种干预方式来提高病人的生命意义水平。由于国内外文化存在差异，生命意义的内涵也存在差异，国内学者应在现有研究基础上充分明确基于我国文化的生命意义感内涵后开展深层次的研究，以阐明生命意义感对病人适应疾病发生发展的作用机制。

3.2 自身因素中负性情绪和疾病不良状况是癌症病人生命意义感的危险因素 本研究结果显示，不良情绪和疾病状况不佳是生命意义感的危险因素。主要原因在于，人们观念里普遍认为癌症是一种不可治愈的疾病，Teques等[40]提出当确诊癌症时，病人往往会产生绝望、无意义和无力感等负性心理状态。随着疾病的进展，疾病带来的身体功能变化及形象改变使病人出现焦虑、抑郁和对癌症转移或死亡的恐惧等负性情绪，导致病人生命意义感降低，甚至出现想提前结束生命的想法。因此，对于早期癌症病人，医务人员应加强对消极心理状态的评估，向病人做好全面的健康宣教，引导其以坦然的态度接受疾病并配合治疗；对于中晚期癌症病人，应关注病人症状的控制和管理，及时采取干预措施，减轻病人症状负担，提高病人生命意义感水平。

3.3 外界因素中良好的社会支持和积极应对策略是生命意义感的促进因素 本研究结果显示，社会支持系统良好、能够对疾病做出积极应对的病人其生命意义感水平更高。我国是一个特别重视家庭文化的国家，家庭成员给予的情感支持能促使病人有足够的信心面对压力性事件；此外，病人感受到外界对其支持也有助于帮助病人以积极的状态应对疾病。Schwarzer等[41]提出良好的社会支持能促使病人在疾病治疗过程中获得积极的心理感受，并在患病后做出积极行为转变。因此，医护人员应重视家庭成员在病人疾病康复中的作用，引导家属与病人正确沟通，使病人感受到来自家庭的心理支持，能更积极地适应疾病；同时鼓励并协助病人定期参加社会活动，释放自己的情感，体验来自外界的情感支持，从而增强生命意义感。

综上所述，癌症病人生命意义感大多处于中低水平，其影响因素较多。但目前对于生命意义感影响因素的研究多为横断面调查，缺乏具有高论证力的纵向研究来分析生命意义感的影响因素。因此，需开展更多高质量的纵向研究探索癌症病人生命意义感不同时点的变化情况，结合中国文化分析病人生命意义感的影响因素，深入分析各因素之间的相互关系及作用机制，以期为制定针对性的干预措施提供实证依据。