三字经流派推拿联合养胃增液汤治疗小儿厌食脾胃阴虚证临床观察

张 章

(北京市鼓楼中医医院儿科，北京 100009)

小儿厌食是儿科常见的脾系病证之一，主要表现为长期食欲不振，食量减少。各年龄段儿童均可发病，尤其以1～6岁小儿最为常见。本病由脾胃功能失司所致，如治疗不及时或长期不愈者，可因摄入不足，导致气血生化无源，卫外不固，而易于感染外邪，或出现血虚证，甚至病情日深，转为疳病，严重危害小儿健康。中医学治疗小儿厌食，方法多样，除内服中药汤剂外，常联合推拿、穴位贴敷、针灸、耳穴等外治方法，效果确切[1]。本研究采用三字经流派推拿联合加味养胃增液汤治疗小儿厌食脾胃阴虚证，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月—2021年6月北京市鼓楼中医医院儿科小儿厌食脾胃阴虚证患儿90例，按照随机数字表法，将纳入患儿以1∶1比例分成2组，各45例。对照组3例、观察组2例分别因不能坚持服用中药汤剂等原因退出研究。最终对照组42例、观察组43例完成疗程。对照组42例，男性25例、女性17例；年龄3～6岁，平均年龄(4.36±1.06)岁；病程2～12个月，平均病程(4.29±2.17)个月。观察组43例，男性23例、女性20例；年龄3～6岁，平均年龄(4.44±1.10)岁；病程2～10个月，平均病程(4.19±1.91)个月。2组患儿基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 符合《中医儿科学》[2]厌食诊断标准。

1.2.2 中医证候诊断标准 参照《中医儿科学》[2]厌食之脾胃阴虚证表现并结合临床实践制定。

主症：食欲不振，食量减少；次症：口干多饮，面色萎黄，大便干结，小便黄赤，烦躁不安，舌偏红少津，苔少或花剥，脉细数。

具备主症2项及次症3项，参考舌脉，即可辨证。

1.3 纳入标准 (1)年龄为3～6岁；(2)病程≥2个月；(3)患儿家长知情且签署同意书。

1.4 排除标准 (1)其他疾病引起的厌食；(2)药物引起的厌食；(3)合并其他系统疾病及急性感染；(4)对本试验用药或治疗方式过敏或不耐受；(5)操作部位皮肤存在破损、皮疹等。

1.5 剔除标准 (1)出现严重过敏或不良反应；(2)因罹患其他疾病而采取相关治疗措施；(3)依从性差，未完成规定疗程，更换或增加其他药物或外治方法；(4)家长主动退出研究。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 (1)给予加味养胃增液汤治疗。处方：石斛6 g，乌梅6 g，北沙参6 g，玉竹6 g，白芍6 g，炙甘草3 g，山药12 g，炒白术6 g，陈皮3 g，焦山楂6 g，炒鸡内金6 g。每日1剂，水煎，取汁100～150 mL，分2～3次口服。1周为1个疗程，连续治疗4个疗程。(2)健康教育，改善饮食习惯，调畅情志，增加体育运动。

1.6.2 观察组 在对照组基础上予三字经流派推拿治疗。处方：清补脾10 min、清胃经10 min、推四横纹5 min、运水入土5 min。大便干结加清大肠5 min；烦躁少寐加捣小天心1 min，推拿速度每分钟120～180次。操作：医者注意手部卫生，患儿取坐位或由家长抱坐，取左上肢施术，检查施术部位皮肤是否存在破损、皮疹等，施术部位涂抹少许滑石粉。清补脾：医者右手拇指指端沿小儿拇指桡侧缘由指根向指尖方向推为清，反之为补，来回推为清补；清胃经：医者右手拇指指端沿小儿大鱼际桡侧缘自掌根离心推至拇指根部；推四横纹：医者左手将患儿四指并拢，右手拇指指端侧面自食指根部推至小指根部，来回推；运水入土：医者左手持患儿四指，掌心向上，右手拇指螺纹面自患儿小指指尖沿掌边推至拇指根；清大肠：医者右手拇指螺纹面由小儿虎口沿食指桡侧缘离心推至食指尖；捣小天心：医者左手持小儿四指，掌心向上，右手以中指屈曲的指间关节上下直捣大小鱼际交接处凹陷中。每日治疗1次，连续5 d，休息2 d，1周为1个疗程，连续治疗4个疗程，共20次。

1.7 观察指标 (1)中医证候积分。参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中小儿厌食症状分级量化表及临床实践拟定。分别于治疗前后对患儿进行中医证候积分评定，见表1。(2)营养学指标。分别于治疗前、治疗后3个月时采集末梢血液标本，测定血红蛋白(Hb)及血锌(Zn)水平。(3)治疗前后身高、体质量的变化。分别于治疗前、治疗后3个月测量2组患儿的身高、体质量，计算身高、体质量的变化差值。(4)疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[3]及临床实践拟定。痊愈：患儿食欲、食量恢复正常且中医证候总积分较治疗前降低≥95%；显效：食欲、食量明显增加且中医证候总积分较治疗前降低70%～94%；有效：食欲、食量有所增加且中医证候总积分较治疗前降低30%～69%；无效：食欲、食量无明显改善且中医证候总积分较治疗前降低不足30%。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%；愈显率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。(5)比较2组患儿的不良反应。

表1 小儿厌食脾胃阴虚证中医证候积分表

2 结果

2.1 2组患儿临床疗效比较 观察组愈显率为72.09%(31/43)，显著高于对照组的50.00%(21/43)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组总有效率为95.35%(41/43)，略高于对照组的88.10%(37/42)，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组脾胃阴虚证厌食患儿临床疗效比较

2.2 2组患儿中医证候积分比较 治疗前2组患儿中医证候总积分及各主次症积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患儿各症状积分均呈下降趋势，观察组中医证候总积分显著低于对照组(P<0.05)，观察组在改善食欲不振、食量减少、口干多饮、大便干结、小便黄赤方面显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脾胃阴虚证厌食患儿中医证候积分比较 分]

2.3 2组患儿营养学指标比较 治疗前2组患儿末梢血液Hb、 Zn元素水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月2组患儿末梢血液Hb、Zn元素水平较治疗前均显著上升(P<0.05)，观察组患儿末梢血液Hb、Zn元素水平均显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组脾胃阴虚证厌食患儿营养学指标比较

2.4 2组患儿身高、体质量及增长值比较 治疗前2组患儿身高、体质量差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月2组患儿身高、体质量较治疗前均显著增加(P<0.05)，观察组患儿身高、体质量的增长值均优于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组脾胃阴虚证厌食患儿身高、体质量及增长值比较

2.5 2组患儿不良反应比较 对照组及观察组中各有1例在服药初期出现上腹部不适，考虑为空腹服药所致，将服药时间改为餐后0.5 h后未再出现不适。

3 讨论

小儿厌食以较长时间食欲不振、厌恶进食、进食量少为主症，病因主要责之于饮食不节，喂养不当；久病失养，病后失调；先天不足，后天失护；情志不遂，过思伤脾等。脾胃阴虚证为本病常见证型之一[4]，有专家[5]指出脾胃阴虚是脾胃功能失调在小儿厌食中的根本表现。小儿脾胃娇嫩，如过食肥甘厚腻、油煎炙煿，影响脾胃正常运化功能，积而生热，灼伤津液，致胃阴亏损；或患热病、吐、泻，津液大伤，病后又未及时调养，致胃津难复；或先天不足，脾胃薄弱，后天未予精心养护，或妄投补药、补品导致气机壅滞，郁而化热，津液内伤。脾胃阴虚，运化失健，故出现厌食。治疗以滋脾养胃、和脾助运为法。

本研究口服中药处方选用加味养胃增液汤。养胃增液汤为《中医儿科学》[2]中治疗小儿厌食脾胃阴虚证的主方。研究[6]表明，应用本方治疗小儿厌食脾胃阴虚证效果优于单纯西医治疗。本处方在原方基础上，加山药、白术、陈皮、焦山楂、炒鸡内金而成。方中石斛、北沙参、玉竹为君，滋阴清热，益胃生津。正如《类证治裁·脾胃论治》所言：“治胃阴虚不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、杏仁、白芍、石斛……”。研究[7]表明，石斛具有促进消化液分泌，提高消化酶活性，增强胃肠运动促排便，调节肠道菌群等多重药理作用。乌梅、白芍味酸，酸能生津，与甘草合用，酸甘化阴，且小儿脾常不足，肝常有余，脾虚易致肝旺，白芍还可养血柔肝，平抑肝阳；山药既补脾气，又益脾阴。张锡纯谓：“山药以滋胃之阴，胃汁充足，自能纳食”。上三药共为臣药，助君药滋脾养胃之力。炒白术性温，补气健脾，可理脾之阳，与滋脾阴药物相合，共调脾胃之阴阳；加少量陈皮理气，避免气机壅滞、胃气上逆；炒鸡内金、焦山楂消食开胃，增进食欲。上四味共为佐药。炙甘草补脾益气，调和药性为使药。诸药合用，共奏养阴生津、益胃运脾之效。本方滋补脾胃之阴的同时，兼顾扶助脾运，消食醒胃，养阴而不滋腻，使脾胃调和，知饥欲纳，食入可化。

本研究外治法选用三字经流派小儿推拿。本流派推拿以中医基础理论为指导，结合小儿生理病理特点，以“推、拿、揉、捣、掐、分、合、运”8个常用手法[8]作用于小儿特定部位，以调整脏腑、气血、经络功能，达到防病治病的目的。本流派推拿方法具有取穴少、手法简单、推拿时间充足、用“独穴”等特点，临床辨证强调四诊合参，偏重望诊，治法以清见长[9]，不分男女，皆选择左上肢施术，选穴以肘部以下穴位为主。因其操作手法简便，取穴便捷，无痛苦，患儿易于接受，临床应用广泛，治验颇丰。有研究[10]证实，三字经流派推拿治疗小儿厌食症效果优于常规西药。本研究以三字经流派推拿特点为指导，针对小儿厌食脾胃阴虚证的病因病机，清补脾和胃消食，增进食欲；清胃经清热和胃，除烦止渴；推四横纹健脾助运，调中行气；运水入土补肾健脾，润燥通便。大便干结者加清大肠清利肠腑；烦躁少寐者加捣小天心镇惊安神。诸法合用，共达滋脾养胃之功。

此外，还应重视日常调护。合理膳食，纠正儿童挑食、偏食等不良习惯；不要随意使用补药或补品；创造良好的就餐氛围；加强体育锻炼和室外活动。

本研究采用内外合治的方法，充分发挥中医药特色。从临床疗效、中医证候积分、营养学指标、身高、体质量等方面来看，较单纯口服中药效果更佳，且未增加不良反应，说明二者协同治疗有优势，能为临床提供更优方案。