重大传染病防治的伦理反思

刘思佳

(澳门大学法学院，澳门 999078)

在新冠肺炎疫情这一特殊背景下，紧缺医疗资源的分配和患者的归类(triage)显得尤为重要。因为在通常实践中，医疗资源的供给有序是基于以下四点原则的：

“受益最大化”原则[1]。一般情况下，无论何种类型治疗，医生收治患者时都需要判断该治疗行为是否为患者受益最大化行为，抑或是无效治疗(futile treatment)。

“先来后到”原则(first come,first served principle)[2]。通常情况下，为了防止医院管理无序，治疗的优先权总是给予先到患者的。经验主义和习惯让医生相信：这是目前为止最为安全、最为稳妥，也是最为公平的患者分流方式[3]。

“公平性”原则(fairness principle)[4]。医生的天职是让患者获得无差别的、平等的、连续不间断的治疗，因此，任何一项中途切断治疗而将药物和设备服务于下一位患者的行为都是不被允许的，除非有充分证据证明该治疗对于该患者目前的病情已宣告无用；否则，下一位患者仍需要等待排序。

“透明和合理决策”原则(transparent and reasonable decision-making principle)[5]。这是医疗行为中的普适性原则，它要求医生清晰且合理地解释其医疗决策内容，并让患者及其家属理解整个决策过程。

尽管上述四点原则涉及相当多的法律和伦理难题，但是在过去，他们的存在一直系统地维持着西方医疗体系的正常运转，直到新冠大流行打破了这一局面，使得西方医疗系统不得不思考这样一个问题：如何避免无效治疗？如何在大流行期间高效利用稀缺资源而又能有效避免被患者起诉？因此，本文将着重探索无效治疗的概念以及为什么在医疗资源紧张下会出现这样的情况，同时将探讨紧缺医疗资源的配置问题和患者的分类，最终给出分类治疗建议以规避法律风险，提升治疗的效率。

1 关于稀缺医疗资源的分配思考

在新冠肺炎大流行期间，无效治疗的产生与稀缺医疗资源的分配不公密切相关。

虽然，人类依然未能战胜新冠病毒，但最大的教训莫过于：在下一波感染高峰到来前，医护人员通过快速制定出患者分类法，按实际情况施救从而有效避免大量患者因资源分配不公而死亡。虽然这种分类仍明显违反了部分国际性原则，比如被患者认为是基于年龄或性别的歧视[6-7]，抑或者基于身体状况和过往病史的主观判断；但是，我们清楚地知道：这一分类法制定的标准旨在利用有限资源最大限度地挽救更多的患者，而这也是世界卫生组织(WHO)所遵循的基本标准——“稀缺资源需要尽最大力量分配给已经正式获得救治的患者，而并非毫无目标地提供给所有患者(包括已在医院的轮候患者)，从而避免有限医疗资源的无效利用[8]。”

为了更加清晰地理解这一分类规则，我们需要知道以下两个核心要素：第一，稀缺资源必须尽快分配给急需患者[9]；第二，稀缺资源需要最优化利用，也就是说，有可能存在将正用于患者治疗中的资源转移到其他更有可能生还的患者身上的情形出现。

然而，这两点也需要分清主次，第一个要素高度依赖于第二个要素，因为有可能医生在初次分配时并未遵循最优化原则，导致最需要的患者并未获得最先救治。所以，第二种情况对于稀缺资源的分配极其重要。试想：紧急情况下如果不重新分配资源，导致本可以被高效利用的资源却在被无效利用的话，将会有更多人死亡。因此，年龄有时成为一个极具争议的因素，原因在于新冠肺炎大流行期间，部分特定人群例如儿童、免疫力强的青壮年等因为普遍身强体健且并发症少而比老年人更具有生存预期[10]。他们有可能需要得到优先治疗从而“盘活”有限资源，在治疗结束后才能迅速投入给下一位患者[11]。

从道德的角度看，这一分类标准在疫情防控期间尤其重要，因为稀缺卫生资源(呼吸机、药品、叶克膜、氧气瓶等)无法满足所有类型的患者，我们需要依据最优化分配原则实施救治方案[12]。然而，第二个要素在很多国家难以实施，甚至与部分国家的道德观念相冲突。有学者[13]认为，剥夺一位患者已经在使用中的资源而去换取另一位患者的存活是不道德的，因为生命等价；而且，上一位患者有可能因失去生命辅助设备而加速死亡。

从法律的角度看，医生将已经实施的治疗行为撤回，而重新把资源分配给另一位患者，其行为已经构成刑事法上的渎职，或者说是职责冲突行为。因为医生本应作为(提供治疗给患者)而不作为(撤回治疗可视为积极主动的不作为)，其渎职行为必然牵涉无辜轮候患者的利益，此时的不作为行为更具有法律上的非难性和可责性。但是，这种非难同样存在例外：如果治疗另一位患者的重要性具有压倒性优势，其利害关系明显要高于现在接受治疗患者时，此时资源分配方式就需要有倾斜度，例如，当医生可以很明确判断针对另一位患者的及时医治可以挽救其生命，而现在接受治疗的患者明显属于回天乏术、无用治疗时，我们不能苛责医生此时针对患者的抉择具有倾向性，因为挽救生命始终是第一要务。

因此，当面对新冠大流行，患者如潮水般涌入医院时，我们需要对稀缺医疗资源进行限制和再分配，以尽可能多的挽救患者；同时，为了防止情况恶化，我们还需要限制无效治疗的发生概率，至少将避免无效治疗作为一项重要的分类标准进行。接下来，我们需要更详细探讨什么是无效治疗，如何在新冠大流行的背景下定义无效治疗以及无效治疗给常规门诊和发热门诊会带来怎样的冲击，从而合理优化无效治疗。

2 无效治疗的概念

无效治疗(futile treatment)概念的形成和提出极其复杂，尽管各国学者都有不同解释，但至今没有一个明确的、统一的概念。它是世界卫生法中一个非常重要的议题，据推算：现今全球差不多30%的医疗行为属于无效治疗行为[14]。

现实中，我们不可能对无效治疗进行量化和统一，因为每一位患者的治疗都取决于各种因素包括个体情况、健康水平、医疗资源的可用度以及医患双方的期望等。所以，从通常意义上定义和评价治疗的无效性是比较困难的。美国医学会伦理与司法事务委员会甚至认为这一概念是“无法实现的”[15]。因为原则上，人们可以认为：无效治疗就是没有用的治疗。但普通人群很难将无效的本质揭示清楚，因为无效与无用在细微上还是存在差别，无效有时不能说没用，而只是效力不够或者代价过大[16]。

此外，无效治疗不仅仅局限于临床医学领域，还应考虑患者的参与度、医疗资源的储备率，甚至社会因素和家庭因素。而且对不同的案例，其无效性评价标准也不一样。在新冠肺炎疫情大流行期间，无效性不仅要考虑单个患者的情况，还必须考虑所有患者(在具有传染风险的社群空间)的整体健康状况。例如，有一种极端情况是：如果某一位患者需要耗费大量稀缺的医疗资源才能救活，而这又会影响到其他广大患者的切身利益时，那么我们不得不重新审视这一治疗的有效性和可行性。

有学者认为：无效治疗过于功利主义[17]，其将医疗行为的本质暴露于“结果”的土壤上而忽略了治疗过程，属于贬义词。这实际上是对功利主义的误解和扭曲。事实上，所有的患者归类法都只是预先进行的带有功利主义色彩的假设，当患者汹涌而至，我们不可能期待患者自觉排队划分属性并按照轻重缓急针对性接受治疗，而只能由医生根据提前的规划和结果预期进行临时分流，以防止医疗系统崩溃。这是从实用性而并非完全功利性的角度进行的权宜之计，也是资源合理配置的必然法则。

总体上来说，无效治疗的概念必须建立在四个基本点上：

第一，可预期的患者的利益。无论医学多么发达，医生总有碰见绝症的时候。此时，不管采用什么方法都无法使患者治愈，这种情形只能徒增患者的痛苦，或者说只是延缓死亡的时间，而且代价是患者必须忍受剧痛接受这种看不到未来的治疗，那么此时的治疗就属于无效治疗。

第二，治疗效率。这一点尤其与新冠肺炎疫情大流行期间的社会背景相关联，是影响治疗结果的关键变量。当患者涌向医院挤兑医疗资源时，医生需要保证稀缺资源用于有治愈希望的患者身上，而不是无效率地接收所有类型患者。这虽然会引发道德质疑，但是效率决定了这一接收方式是正确可行的，而且能够为下一批轮候患者节约出宝贵时间。

第三，医疗资源。如果在新冠肺炎疫情大流行期间为了挽救一个几乎没有治愈可能的患者需要使用极大量的社会资源，甚至调用紧急医疗装备，从而占用其他大量患者亦急需的设备和资源时，那么我们是不是可以质疑这种治疗的意义，因为这会使其他患者的治疗受到影响。

第四，医生或患者的意愿。即使医生认为疾病可以治愈，患者仍有可能拒绝治疗，那么此时的治疗行为可被视为特殊情形下的无效治疗；反之，医生认为疾病不可能治愈，但是患者强行要求医生提供治疗，否则医生面临起诉指控，此时医生无奈提供防御性治疗手段，那么这种治疗行为亦可以被认为是无效治疗。但是医患双方意愿这一要素一直存在争议，原因在于部分学者认为这是“不被期望的治疗”(unwanted treatment)或者“过度治疗”(over-treatment)[18]。

3 无效治疗：我们为何难以避免

无论我们如何定义无效治疗，在现实生活中，它都会给医生带来伦理困境。因为如果医生高估了患者的康复能力，只是为了治疗而治疗，那么反而会给患者带来无尽的痛苦。同时，这种医疗行为违反了善意原则(good in faith)和体恤原则，最终会给患者造成伤害。此外，在新冠肺炎疫情大流行期间，医生不考虑资源的稀缺性，一味地以传统“先来后到”的方式接收患者而不懂得患者分类，这同样会违反正义和公平原则。因为这不仅不能防止被治疗者的死亡，而且会导致不能及时利用资源的患者死亡。

无效治疗在医学界长期存在不是没有原因的。试想一下，如果医生当着一位患者家属的面宣布治疗无效，而立即将该资源用于另一位依据他个人经验判断更有希望存活下来的患者时，也许资源的转移的确会减少患者死亡率，但是该医生肯定违反了基本的善意原则，也构成了渎职，会面临第一位患者家属的刑事指控，因为医生主动剥夺患者赖以生存的医疗设备是不被允许的。

而且，有一些实际的因素对医生的影响会大很多，比如，过度治疗现象的存在，就是医生为了防止家属起诉而使用的防御性医疗行为，而且过度治疗作为无效治疗的一种，在日常医疗实践中很少受到惩罚，原因是医生仍然在提供医疗服务，从行为外观上并没有破坏患者享有的救治权利，患者家属也就无从找到理由控诉医生或者医院不作为。这与直接撤回患者的治疗设备具有很大的不同，虽然患者最终都会死亡。

此外，无效治疗的存在还有另外一个原因，那就是医疗习惯[19]。因为，在临床实践中，无效治疗非常常见。在许多重症监护案例中，无效治疗更多是常见规则而并非例外，例如：针对植物人的治疗。我们很难定义植物人是否属于将死之人，虽然其行为能力(吃饭、睡觉、说话等)已经完全丧失，但是他仍然具有康复可能，只是可能性微乎其微。也许治疗需要十年二十年，也许苏醒只在一瞬间，但是医生仍然需要依据主观判断提供维持其生存所需的治疗，那么此时，我们只能认为是医生依据习惯和经验法则所遵循的基本职业操守。

4 无效治疗的优化：分类治疗和集体协商决策

为了避免新冠肺炎疫情大流行期间无效治疗情形的出现，我们必须对过往门诊手段进行优化。一方面，医生需要依据传染病风险控制方案制定出科学和高效的患者分类法，对患者进行分类治疗，防止稀缺资源快速消耗殆尽；另一方面，针对极具争议的资源转移等情形，医院管理层需要拟定集体决策流程，以防止单个、孤立医生作出决定的情形出现。

4.1 分类治疗

作为无效治疗的优化，分类治疗解决了无效治疗中效率低下的问题，使得医生在医疗资源急剧萎缩或者患者急剧增加的情况下能够灵活、迅速、高效地分流患者，并针对性地给出治疗方案。同时，分类治疗也需要依据患者情势的快速变化做出相应变化，因为每一位患者当天的身体状况都是不同的，也许入院当天还是轻症患者，但是突然到了夜间会急转直下演变成重症甚至危重症，这就需要医生当机立断作出决策。

例如，在新冠肺炎流行初期，医院需要快速分辨新冠患者和普通患者，将新冠患者引导到专门的发热门诊以防止院内交叉感染出现；而如果在医院里新冠病毒已经开始蔓延，那么此时院内普通住院患者反而成为弱势群体，因为在院治疗的人群最容易受到传染。这时我们需要紧急开辟传染病区或者负压病房供新冠住院患者使用，以防止病毒侵袭其他患者，前期治疗功亏于篑。

而当新冠病毒暴发已经到了高峰期，有限病床无法容纳更多患者时，此时分类治疗首先要考虑从空间上进行进一步分流，通过设立临时过渡医院以“空间”换取“治疗时间”。如用“方舱医院”来分流轻症、普通和重症患者[20]。“方舱医院”的几大突出优势在于：建设快、流动性强、容量大、效率高。一般“方舱医院”可以在很短时间内搭建(如火神山医院)或者改建(如洪山体育馆改建的武昌方舱医院)成病区病房，而且能迅速转移患者，收治量大，从而更有效地阻断院内交叉感染，提升救治效率。如武昌方舱医院主要收治轻症或者无症状患者，通过控制传染源、集中隔离、早期精准治疗等避免了该类患者对其他定点医院的资源挤兑，为重症患者的资源分配提供了充足保障。

在治疗对象方面，医生同样需要仔细甄别来院患者的病情进行分类治疗。对于轻症患者，医生可以采取“早发现、早阻断、早治疗”的方针，优先快速治疗，尽可能将病情控制下来，提高生存概率，节约出更多病床以容纳其他患者；而对于重症患者，情况就相对比较复杂，主治医生需要综合考虑这几个因素：存活率、紧急程度、资源的可利用度以及患者意愿。同时，主治医生需要尽可能地尊重患者意愿进行救治，将实情告诉患者，做到知情同意；要尽可能将资源用到急症、凶险症状患者上以提升存活率；对于生存希望较大的患者如儿童群体，要着重、充分利用现有资源进行抢救；在救治完全陷于无效(如脑死亡等)时，经医生多方讨论和集体研究决定，可以将紧缺医疗资源快速用于下一位危重患者，并详细录入病历簿，以提升大流行期间医疗救治效率。

4.2 集体协商决策

新冠肺炎疫情流行期间每一项重大决策都是不容易的，比如：紧急医疗资源的调用、死亡研判等都不能由单个医生自行决定，因为无效治疗的认定是一个复杂的过程，涉及多项伦理学议题，孤立的、单一的医师意见过于“势单力薄”，而且患者家属很难被说服，容易引发医疗纠纷；相反，我们需要让更多了解治疗过程的人参与进来，组成一个多学科、多层次的决策架构，以集体协商决策(collective decision-making)代替个人意见，则更具有说服力和科学性。例如，医院内部成员可以组成研判委员会，专门发布新冠肺炎流行期间与患者救治和宣告死亡有关的决定，这样不仅可以减少医生的心理压力，而且可以有效避免无效治疗情形的出现。同时，医院还应特别注意病历、抢救记录、死亡记录等关键医疗信息的填写、封存和保管。

5 结论

一场突如其来的新冠疫情暴露出了全球卫生系统中稀缺资源分配的困境以及由无效治疗所引发的伦理思考。在新的挑战面前，在紧缺的医疗资源背景下，全球的医护人员们需要痛定思痛、吸取教训，防止无效治疗所引发的伦理和道德危机，更需要提前制定好患者分类计划，精准施策，尽力将医疗资源有效分配到每位所需的患者身上。此外，对于重大医疗决策，医疗机构有必要制定指导方针，通过集体决策机构作出决定以避免孤立意见难以服众的现象出现，提升治疗效率。