3例发生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌诊断及治疗

陈小颖，林颢，孙蓬明，祝建芳，阮冠宇

1 福建省妇幼保健院妇科，福州 350001；2 福建医科大学妇儿临床医学院

卵巢畸胎瘤是一种较常见的生殖细胞源良性肿瘤，多为成熟性肿瘤，以囊性多见。极少数畸胎瘤可发生恶变，发生恶变的畸胎瘤中以鳞状细胞癌最为常见。发生于卵巢畸胎瘤的鳞状细胞癌发病率极低，患者预后极差。早发现、早明确诊断，及时进行综合治疗，有助于改善患者预后。目前国内关于发生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌的研究报道较少。临床医师对对其临床及病理学特点了解不足，极易出现漏诊误诊。为此，2010—2020 年我院收治了发生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞状细胞癌患者3例，现对其临床资料作回顾性分析，总结发生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞状细胞癌的诊断及治疗方法，现报告如下。

1 资料分析

患者1，女，63岁，因“便秘伴腹胀3年”就诊于我院，G4P4，绝经年龄42 岁，绝经后无阴道出血症状，宫颈HPV 检测结果阴性，既往无卵巢手术史，无畸胎瘤家族史。磁共振成像（MRI）检查可见子宫直肠凹陷略偏左侧区域见一类卵圆形团块状异常混杂信号影，大小约9.5 cm×8.2 cm×7.8 cm，进一步MRI 增强扫描见囊壁增厚及囊内实性成份明显强化。血清肿瘤标志物检查结果颈鳞状细胞癌抗原（SCC）4.1 ng/mL，糖类抗原CA199 101.8 U/mL，甲胎蛋白（AFP）1.87 ng/mL，癌胚抗原（CEA）1.22 ng/mL，CA125 33.0 U/mL，CA153 7.5 U/mL。后对患者行卵巢肿瘤细胞减灭术，术中可见盆腔无腹水，左卵巢囊实性增大，大小约16 cm×15 cm×10 cm，充填于后盆腔，与周围组织致密粘连，以左侧盆壁及直肠左侧壁为主，左输卵管攀附其上，右附件肉眼未见异常；子宫萎缩，位于盆腔左前方，未扪及明显结节。术后组织病理学检查诊断为左卵巢发生于成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌Ⅱ级，后盆腔浸润性鳞癌结节，右卵巢及双侧输卵管未见癌细胞浸润，大网膜未见癌细胞浸润。肿瘤组织免疫组化检查结果为CK（H）强阳性、CK（L）阴性、EMA 强阳性、P16 阴性，P63 强阳性，HMB45 阴性，Melan-A 阴性，CK7 阴性，CK20 阴性，Vimentin 部分弱阳性，P53 强阳性，Ki67比例80%。术后明确诊断为左卵巢发生于成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌Ⅱc期G2。术后患者采用紫杉醇+卡铂方案化疗2个疗程，失访。

患者2，女，64 岁，因“腹胀3 年”就诊于我院，G6P5，绝经年龄50岁，绝经后无阴道出血症状，宫颈HPV 检测结果阴性，既往无卵巢手术史，有输卵管接扎史，无畸胎瘤家族史。患者前期于外院行超声检查提示盆腔巨大囊实性占位性改变，转入我院后进一步MRI 检查结果可见盆腔内略偏左侧部15.1 cm×11.9 cm×10.6 cm 欠规则异常信号影，MRI 增强扫描未见囊壁增厚及囊内信号强化改变。血清肿瘤标志物检查结果为血清SCC 1.8 ng/mL ，CA125 20.9 U/mL，CA153 15.1 U/mL，CA199 15.18 U/mL，AFP 1.37 ng/mL，HE4 60.97 pM，ROMA：16.9%，CEA 1.38 ng/mL。患者行经腹全子宫+ 双附件切除+ 大网膜切除术，术中可见约100 mL 盆腔内淡黄色腹水，左侧子宫附件与盆腔轻度粘连，分离粘连后见位于左卵巢的16 cm×15 cm×13 cm 囊实性肿物，表面光滑，未见破口，左输卵管及右附件均未见异常，大网膜组织未见癌累及子宫表面光滑，略萎缩。术后病理诊断为左卵巢发生于成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌（角化型）；大网膜未见癌细胞浸润。术后明确诊断为左卵巢发生于成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌ⅠA1期（角化型）。后患者拒绝后续化疗治疗，随访68个月，无瘤生存。

患者3，女，65岁，因“腹痛伴包块1个月”就诊于我院，G4P3，绝经年龄48 岁，绝经后无阴道出血症状，宫颈HPV 检测结果为宫颈高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染（52、53、66、68 型阳性），既往无卵巢手术史，无畸胎瘤家族史。MRI 检查可见盆腔内略偏左侧见一囊实性肿物，大小12 cm×8.6 cm×8.5 cm，边缘清楚，包膜完整，囊内信号混杂，增强扫描见囊壁增厚及囊内实性成份明显强化。血清肿瘤标志物检查结果为血清SCC 33.9 ng/mL ，CA125 59 U/mL，CA153 21.4 U/mL，CA199 173.64 U/mL，HE4 70.19 pM，ROMA：33.5%，CEA 5.75 ng/mL。患者行卵巢癌根治术，术中可见约100 mL 盆腔内淡黄色腹水，子宫前位，左卵巢见分叶状囊实性肿物，填塞于子宫后方及盆底，与子宫后壁、左阔韧带后叶及盆底致密粘连，其中一叶呈囊实性，直径约15 cm，实性部分表面粗糙，另一叶呈囊性，直径约12 cm，右卵巢萎缩，大小1 cm×1 cm×1 cm，表面未见菜花样肿物。肿瘤组织免疫组化检查结果为P40 阳性、P16 阴性、CK18 阳性、CK20 阴性、P53 阳性、Ki67比例为50%。术后病理诊断为：左卵巢鳞状细胞癌，发生于左卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鳞状上皮，累及左侧输卵管肌层、子宫体浆膜层、宫颈后壁；萎缩性宫内膜；宫颈CINⅡ级累及腺体；慢性宫颈炎。术后明确诊断为左卵巢发生于成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌ⅡA期。术后患者采用紫杉醇+卡铂方案化疗，治疗后患者肿瘤广泛转移，术后8 个月患者病死。

2 讨论

发生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌发病机制目前仍不清楚，其可能与长期存在畸胎瘤以及多产、绝经后激素水平失调等因素有关。本研究中哪入的3例患者产次均≥3次，后参照文献［1-11］共纳入16 例患者的临床资料，19 例患者中9 例产次≥3次，5 例孕产史不详，表明多产可能是畸胎瘤鳞癌变的高危因素。19 例患者中绝经13 例、未绝经4 例，2例患者虽无记录是否绝经，但根据其年龄（42～57岁）分析患者可能处于围绝经期或绝经期，故对于围绝经期或绝经期的卵巢畸胎瘤应警惕恶变的可能性。19 例患者中3 例发现腹部包块的时间较长，本研究中3 例患者既往均未规律体检，无法排除已长期存在卵巢畸胎瘤可能。因此，围绝经期或绝经期的女性应规律体检，有助于肿瘤的早发现、早治疗。

卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞状癌变多发生于围绝经期或绝经后妇女，但也有少数发病年龄小的患者。本研究纳入的19 例患者中，年龄最大74 岁，最小17岁，平均为54.6岁。卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴鳞状细胞癌的胎瘤体积一般较大，我院收治的3 个患者肿瘤最大径分别为16、16、15 cm，本研究纳入的19 例患者中，最大肿瘤达50 cm，最小5 cm，平均15.1 cm。KIKKAWA 等［12］研究发现，成熟性囊性畸胎瘤的发病平均年龄为37.5 岁，平均肿瘤直径为8.8 cm，而伴鳞癌恶变的成熟性囊性畸胎瘤患者的平均年龄为55.2岁，平均肿瘤直径为15.2 cm，故年龄及肿瘤直径可能是诊断卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞癌恶变的重要辅助依据。

发生于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的鳞状细胞癌常伴有腹胀、腹痛或盆腔包块，本组19 例患者中16 例出现腹胀、腹痛或盆腔包块症状，但也可能无症状或仅有腹胀，易被认为是良性囊肿而造成误诊。由于卵巢成熟性囊性畸胎瘤恶变患者较少，易被忽视，应将其视为潜在恶性肿瘤，一旦发现，尽早切除，以免发生恶变。

目前卵巢成熟性囊性畸胎瘤常用的辅助检查有彩色超声及血清肿瘤标志物，CT 或MRI 分辨率更高，对术前诊断更有鉴别意义。张丹卉等［13］研究认为，肿瘤直径＞99 mm，含有实性成分、有明显强化并囊壁增厚，浸润性生长或透壁侵犯性生长是卵巢成熟畸胎瘤恶性变化的重要磁共振成像特征。本研究中3例患者肿瘤均较大（最大径均≥15 cm），2例增强扫描见囊壁增厚及囊内实性成份明显强化。

在卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞癌变的术前诊断中，血清肿瘤标志物是有重要意义的诊断指标，其中SCC被认为是最有价值的肿瘤标志物，我院收治的3例患者的血清SCC 水平均高于正常范围。另外，CA125、CEA、CA199、AFP 也是常用的肿瘤标志物，但特异度相对不显著。本研究纳入的19例患者中，10 例CA125 高于正常范围，4 例在正常范围，5 例无检测；其中亦有CA199、CEA 或AFP 水平升高患者，提示肿瘤标志物在卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞癌变的术前诊断中具有一定的参考意义。

由于卵巢成熟畸胎瘤鳞癌变患者较少，目前还没有形成较为成熟的治疗方案，手术切除被视为首选治疗方案，可根据患者情况采取相应的手术方式，并结合术后病理辅以化疗、放疗。多数研究认为对于早期患者应行全子宫及双侧附件切除术，而对于有生育要求Ⅰa 期肿瘤未破裂的年轻女性来说，目前还没有形成共识性的最佳治疗策略，局部切除可能是最佳选项，可选择保留生育能力的全面分期手术方案，切除患侧附件，保留对侧附件及子宫，术中避免遗漏病灶，术后可辅以化疗。研究显示，行全子宫、双侧附件及大网膜切除的患者，生存期要比行患侧附件切除患者更长［14］。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可能引起肿瘤破裂，从而增加肿瘤腹腔种植风险，因此对于年龄、包块较大的患者，宜行开腹手术，术中避免囊肿破裂［5］。而对于是否行淋巴清扫术目前仍存在较大争议。

卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变晚期患者应行肿瘤细胞减灭术，对于Ⅱ～Ⅳ期患者，肿瘤细胞减灭术辅助化疗非常重要，手术联合化疗比单纯手术治疗能明显提高患者存活率。在化疗方案选择上，多数研究认为组织来源是重要影响因素，但由于患者较少，至今还没有形成共识的最佳化疗方案。研究显示，生殖细胞肿瘤常用的PEB（顺铂、依托泊苷、博莱霉素）方案并不是卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变治疗的最佳选择［5］，目前卵巢癌首选的化疗方案是铂类为基础的腹腔化疗联合紫杉醇静脉化疗［15］。但也有研究［16］认为术后辅助放化疗对延缓患者生存期意义并不大，且对有生育要求的患者来说，放疗会影响其生育能力。

影响卵巢成熟性畸胎瘤鳞癌变预后的主要因素有临床分期、病变范围、组织学类型、治疗方案及患者免疫能力等。研究［15］显示，手术分期和肿瘤细胞减灭术是影响预后的重要因素，也有学者［9］认为其包膜完整性的预后评估价值比分期更高，而患者年龄对预后并无较大影响［17］。有研究［14］报道，成熟性卵巢囊性畸胎瘤恶变Ⅰ期患者5 年生存率为95%，Ⅰ和Ⅱ期患者2 年生存率达100%，Ⅲ期为30%，Ⅳ期为0，早期与晚期患者的预后有明显差异。

综上所述，鉴于卵巢成熟性囊性畸胎瘤鳞癌变较少见，好发于绝经后女性，具有肿瘤体积较大、多项肿瘤标志物（尤其SCC）升高、影像学提示囊壁增厚及囊内实性成份明显强化等特征，临床上应提高警惕，早发现、早诊断、早治疗，提高患者生存率。