目标导向液体加温治疗对肺癌手术病人凝血功能及微循环状态的影响

李 艳，樊蕴莉，赵 婵

体温正常是维持机体基本生理功能的重要先决条件[1]，而接受肺癌手术病人受手术室室温、裸露皮肤、体腔开放等因素影响，常出现体温降低的现象。尤其是肺癌手术病人术前需进行全身麻醉，导致病人自身体温调节系统受到抑制，温度下降严重。若低体温未能得到及时有效的调节，易造成病人术后苏醒时间延长和凝血功能降低，同时低温可导致病人神经内分泌系统产生兴奋，外周血管收缩，从而减少血流量，造成机体微循环障碍[2]。而肺癌手术病人术后可能因为气道内分泌物增多造成咳嗽，若机体温度降低，术后发生并发症的可能性增加。临床研究结果表明，在病人围术期进行保温措施可有效改善体温降低的发生率[3]。因此，为确保肺癌手术进展顺利，探寻合适有效的保温措施必不可缺。手术过程中静脉输入的液体与机体有直接接触，因而针对液体做好保温措施效果较好。而常温输液受手术室温度的影响，后期输入的液体温度会降低，会对病人的体温有影响。目标导向液体治疗是目前较为有效的液体管理方法，通过实时监控病人机体状态进行后续补液[4]。而目标导向液体加温治疗则是在此基础上进行调整，对病人术中体温进行监控，并确保输入病人静脉的液体时刻维持在同一温度范围内，从而减少病人体温降低的发生。本研究主要针对目标导向液体加温治疗对肺癌手术病人体温、凝血功能及微循环状态的影响进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准(批准号：20181225)，选取我科2019年1月—2020年12月接受全身麻醉的肺癌手术病人进行研究。纳入标准：经临床检查后确诊为肺癌[5]，并符合肺癌手术指征；未出现脑部或全身转移；术前基础体温正常；病人或家属均签署知情同意书。排除标准：术前有凝血功能障碍；肺部合并有其他疾病；近期有发热现象。将完全符合纳入标准的91例病人作为此次研究对象，按照抽签法分为对照组45例和观察组46例。对照组男29例，女16例；年龄57～69(62.35±3.08)岁；手术类型为全肺切除13例，肺叶切除32例。观察组男27例，女19例；年龄55～70(61.77±3.24)岁；手术类型为全肺切除10例，肺叶切除36例。两组病人性别、年龄、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均行肺癌手术，在术前进行常规禁饮禁食6 h，进入手术室后开始监测各项基本生命体征，并开放上肢静脉通道。手术室室温保持在22～25 ℃，湿度设置为40%～60%。对照组病人实施常温输液，在手术室正常温度下输入液体。观察组病人实施目标导向液体加温治疗，采用Biegler输血输液加温器(天长市康乐加温器有限公司,型号F8000)使液体温度始终保持在42 ℃，并实时监控液体温度，确保液体输入病人体内时温度维持在37～38 ℃。两组均根据病人血压、心率等体征调整输液量。

1.3 观察指标与判断方法 ①体温：分别记录两组病人手术前和手术结束后的腋温和肛温，测量3次，取均值。②微循环水平：分别于手术前后抽取两组病人动脉血，利用罗氏Cobas b123全自动血气分析仪(上海涵飞医疗器械有限公司)进行血气分析，并记录病人血pH值和乳酸水平。使用脉搏氧饱和度检测仪(美国 Masimo Corporation公司)监测两组病人脉搏灌注变异指数(perfusion variation index,PVI)，脉搏氧探头连接病人食指，包裹后避光固定。③凝血功能：分别在术前术后抽取两组病人静脉血3 mL，取清后采用免疫比浊法检测病人血清纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。

2 结果

表1 两组病人手术前后体温比较 单位：℃

表2 两组病人手术前后微循环水平比较

表3 两组病人手术前后凝血功能比较

3 讨论

接受肺癌手术的病人在全身麻醉的影响下，机体骨骼肌处于松弛状态，使产能下降，温度降低[6]。加之消毒液带走的部分热量、腹腔长时间暴露、肢体裸露在外等因素，使病人体温逐渐下降。当病人体温低于36 ℃时被称为低体温。研究显示，在进行外科手术过程中，有50%～70%的病人发生低体温[7]。普通病人在手术中体温降低1～2 ℃为正常情况，而肺癌病人因肿瘤病情的影响，体温的下降会对手术效果和病人生命造成严重危害。对病人输入的液体进行加温处理是最简单、最直接的预防措施。而以往常规输液是输入常温液体，虽能对病人机体及时进行液体补充，避免机体液体量不足的出现，改善循环水平，但常温液体在手术室温度的影响下液体温度易降低，使后期输入病人体内的液体温度仍低于常温。而目标导向液体加温治疗借助加温器在整个手术过程中实时监控，确保输入病人体内的液体始终保持在合适温度，或许可以减少低体温的发生，促进病人术后恢复。

本研究结果表示，术前两组病人腋温和肛温均处于正常水平，术后对照组病人腋温和肛温明显低于术前与观察组(P<0.05)，提示目标导向液体加温治疗可维持手术病人体温处于正常水平。赵敏等[8]研究显示，加温输液可在一定程度上减少术中低体温的发生。当病人处于全身麻醉时，其下丘脑体温调节系统受到抑制，造成体温下降。加温器的使用可使输入病人静脉内的液体始终保持在恒定温度，降低了手术室中低温环境对病人机体造成的直接影响；同时加温液体的输入还减轻了麻醉药物和腹腔冲洗等对病人内部体液的“冷稀释”作用，弥补了热量的丢失[9-10]，同时刺激病人下丘脑系统，促进体温的维持。除此之外，加温器设置的恒定温度是在人体正常体温可接受的安全范围内，且稍高于正常体温，除可预防输入常温液体造成的体温下降外，还可预防开放腹腔等其他因素造成的低体温[11]。

PVI可反映灌注指数的动态变化以及血管内容量和胸腔内压间的平衡[12-13]。乳酸水平可反映病人机体组织产出和摄入的平衡，是氧代谢和全身灌注的基本指标，其升高代表组织低灌注状态和无氧代谢增加[14]；低温状态下病人机体乳酸生成过多，供氧量减少，易造成病人乳酸性代谢性酸中毒，血pH值下降[15]。本研究结果显示，术后两组病人乳酸水平和PVI均较术前有所升高，血pH值较术前均有所降低，说明在手术环境和麻醉药物等刺激下，病人的机体平衡和循环水平受到影响。而观察组病人血pH值高于对照组(P<0.05)，且趋于正常水平，乳酸水平和PVI低于对照组(P<0.05)，说明目标导向液体加温治疗可有效改善肺癌手术病人微循环水平。低温状态会提高神经系统的兴奋性，使去甲肾上腺素和肾上腺素的分泌增多，机体代谢率和组织耗氧量增加，同时刺激外周血管的收缩，此外低温还可抑制心肌收缩力，导致心排量减少，全身氧的输送也相应减少，进而造成微循环障碍[14,16]。而目标导向液体加温治疗可维持病人正常体温，使病人血管相对扩张，同时血液黏度降低，促使血流速度加快，因而组织灌注增加，氧化更加充分，进而减少乳酸生成[17]。

病人在低体温状态下易出现寒战、躁动等情况，可增加机体耗氧量，促使心率加快，血液黏稠度增高，减缓了血液回流的速度，进而导致凝血功能紊乱。此外，病人体温降低，肝功能也逐渐减退，降低了血液凝集反应效率[18-19]。本研究结果显示，观察组病人术后PT、FIB、APTT及TT水平均较对照组明显改善(P<0.05)，提示目标导向液体加温治疗在改善病人术后凝血功能方面效果更明显。目标导向液体加温治疗可提高输液温度，使药物在进入机体的过程中减少温度消耗，有助于维持病人体温稳定，从而改善术后凝血功能[20]。

综上所述，实施目标导向液体加温治疗有利于维持手术病人体温相对稳定，减少乳酸生成，进而减轻酸中毒程度，改善病人微循环水平，加快麻醉药物代谢速度，改善凝血功能。但本研究仍有不足之处，未对失血量和心律失常等并发症进行深入探索，对改善凝血功能和减少术中并发症的机制尚不明确，今后可通过增加研究指标来提高研究结果的深度。